超聲輔助對(duì)股靜脈置管CRRT 質(zhì)量的影響

葉華光

廈門市第三醫(yī)院ICU，福建廈門 361100

相比于傳統(tǒng)的解剖學(xué)定位，超聲引導(dǎo)/輔助能增加深靜脈置管成功率和安全性[1-4]。 基于這些證據(jù)，2012 年的KDIGO 及之后的指南均推薦超聲在深靜脈置管的應(yīng)用[5-6]。超聲引導(dǎo)已經(jīng)成為頸內(nèi)靜脈置管的常規(guī)，然而，由于股靜脈置管相對(duì)較低的風(fēng)險(xiǎn)性， 超聲引導(dǎo)所帶來的獲益并沒有超出它所造成的負(fù)擔(dān)[4,7]。很多醫(yī)生仍然喜歡采用體表定位進(jìn)行股靜脈穿刺置管。腎臟替代治療（RRT）是中心靜脈置管的一項(xiàng)重要指征。

廈門市第三醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部應(yīng)用CRRT 技術(shù)已近10 年。多采用體表定位的股靜置管進(jìn)行CRRT。在工作中發(fā)現(xiàn)部分患者CRRT 頻繁出現(xiàn)動(dòng)脈端壓力 （PA）報(bào)警，管路的壽命明顯縮短，考慮這部分患者CRRT 管路壽命縮短可能與置管的質(zhì)量有關(guān)。 自2018 年3 月起，該科所有的股靜脈血透管均采用超聲輔助。 現(xiàn)今，改變置管技術(shù)已近1 年，回顧性比較2017 年1 月—2018 年2 月37 例患者80 套CRRT 管路和2018 年3—12 月32 例患者82 套CRRT 管路運(yùn)行情況。比較超聲引導(dǎo)對(duì)CRRT 的管路壽命及相關(guān)指標(biāo)、 治療過程中PA 報(bào)警次數(shù)及液體實(shí)際清除情況是否存在影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將37 例超聲介導(dǎo)的經(jīng)股靜脈行CRRT 的患者納入研究組，其中有2 例因24 h 內(nèi)死亡，2 例因24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)院而中斷RT，1 例并嚴(yán)重出血傾向未使用抗凝因而剔除，實(shí)際納入32 例；為減少如封管液、護(hù)理等混雜影響因素，只有置管后72 h 內(nèi)的CRRT 循環(huán)納入比較，可參與比較的CVVH 循環(huán)88 套，其中6 套CVVH 循環(huán)與血液灌流串聯(lián)被剔除， 實(shí)際參與比較的CVVH 循環(huán)82套。 另外回顧性收集2017 年1 月—2018 年2 月共45例于該科經(jīng)股靜脈置管行CRRT 的患者資料納入對(duì)照組， 其中有3 例 于CVVH 進(jìn) 行24 h 內(nèi)死 亡，2 例 于CVVH 進(jìn)行24 h 內(nèi)自動(dòng)出院，3 例未使用抗凝，因而剔除，實(shí)際納入37 例；可納入比較的CVVH 循環(huán)84 套，其中4 套CVVH 循環(huán)因與血液灌流串聯(lián)被剔除， 參與比較的CVVH 循環(huán)80 套。 比較的指標(biāo)包括：每一套CVVH 循環(huán)管路的運(yùn)行壽命， 運(yùn)行期間動(dòng)脈端壓力（PA）報(bào)警的次數(shù)，每套管路液體清除目標(biāo)與實(shí)際液體清除的差距。 因?yàn)镃RRT 濾器的效能在持續(xù)進(jìn)行24 h后明顯下降， 該科室習(xí)慣于將外出影像學(xué)檢查等需要中斷CRRT 的干預(yù)放在CRRT 進(jìn)行24 h 及之后進(jìn)行。由于該研究為回顧性分析， 不能完全確定哪些CRRT循環(huán)是因?yàn)槔秊楦深A(yù)而停止的，為避免偏移，對(duì)于兩組資料中血濾管路壽命＞24 h 的，均按24 h 計(jì)以納入比較。

