右美托咪定+氯胺酮對(duì)冠心病非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌的保護(hù)效果觀察

張一杰

鄭州市第七人民醫(yī)院，鄭州 450000

有研究表明，冠心病患者接受非心臟手術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)心血管不良事件的發(fā)生率為25%，心肌損傷或者心肌缺血的發(fā)生率為40%。因此，在圍手術(shù)期必須對(duì)此類患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，防止患者心肌受損而影響患者預(yù)后或者威脅其生命安全［1］。作為麻醉科常用血管活性藥物，右美托咪定可與α2腎上腺素能受體選擇性結(jié)合并發(fā)揮生理學(xué)效應(yīng)，有助于控制阿片類麻醉藥物的應(yīng)用劑量，還可于圍手術(shù)期有效保護(hù)患者心、腎、腦等重要臟器［2］。氯胺酮具有麻醉、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜功效，具有給藥途徑多、用藥方便、安全可靠等特點(diǎn)，能夠有效對(duì)抗機(jī)體缺氧損傷［3］。本研究以不同的麻醉方式，觀察右美托咪定聯(lián)合氯胺酮對(duì)圍手術(shù)期的心肌保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究以2018年5月—2020年4月在我院進(jìn)行非心臟手術(shù)的66例冠心病患者為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各33例。對(duì)照組：男18例，女15例；年齡31～77歲，平均（56.72±5.34）歲；手術(shù)類型：婦科手術(shù)5例、骨科手術(shù)10例、胸腹部手術(shù)13例、其他5例。觀察組：男19例，女14例；年齡27～77歲，平均（56.72±5.34）歲；手術(shù)類型：婦科手術(shù)6例、骨科手術(shù)8例、胸腹部手術(shù)12例、其他7例。以手術(shù)類型等基本臨床資料作為對(duì)照，兩組差異性不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診冠心?。唬?）患者入組前3個(gè)月均未有心絞痛發(fā)作事件；（3）術(shù)前1周即停用氯吡格雷或阿司匹林等抗血小板藥物；（4）了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及本研究目的并自愿簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重腦、腎、肝、肺等重要臟器功能不全者；（2）并發(fā)嚴(yán)重感染性疾病或者免疫缺陷性疾病者；（3）患有血液系統(tǒng)疾病或者凝血功能障礙者；（4）有智力障礙或者精神異常者。

1.4 治療方法術(shù)前8 h禁水、禁食?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)其心電圖、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓，建立動(dòng)脈通路。麻醉誘導(dǎo)方式：靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20113509，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）5 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn) 文 號(hào)：H32022379，規(guī) 格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10980025，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg、維庫(kù)溴銨注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H200066941，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后，實(shí)施氣管內(nèi)插管并為患者實(shí)施機(jī)械通氣。設(shè)置呼吸及參數(shù)如下：潮氣量：8～10 mL/kg，通氣頻率：8～12次/min，呼吸比：1∶2。術(shù)中吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20070172）、泵入枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）1 μg/（kg·h）維持麻醉。對(duì)照組：患者于麻醉誘導(dǎo)前注射鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)公分有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），注射劑量為5 μg/kg，隨后調(diào)整為靜脈泵入方式直至手術(shù)結(jié)束，泵入劑量為5 μg/（kg·h）。觀察組：患者于麻醉誘導(dǎo)前注射右美托咪定聯(lián)合鹽酸氯胺酮注射液（廣東邦民制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H44021725，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）。右美托咪定應(yīng)用劑量及方式同對(duì)照組。鹽酸氯胺酮注射液于麻醉誘導(dǎo)插管后5 min靜脈注射，劑量為0.5 mg/kg。

