快速康復(fù)外科在膀胱全切腸代膀胱術(shù)的運(yùn)用

吳淑齡，盧家香，黃少青，王舒歡

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，海南海口 570000

快速康復(fù)外科理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet 提出，是指在患者圍手術(shù)期采用各種積極措施減少其應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的康復(fù)水平[1]。 目前該理念已被用于各種外科手術(shù)治療中，且取得了明確效果。 膀胱癌是臨床常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，具有極高的致死率，威脅患者的生命健康。 膀胱全切腸代膀胱術(shù)是治療膀胱癌的首選方式之一，但是常規(guī)手術(shù)中術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長、手術(shù)過程繁瑣、術(shù)中對(duì)其他器官傷害性大、術(shù)后護(hù)理措施不足等問題均對(duì)最終治療效果造成了干擾，影響患者預(yù)后[2]。 有研究表明[3]，常規(guī)膀胱全切腸代膀胱術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)30%， 病死率達(dá)到3%。 為此，該文方便選取該院2017 年9—11 月收治的48 例膀胱癌患者進(jìn)行對(duì)比分析，探究快速康復(fù)外科在膀胱全切腸代膀胱術(shù)中的運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究方便選取該院收治的48 例行膀胱全切腸代膀胱術(shù)患者， 將其隨機(jī)均分為兩組。 觀察組男女比例18∶6；年齡42～71 歲，平均（55.78±3.65）歲。 對(duì)照組男女比例20∶4；年齡43～72 歲，平均（56.12±3.77）歲。 兩組患者均經(jīng)臨床確診為膀胱癌， 需行膀胱全切腸代膀胱術(shù)治療， 且兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得其批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者及家屬對(duì)研究知情且簽署同意書。 ②患者癌癥分期≤Ⅱ級(jí)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 ③患者BMI 19～25 kg/m2，營養(yǎng)狀態(tài)良好。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者精神異常無法配合治療。②存在手術(shù)禁忌證。③合并其他重要器官嚴(yán)重功能障礙。

1.3 方法

對(duì)照組常規(guī)護(hù)理方案： 包括術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛、圍手術(shù)期大量補(bǔ)液、術(shù)后不干涉患者活動(dòng)時(shí)間、待患者排氣后予其進(jìn)食等。 觀察組給予快速康復(fù)護(hù)理，具體措施包括：①術(shù)前宣教：手術(shù)治療本身就是應(yīng)激源的一種，因此術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、 手術(shù)基本內(nèi)容、術(shù)后注意事項(xiàng)的健康宣教，并向患者講解快速康復(fù)方案的優(yōu)點(diǎn)，緩解其心理壓力，增加患者配合度。 ②鎮(zhèn)痛護(hù)理：減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，采用轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕患者疼痛，患者疼痛耐受低則給予其肌內(nèi)注射酮咯酸或鎮(zhèn)痛泵止痛。 ③進(jìn)食護(hù)理：鼓勵(lì)患者盡早恢復(fù)飲食， 術(shù)后當(dāng)天要求患者嚼口香糖促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，術(shù)后第2～4 天給予患者無渣流質(zhì)飲食-流質(zhì)飲食-固體飲食，直至過渡到正常飲食。④預(yù)防血栓：給予患者低分子肝素抑制血栓形成，術(shù)后為患者進(jìn)行肢體氣壓護(hù)理或使用彈力襪預(yù)防血栓栓塞。 ⑤補(bǔ)液護(hù)理：減少液體入量，術(shù)后以1 500 mL/d 為宜，補(bǔ)液種類以糖鹽水為主。⑥活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，如起坐、屈膝；術(shù)后2～4 d 指導(dǎo)患者以繞床運(yùn)動(dòng)-走廊散步-下樓活動(dòng)的方式循序運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者臨床護(hù)理指標(biāo) （包括首次排氣、排便、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用），患者滿意度。 患者滿意度采用自制量表調(diào)查評(píng)估，將護(hù)理耐心度、護(hù)理指導(dǎo)作為指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。 包括滿意、比較滿意、不滿意3個(gè)方面， 滿意度=（滿意+比較滿意） 例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

經(jīng)SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)、住院費(fèi)用

觀察組臨床護(hù)理指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組， 住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)、住院費(fèi)用比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)、住院費(fèi)用比較（）

項(xiàng)目觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t 值 P 值首次排氣時(shí)間（d）首次排便時(shí)間（d）進(jìn)食時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）2.97±0.52 3.16±0.71 51.37±3.42 9.87±1.23 4.20±0.32 3.68±0.75 4.02±0.84 68.79±4.15 12.29±1.65 4.71±0.45 3.811 3.831 15.869 5.761 4.525＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 整體滿意度