1.1.1 靜態(tài)超聲引導(dǎo)的股靜脈置管 該科使用床旁彩超機(jī)及棉簽、 記號(hào)筆對(duì)需要置管的患者采用靜態(tài)超聲引導(dǎo)下深靜脈置管，遵循以下操作流程：

①患者取平臥位，充分外展、外旋穿刺肢體。 適度約束制動(dòng)，防止因患者活動(dòng)肢體而造成定位錯(cuò)誤。

②床旁彩超檢查穿刺部位是否存在深靜脈血栓。

③彩超檢查常規(guī)穿刺位置股動(dòng)靜脈是否重疊、交叉，并嘗試進(jìn)一步調(diào)整肢體位置。 短軸截面上確認(rèn)股靜脈中軸與動(dòng)脈中軸的距離，股靜脈中軸與皮膚的距離。

④在短軸截面上使用棉簽探壓以判斷股靜脈中軸在體表的投影，并予記號(hào)筆標(biāo)記。 延股靜脈長(zhǎng)軸間隔約1 cm 做一體表標(biāo)志點(diǎn)。 至少做4 個(gè)標(biāo)志點(diǎn)以描繪股靜脈中軸的體表投影。

⑤予復(fù)方氯已定消毒、最大化無菌屏障、局麻。 穿刺針延標(biāo)記線進(jìn)針，進(jìn)針與皮膚呈30～45°，根據(jù)股靜脈深度適當(dāng)調(diào)節(jié)進(jìn)針角度。

⑥操作完成后物品歸位，患者恢復(fù)原本體位、解除約束。

1.1.2 材料及設(shè)備 超聲設(shè)備采用GE Vivid q 床旁彩超診斷儀； 床旁持續(xù)腎臟替代治療使用費(fèi)森尤斯MultiFiltrate 急性透析和體外血液治療儀； 深靜脈透析管均采用：ARROW CU-22122-F 雙腔血液透析用中心靜脈導(dǎo)管套件；濾器均采用費(fèi)森尤斯Ultraflux AV600S空心纖維血液透析濾過器； 血液凈化管路均采用費(fèi)森尤斯MultiFiltrate Cassette 連續(xù)性血液凈化管路。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；呈非對(duì)稱分布的資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組 （超聲引導(dǎo)置管組） 的患者男性比例為78.12%，平均年齡(55.22±3.31)歲，就診時(shí)平均Apache-2評(píng)分為(23.47±1.07)分，形成符合比較條件的CRRT 管路共82 套， 其中77 套管路采用局部枸櫞酸抗凝，5 套采用肝素抗凝。 2017 年1 月—2018 年2 月該科室符合條件納入比較的對(duì)照組男性比例67.57%， 平均年齡(54.89±2.68)歲，就診時(shí)平均Apache-2 評(píng)分為(21.81±0.78)分，形成符合比較條件的CRRT 管路共80 套，其中73 套循環(huán)采用局部枸櫞酸抗凝，7 套采用肝素抗凝。兩組間的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況及結(jié)果

研究組每套CRRT 管路運(yùn)行期間PA 報(bào)警次數(shù)的中位數(shù)是4 次，四分位數(shù)間距是3 次；對(duì)照組每次CRRT 運(yùn)行期間PA 報(bào)警次數(shù)的中位數(shù)是9 次， 四分位數(shù)間距是8 次，采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

研究組每次CRRT 運(yùn)行壽命的中位數(shù)為：22.5 h，四分位數(shù)間距是6 h；對(duì)照組每套CRRT 管路運(yùn)行壽命的中位數(shù)為：16 h，四分位數(shù)間距是10.63 h，采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