1.5 觀察指標(biāo)（1）記錄并對(duì)比兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）及術(shù)后48 h（T4）的氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP）、血漿肌鈣蛋白（cTnⅠ）以及心電圖ST段壓低幅度；（2）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組術(shù)中以及術(shù)后心血管事件發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。例（%）表示計(jì)數(shù)資料，通過(guò)χ2檢驗(yàn)；（）表示計(jì)量資料，通過(guò)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間心肌損傷相關(guān)指標(biāo)比較T0時(shí)，兩組心肌損傷指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組NT-proBNP、ST段壓低幅度均在T1時(shí)明顯升高、T3時(shí)達(dá)到峰值，T4時(shí)兩組心肌損傷指標(biāo)均降低。兩組cTnⅠ在T1時(shí)達(dá)到峰值，T2-T4時(shí)水平逐漸降低。觀察組NT-proBNP、cTnⅠ及ST段壓低幅度在T1-T4時(shí)均低于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1-3。

表1 兩組不同時(shí)間NT-proBNP比較（±s，n=33） ng/mL

表1 兩組不同時(shí)間NT-proBNP比較（±s，n=33） ng/mL

表2 兩組不同時(shí)間cTnⅠ比較（±s，n=33） μg/L

表2 兩組不同時(shí)間cTnⅠ比較（±s，n=33） μg/L

表3 兩組不同時(shí)間ST段壓低幅度比較（±s，n=33） mm

表3 兩組不同時(shí)間ST段壓低幅度比較（±s，n=33） mm

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后心血管事件發(fā)生情況比較觀察組心力衰竭、心律失常等心血管事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，老年人口占比逐漸增大，此外由于人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等不斷改變，冠心病發(fā)病率逐年升高。受病情影響，冠心病患者心臟代償功能及心臟儲(chǔ)備能力明顯下降，受麻醉以及手術(shù)侵入性等因素影響，容易出現(xiàn)心肌缺血或者損傷等現(xiàn)象，導(dǎo)致各種心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［4］。

冠心病患者心臟結(jié)構(gòu)以及功能均存在一定程度的異常改變，心臟耐受力較差，為患者實(shí)施非心臟手術(shù)時(shí)容易因?yàn)樾呐K發(fā)生病理變化而引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂等相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)難度系數(shù)顯著增加，甚至危及患者生命安全。麻醉為手術(shù)必要環(huán)節(jié)，選擇合適的麻醉藥物有助于推動(dòng)非心臟手術(shù)順利進(jìn)行，還有助于顯著減少相關(guān)并發(fā)癥［5］。

右美托咪定可通過(guò)降低中樞藍(lán)斑核去甲腎上腺素能神經(jīng)元活性的方式抑制交感中樞活動(dòng)。此外，右美托咪定還具有降心率效果，使冠狀動(dòng)脈在心臟舒張壓灌注時(shí)間獲得延長(zhǎng)，減少心肌耗氧量，使心肌氧供需失衡得到改善。于缺血再灌注損傷前應(yīng)用右美托咪定，可通過(guò)缺血預(yù)處理機(jī)制使相關(guān)促存活信號(hào)通路得到激活并引發(fā)下游反應(yīng)，可增加表皮生長(zhǎng)因子反式激活，進(jìn)而取得理想的心臟保護(hù)效果［6］。氯胺酮可對(duì)心肌細(xì)胞膜電壓門控Ca2+通道產(chǎn)生抑制作用，還能夠抑制磷酸二酯酶活性，提升環(huán)磷酸腺苷活性，具有理想的抑制炎性細(xì)胞活化的功效［7］。

cTnⅠ為臨床評(píng)價(jià)心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，NT-proBNP在評(píng)價(jià)微小心肌損傷方面的特異度及敏感度較高。穩(wěn)定性冠心病患者或者合并心血管高危因素患者，術(shù)后48 h內(nèi)心肌cTnⅠ升高者為30%～50%，超過(guò)50%的患者可出現(xiàn)無(wú)癥狀性心電圖ST段壓低［8］。本研究中，觀察組NT-proBNP、cTnⅠ及ST段壓低幅度等各項(xiàng)心肌損傷指標(biāo)水平在T1-T4時(shí)均低于對(duì)照組，且術(shù)中及術(shù)后各類心血管事件發(fā)生率均低于對(duì)照組。

綜上所述，為采用非心臟手術(shù)治療的冠心病患者提供右美托咪定聯(lián)合氯胺酮麻醉，能夠使心肌保護(hù)效應(yīng)獲得增強(qiáng)，并能夠有效降低圍手術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率。