《炎癥性腸病患者在新型冠狀病毒肺炎流行期間的管理》解讀

梁笑楠，李 輝，王 冬，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050035)

新型冠狀病毒肺炎(novel coronaviruses pneumonia, NCP)于2019年12月在湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)，并迅速流行于其他地區(qū)。該肺炎病原體已被我國學(xué)者鑒定，并由世界衛(wèi)生組織(WHO)正式命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronaviruses, 2019-nCoV)。國家衛(wèi)健委基于疫情發(fā)展趨勢和最新科學(xué)研究證據(jù)，多次對診療方案進(jìn)行更新，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[1]為目前最新版本，反映了對這一疾病認(rèn)識的深入及診療經(jīng)驗(yàn)的積累，為診療NCP提供了指導(dǎo)。該病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，傳染性強(qiáng)，且人群普遍易感。人感染2019-nCoV后常出現(xiàn)發(fā)熱、乏力和呼吸道癥狀，亦有感染者以腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其中老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。目前我國已將其作為急性呼吸道傳染病納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和(Crohn's disease, CD )，是一類慢性非特異性腸道炎癥性疾病。IBD病因未明，但多認(rèn)為其是由遺傳與環(huán)境等因素共同參與的免疫調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致的；而且IBD疾病本身可導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況下降，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑可抑制患者的免疫力，因此，IBD患者為病毒易感人群。同時(shí)，IBD可累及包括肺部在內(nèi)的全身多個(gè)臟器，活動期IBD患者常常表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉等，均需與2019-nCoV感染仔細(xì)鑒別。為使IBD患者正確認(rèn)識NCP，督促IBD醫(yī)患共同做好2019-nCoV感染流行期間疾病管理，幫助IBD患者平穩(wěn)度過2019-nCoV感染的流行期，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會IBD學(xué)組發(fā)表了《炎癥性腸病患者在新型冠狀病毒肺炎流行期間的管理》[2]這一專家共識，分別從IBD患者對病毒感染的易感性、IBD活動期患者管理、IBD緩解期患者管理、IBD患者出現(xiàn)類似NCP癥狀的處理及IBD患者感染2019-nCoV的預(yù)防和處理這5方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。為方便并加深醫(yī)護(hù)人員、患者和有關(guān)人員的理解，本文做如下解讀。

1 IBD患者對病毒感染的易感性

共識起始即強(qiáng)調(diào)了IBD患者對2019-nCoV病毒感染的易感性與健康人不同。首先，IBD患者存在不同程度的免疫紊亂，且部分患者因病情需要正在使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或生物制劑等免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫力低下甚至免疫受損，可能導(dǎo)致病毒易感；其次，IBD患者常因多種因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良，其中，我國IBD住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)55%，且活動期患者合并營養(yǎng)不良較緩解期更普遍[3]，可能是易感的高危因素之一；第三，IBD患者因病情或隨訪需要頻繁就醫(yī)或住院，增加了接觸感染的風(fēng)險(xiǎn)；最后，已發(fā)表的文章和臨床經(jīng)驗(yàn)顯示老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，故推測高齡IBD患者易感且可能伴有不良預(yù)后，應(yīng)高度重視。

2 IBD活動期患者管理

活動期IBD患者腹瀉、黏液膿血便癥狀明顯，腸道炎癥處于活動狀態(tài)，需快速誘導(dǎo)臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量，治療不宜中斷。但因疫情影響，患者可能因交通受阻等多種原因無法及時(shí)就醫(yī)，甚至無法獲取治療藥物。因此，共識建議活動期患者密切觀察自己的癥狀，盡可能與自己的IBD主管醫(yī)師保持密切溝通，方便及時(shí)獲取合理的治療指導(dǎo)。

2.1藥物治療 氨基水楊酸制劑是輕中度UC和部分輕度CD，尤其是結(jié)腸型、回腸型和回結(jié)腸型CD的治療藥物[4]，其可阻斷環(huán)氧合酶和脂氧合酶抑制前列腺素合成，減少抗氧化和促炎細(xì)胞因子合成，減弱淋巴細(xì)胞代謝，從而減輕患者炎癥反應(yīng)，尚無證據(jù)表明其影響患者的免疫或營養(yǎng)狀態(tài)，故此，共識意見明確指出氨基水楊酸制劑是安全的，可繼續(xù)使用。

免疫抑制藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑。其中，糖皮質(zhì)激素是一種非特異性免疫抑制劑，共識表明其可繼續(xù)使用，但建議在IBD醫(yī)師的指導(dǎo)下根據(jù)病情調(diào)整用藥劑量。而免疫抑制劑可明確導(dǎo)致機(jī)會性感染尤其是病毒感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等免疫抑制劑應(yīng)用期間需嚴(yán)密監(jiān)測血藥濃度或藥物不良反應(yīng)，共識不建議在疫情期間新增免疫抑制劑或增加免疫抑制劑藥物劑量。如病情需要加用此類免疫抑制劑或增加藥物劑量，須考慮行肺部CT檢查除外NCP。而沙利度胺對患者的免疫抑制作用較弱，可繼續(xù)使用。目前我國獲批可用于IBD治療的生物制劑只有英夫利西單克隆抗體(infliximab, IFX)和阿達(dá)木單克隆抗體(adalimumab, ADA)。對于使用IFX誘導(dǎo)緩解的中重度活動期IBD患者，建議在原醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)乜蓪?shí)施生物制劑輸注的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)實(shí)施生物制劑輸注，或在IBD主管醫(yī)師指導(dǎo)下替換為ADA皮下注射(需醫(yī)患充分溝通并簽署知情同意書)。而對于使用ADA誘導(dǎo)緩解的中重度活動期IBD患者，可考慮自購ADA(需醫(yī)患充分溝通并簽署知情同意書)，在醫(yī)師指導(dǎo)下家中自行皮下注射，以減少因多次往返于醫(yī)院而增加的感染風(fēng)險(xiǎn)。對于確實(shí)無法獲得IFX或ADA的患者，共識建議可使用沙利度胺或全腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)為避免感染2019-nCoV，在疫情期間使用生物制劑應(yīng)切實(shí)做好患者及患者家屬的防護(hù)工作。