觀察組滿意15 例，比較滿意8 例，不滿意1 例，總滿意度95.83%，明顯高于對(duì)照組66.67%（16/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.923，P＜0.05）。

3 討論

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居我國泌尿系腫瘤首位， 嚴(yán)重威脅患者的生命健康。 膀胱全切腸代膀胱術(shù)是治療膀胱癌的首選方案，但是手術(shù)具有范圍廣、涉及器官多、操作復(fù)雜、術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣的特點(diǎn)，均易影響最終治療效果[4]。 另外，膀胱全切腸代膀胱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多， 導(dǎo)致患者病死率及再入院率增加，不利于其預(yù)后。 快速康復(fù)護(hù)理是一種新型護(hù)理理念， 其主要目的是通過各種方式減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生來實(shí)現(xiàn)其康復(fù)水平的提高[5]。 自從該理念提出以來，已在眾多外科手術(shù)中得到了應(yīng)用及驗(yàn)證，如肝膽、心胸外科及直結(jié)腸手術(shù)等，患者的康復(fù)水平均明顯提高。

快速康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的改善作用[6-7]。 在膀胱全切腸代膀胱術(shù)中，常規(guī)腸道準(zhǔn)備操作繁瑣、時(shí)間過長，不但無法有效改善術(shù)后腸瘺及感染的發(fā)生，還會(huì)延緩腸道功能的恢復(fù)，同時(shí)長期禁食、機(jī)械灌腸會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，破壞其腸道正常菌群，且機(jī)械灌腸本身就是一項(xiàng)應(yīng)激源， 易造成患者治療依從性下降[8]。 在腸內(nèi)營養(yǎng)方面，快速康復(fù)護(hù)理采用胃造瘺術(shù)代替經(jīng)鼻留置胃管， 可改善長期留置胃管造成的胃腸道功能障礙、感染等并發(fā)癥[9]。 另外，手術(shù)方案的優(yōu)化可保護(hù)患者血管及神經(jīng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；抗反流雙J管的放置可抑制術(shù)后尿路反流的發(fā)生， 防止患者尿路感染并保護(hù)其腎功能。 術(shù)后護(hù)理方面，控制補(bǔ)液量可緩解腸黏膜水腫，促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，降低對(duì)患者靜脈的刺激，還能夠減少治療費(fèi)用。 早期進(jìn)食可以對(duì)腸道進(jìn)行刺激，提高其蠕動(dòng)能力，緩解術(shù)后腹脹，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)， 促進(jìn)其機(jī)體免疫力及預(yù)后水平的提高[10]。 阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用可抑制患者腸道運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其腸道麻痹性梗阻的發(fā)生， 快速康復(fù)外科使用酮咯酸代替鎮(zhèn)痛， 在促進(jìn)腸道平滑肌活動(dòng)能力的同時(shí)還具有消炎的作用，可抑制患者炎癥反應(yīng)的發(fā)生。 術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)可提高患者的肌肉能力，促進(jìn)血液循環(huán)，改善患者心肺功能，減少其墜積性肺炎、靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

該次研究中， 觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間為（2.97±0.52）d、排便時(shí)間為（3.16±0.71）d、進(jìn)食時(shí)間為（51.37±3.42）h，對(duì)照組則分別為（3.68±0.75）d、（4.02±0.84）d、（68.79±4.15）h，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 萬衛(wèi)紅等[11]選取60 例腹腔鏡膀胱全切術(shù)患者進(jìn)行不同方式的圍手術(shù)期護(hù)理， 結(jié)果顯示快速康復(fù)外科組首次排氣時(shí)間（45.43±14.30）h、排便時(shí)間（75.21±4.22）h、進(jìn)食時(shí)間（6.33±2.60）h 均明顯短于對(duì)照組，其結(jié)果與該次研究相似，提示快速康復(fù)外科能夠提高手術(shù)安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)。 患者整體滿意度（95.83%）明顯高于對(duì)照組（66.67%）（P＜0.05）。錢萍等[12]對(duì)60 例行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)， 基于快速外科康復(fù)理念護(hù)理的患者其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為（36.67%）、患者滿意度為（95.50%），均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理患者，其結(jié)果與該次研究相似，提示快速康復(fù)外科可以提高患者預(yù)后水平及生活質(zhì)量， 同時(shí)促進(jìn)醫(yī)護(hù)患關(guān)系和諧。

綜上所述， 快速康復(fù)外科能夠明顯提升膀胱全切腸代膀胱術(shù)患者的臨床治療效果，縮短患者住院時(shí)間，減輕患者生理、心理負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)壓力，有利于提高患者術(shù)后應(yīng)激創(chuàng)傷的恢復(fù)能力。