山西省健康扶貧的治理困境及優(yōu)化路徑

原潔

【摘? 要】通過研究山西省健康扶貧的治理措施，搜集健康扶貧治理運(yùn)行情況，提出目前的治理困境有哪些，針對困境，提出解決的優(yōu)化路徑，主要目的是進(jìn)一步優(yōu)化健康扶貧治理主體體系，建構(gòu)政府“簡政放權(quán)”，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司市場運(yùn)作優(yōu)勢、建立互通互聯(lián)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和促進(jìn)公民積極參與的多方協(xié)同聯(lián)動(dòng)的“健康扶貧”治理主體體系。

【關(guān)鍵詞】健康扶貧;治理困境;優(yōu)化路徑

1.山西省健康扶貧主要治理措施

山西省在領(lǐng)導(dǎo)和督導(dǎo)體制方面，實(shí)施“雙組長”領(lǐng)導(dǎo)和“雙督導(dǎo)”推進(jìn)，雙組長由省級(jí)分管脫貧攻堅(jiān)的副省長和分管衛(wèi)生的副省長共同擔(dān)任，按照“督導(dǎo)—反饋—整改—通報(bào)—再督導(dǎo)—再反饋—再整改—再通報(bào)”的體系進(jìn)行督導(dǎo)管理，落實(shí)健康扶貧各項(xiàng)政策的實(shí)施;在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系方面，開展“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+補(bǔ)充保險(xiǎn)”三合一模式，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立上下聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的對口幫扶體系，按照病種實(shí)施“三個(gè)一批”，分類實(shí)施靶向治療方案進(jìn)行集中救治;在精準(zhǔn)推進(jìn)動(dòng)態(tài)管理體制方面，開展“雙簽約”服務(wù)，建立山西省健康扶貧網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，設(shè)立健康扶貧信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)行三級(jí)醫(yī)療互聯(lián)體建設(shè);在醫(yī)療費(fèi)用體制改革方面，采用多種方式相結(jié)合，以按病種付費(fèi)為主，結(jié)合按人頭、床日付費(fèi)等方式，為建檔立卡貧困人口建立綠色通道，設(shè)置“一站式”結(jié)算窗口，允許“先診療后付費(fèi)”，實(shí)施“三保險(xiǎn)、三救助”極大地釋放了貧困患者的墊資壓力，簡化就醫(yī)程序報(bào)銷的復(fù)雜性;在持續(xù)推進(jìn)健康扶貧公益性活動(dòng)方面，不定期開展鄉(xiāng)下免費(fèi)義診活動(dòng)，普及健康扶貧政策宣傳等。

2.山西省健康扶貧現(xiàn)行運(yùn)行情況

我國共有 14 個(gè)集中連片特困地區(qū)，山西省有呂梁山、燕山—太行山兩個(gè)。山西省共有 119 個(gè)縣（市、區(qū)），其中貧困縣的個(gè)數(shù)占到全省縣級(jí)總數(shù)的 48.7%，共有 58 個(gè)，接近一半的縣屬于貧困縣。貧困人口基數(shù)大，脫貧攻堅(jiān)任務(wù)艱巨。按照貧困程度，將貧困類型分為兩類，國家級(jí)扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣 36 個(gè)，省定扶開發(fā)重點(diǎn)縣22 個(gè)。根據(jù)相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，截止到 2018 年 2 月，全國因病致貧因病返貧戶數(shù)達(dá)到411 萬戶，人數(shù)數(shù)量達(dá)到 1076 萬人，因病致貧率 42.6%。具體到山西，2016 年底，232 萬貧困人口中因病致貧因病返貧 55.19 萬人，因病致貧率 23.8%，2017 年底，共有貧困人口 90 萬，其中因病致貧因病返貧人口 31.66 萬，因病致貧返貧率 35.18%。2016 年底，全省共有 7993 個(gè)貧困村，占行政村總數(shù)的 28.3%?？傮w來看，因病致貧因病返貧任務(wù)艱巨，但從整體上看，取得的效果還是很顯著的。

3.山西省健康扶貧多元治理困境

3.1政府主體責(zé)任模糊，政策宣傳不到位

政府內(nèi)部權(quán)責(zé)交叉，缺乏統(tǒng)一的監(jiān)督和考核體制，涉及主體多，內(nèi)容復(fù)雜，各部門在具體的細(xì)節(jié)上制定出不同的獎(jiǎng)懲措施，往往存在權(quán)責(zé)交叉，標(biāo)準(zhǔn)不一，極大地影響簽訂協(xié)議的效率和質(zhì)量保障，這極大的降低健康扶貧的運(yùn)行效率。各級(jí)政府對政策掌握程度不高，宣傳效果欠佳，各級(jí)政府的領(lǐng)導(dǎo)普遍存在對健康扶貧工作上的重視度不夠，黨委政府專題研究健康扶貧工作較少的現(xiàn)象，。干部政策知曉度方面，僅有少數(shù)具體承辦人員對健康扶貧政策能夠做到熟練掌握，大部分扶貧干部對相關(guān)政策的認(rèn)識(shí)還停留在模糊的表象層面，對具體的政策范圍、標(biāo)準(zhǔn)、程序等缺乏認(rèn)識(shí)。