研究組每套CRRT 管路實(shí)際清除液體量與目標(biāo)清除液體量之間的差異的中位數(shù)為50 mL，四分位數(shù)間距為150 mL； 對(duì)照組每套CRRT 管路實(shí)際清除液體量與目標(biāo)清除液體量之間的差異的中位數(shù)為225 mL， 四分位數(shù)間距為400 mL。采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

研究組相比較于對(duì)照組， 每套CRRT 管路運(yùn)行期間的PA 報(bào)警次數(shù)更少，運(yùn)行壽命更長(zhǎng)，實(shí)際清除液體量與目標(biāo)清除液體量之間的差異更小。 這不僅僅是平均水平上的差異， 超聲輔助置管組3 項(xiàng)比較指標(biāo)的離均程度也更小。

3 討論

CRRT 應(yīng)用于重癥領(lǐng)域已有40 多年歷史， 占危重患者初始腎臟替代治療措施的75%以上[8]。 然而，CRRT 的整體質(zhì)量卻不甚理想[9]。CRRT 的治療目標(biāo)與實(shí)際達(dá)成的治療劑量間總存在著較大差距[10]。管路提前出現(xiàn)血塊堵塞是造成治療目標(biāo)難以達(dá)成的主要原因之一[11]。因血濾管路狀態(tài)不良造成RT 循環(huán)中斷及管腔內(nèi)湍流是造成管路內(nèi)血塊提前形成的主要原因之一[12]。雖然股靜脈相對(duì)于頸內(nèi)靜脈的解剖變異較小， 有較高的體表定位穿刺成功率和較高的安全性， 但個(gè)體間仍然存在變異、體位、容量狀態(tài)等因素影響著穿刺血管的位置和管徑[13]。超聲通過二維圖像能為穿刺操作者提供目標(biāo)血管切實(shí)的三維位置信息， 理論上可最小化置入管路與目標(biāo)血管的夾角，避免了負(fù)壓抽吸時(shí)管路進(jìn)一步彎曲、扭結(jié)。

許多研究均證實(shí)， 實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)或超聲輔助的中心靜脈置管比體表定位的深靜脈置管在成功率上有優(yōu)勢(shì)。 有研究進(jìn)一步比較了超聲輔助與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)之間的優(yōu)劣時(shí)卻得出矛盾的結(jié)果[6,14]。 然而，相對(duì)于超聲輔助置管， 實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)需要為實(shí)現(xiàn)無菌條件而增加的設(shè)備及院感管控要求； 超聲顯示器必須放置在穿刺者的正前方， 確保穿刺者能同時(shí)觀察到顯示屏與穿刺部位， 實(shí)際工作中危重患者周圍的空間常被多種搶救設(shè)備所占據(jù)。 實(shí)時(shí)超聲定位存在著較多時(shí)間和人力上的屏障，限制了其臨床上的應(yīng)用。 由于更便于實(shí)施，該科選用靜態(tài)超聲輔助的技術(shù)來嘗試改進(jìn)CRRT 的質(zhì)量。

目前關(guān)于超聲引導(dǎo)/輔助對(duì)深靜脈置管優(yōu)勢(shì)的證據(jù)多是來源于頸內(nèi)靜脈置管和鎖骨下靜脈置管， 而超聲引導(dǎo)或超聲輔助的股靜脈置管與體表定位之間的比較則十分有限[4,6]。雖然股靜脈不是血液透析管路推薦的首選位置，但危重患者搶救中，上腔靜脈附屬的中心靜脈常留作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)， 股靜脈仍是血液透析置管的重要位置。 該研究ICU 的回顧性數(shù)據(jù)的對(duì)比顯示：超聲輔助組不僅更少出現(xiàn)PA 報(bào)警， 管路的運(yùn)行壽命更長(zhǎng)，液體實(shí)際清除與目標(biāo)間的差距更小，而且其離散程度也小于對(duì)照組。這提示超聲輔助除了能改善股靜脈置管后的CRRT 質(zhì)量，同時(shí)也可能是重要的質(zhì)量控制手段。