3.2商業(yè)保險(xiǎn)公司未能充分發(fā)揮市場運(yùn)作優(yōu)勢

在利潤目標(biāo)的驅(qū)使下，商業(yè)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保費(fèi)預(yù)算、服務(wù)質(zhì)量等方面積累了豐富的市場經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)了大批專業(yè)精算技術(shù)人員，并招賢納士，吸納了大量醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的優(yōu)秀人才。由于我國政府在醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)和監(jiān)管制度上尚未建立一套完善的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦制度。另外對經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的公司也沒有統(tǒng)一的管理及相應(yīng)的規(guī)范要求，并未發(fā)揮保險(xiǎn)公司在市場當(dāng)中的運(yùn)轉(zhuǎn)優(yōu)勢。

3.3醫(yī)療救助系統(tǒng)不完善，救助能力差

大醫(yī)院門庭若市，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院卻門可羅雀。縣級(jí)貧困醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生條件差，醫(yī)療資源汲取能力弱，醫(yī)療服務(wù)能力差。醫(yī)藥供給不足，經(jīng)常出現(xiàn)買藥沒藥，用另一種療效相差不大的替代藥品替代治療的情況。對于醫(yī)療服務(wù)水平低的機(jī)構(gòu)，則難以滿足群眾的更高服務(wù)需求。從醫(yī)生的學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資質(zhì)來看，總體素質(zhì)偏低，導(dǎo)致公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)能力不高，無法滿足當(dāng)?shù)厝罕姷目床【歪t(yī)需求。

3.4貧困個(gè)體健康意識(shí)淡薄，未能實(shí)現(xiàn)自主健康管理

被動(dòng)接收式的健康意識(shí)很難從從自身出發(fā)認(rèn)真對待自身健康問題，貧困個(gè)體普遍缺乏自覺的健康意識(shí)覺醒。在日程生活中不注重養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣，不注重勞逸結(jié)合，鄉(xiāng)村整體環(huán)境衛(wèi)生差，隨地可見亂扔的垃圾。不堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)缺乏鍛煉，小病不治或者不當(dāng)回事，有時(shí)候甚至自行根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，不去找醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的治療，一些疾病被延誤治療的最佳時(shí)機(jī)拖成大病，最后演變成一種災(zāi)難性的支出，給家庭和造成嚴(yán)重的生活負(fù)擔(dān)。

4.山西省健康扶貧的多中心治理路徑

4.1政府改變傳統(tǒng)，凝聚多部門工作合力

各部門間要細(xì)化職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，不定期進(jìn)行交流，核實(shí)任務(wù)完成情況，各部門之間形成工作合力。各部門在各自的所承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)，有各自明確的細(xì)則考核標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，要建立一套統(tǒng)一的細(xì)則和獎(jiǎng)懲方案。在考核時(shí)通過建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，按照百分制制定詳細(xì)的考核內(nèi)容和獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)。

4.2激發(fā)市場活力，多路徑提高健康水平

政府要不斷優(yōu)化政策法規(guī)支持，與商業(yè)保險(xiǎn)公司建立良好的契約關(guān)系，明確各自的主體責(zé)任和義務(wù)要求。在準(zhǔn)入管理、監(jiān)管和退出機(jī)制方面，根據(jù)承辦質(zhì)量和服務(wù)水平，制定統(tǒng)一嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行篩查，打破壟斷性的市場經(jīng)辦，激發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)公司競爭優(yōu)勢。在資金流動(dòng)方面，在一定程度上，讓利于部分利益于商業(yè)保險(xiǎn)公司，激發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。

4.3提升商保公司社會(huì)責(zé)任，規(guī)范公平競爭程序

商業(yè)保險(xiǎn)公司要扭轉(zhuǎn)利益至上的觀念，主動(dòng)承擔(dān)一定的社會(huì)責(zé)任，在保本微利原則的基礎(chǔ)上，減少自身管理成本核算和相關(guān)利益訴求。與政府部門積極進(jìn)行溝通，了解政策的具體內(nèi)容，以及對服務(wù)質(zhì)量和效率的要求，不斷提高自身服務(wù)能力和服務(wù)水平。同時(shí)，政府要重視和規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的合法性宣傳，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司體會(huì)到自身在參與健康保險(xiǎn)治理過程中的重要作用，不斷激發(fā)其承辦業(yè)務(wù)的積極性和承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的主動(dòng)性。