營養(yǎng)治療是IBD藥物治療的重要組成部分。營養(yǎng)治療對CD患者的治療作用尤為顯著，其可誘導(dǎo)CD患者緩解，并可能有助于維持緩解，且全腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進(jìn)腸黏膜潰瘍愈合[3]。同時(shí)營養(yǎng)治療不直接影響患者的免疫功能，不增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此共識建議活動期IBD患者，尤其是CD患者，若其他藥物不能控制病情，可暫時(shí)考慮以全腸內(nèi)營養(yǎng)誘導(dǎo)緩解。

2.2住院管理及手術(shù)管理 住院可能增加病毒感染機(jī)會。對于因病情需要住院治療的患者，必須嚴(yán)格遵循最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]，篩查并除外患者合并2019-nCoV感染，再考慮入院治療。需擇期手術(shù)的IBD患者，建議推遲手術(shù)時(shí)間。而合并腸梗阻或腸外瘺的IBD患者，可采取暫時(shí)禁食或鼻飼全腸內(nèi)營養(yǎng)的方法緩解臨床癥狀，待疫情平穩(wěn)后再行擇期手術(shù)。對于需急癥手術(shù)的IBD患者，建議亦遵循《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進(jìn)行2019-nCoV篩查，對疑似或確診者，在圍手術(shù)期和術(shù)中按照“帶毒者手術(shù)”做好防護(hù)工作。

2.3飲食管理 IBD為一種病因不明的慢性疾病，大部分患者一旦確診終身患病。因此，IBD患者的長期管理尤為重要，而長期管理的中心環(huán)節(jié)無疑是患者本身的自我管理。患者的自我管理包括飲食管理，注意事項(xiàng)包括：①腹痛、腹瀉癥狀明顯時(shí)宜進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，以減輕腸道負(fù)擔(dān)；②選擇易消化的食物、低渣飲食，避免或限制非水溶性纖維的攝入；③避免進(jìn)食可能增加活動期臨床癥狀的食物，包括酒類、糖果、咖啡、冰飲料等；④少食多餐，以減輕腸道負(fù)擔(dān)；⑤若癥狀較重，食欲下降，可配合口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如愛倫多、百普力、瑞素、安素等。當(dāng)前正處于疫情的高峰期，因交通受阻等多種因素，IBD患者不宜于醫(yī)院頻繁就診。因此，患者的自我管理、飲食管理變得更加重要，建議患者嚴(yán)格實(shí)施。

3 IBD緩解期患者管理

UC患者除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療。CD患者維持治療的適應(yīng)證包括激素依賴的CD患者、重度CD藥物誘導(dǎo)緩解后、復(fù)發(fā)頻繁CD、存在臨床上有被視為“病情難以控制”高危因素患者等[3]。

我國常用的維持IBD患者臨床緩解的藥物包括氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、生物制劑等。共識意見明確指出氨基水楊酸制劑可繼續(xù)使用。對于免疫抑制劑，雖然其可導(dǎo)致患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加，但不建議無故停藥，且建議患者嚴(yán)格參考2018年北京炎癥性腸病診斷與治療的共識意見[4]監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，警惕肝腎功能異常，甚至骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。同時(shí)，共識強(qiáng)調(diào)，在疫情高峰期或疫情嚴(yán)重地區(qū)，為避免增加感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)盡量減少門診就診和取藥頻率，并可考慮于就近社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，如檢查血常規(guī)和肝腎功能等。對于生物制劑IFX，建議在疫情高峰階段或疫情嚴(yán)重地區(qū)，可酌情推遲1～2周用藥；逾期仍無法前往醫(yī)院用藥，尤其是黏膜愈合時(shí)間不足1年者，建議于醫(yī)師指導(dǎo)下更換為免疫抑制劑或ADA繼續(xù)維持。對于生物制劑ADA，建議在家自行皮下注射，減少往返醫(yī)院次數(shù)，避免感染風(fēng)險(xiǎn)。

4 IBD患者出現(xiàn)類似NCP癥狀的處理

活動期IBD患者常常表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉等癥狀，而NCP的常見癥狀是發(fā)熱，亦有少部分病例出現(xiàn)腹瀉。共識強(qiáng)調(diào)，需慎重對待IBD患者的發(fā)熱和腹瀉癥狀，進(jìn)行嚴(yán)格的科學(xué)評估，避免盲目就醫(yī)導(dǎo)致交叉感染。對于發(fā)熱：①建議低熱患者居家隔離，密切觀察癥狀變化；②若體溫超過38 ℃，建議于發(fā)熱門診就診，并與IBD主管醫(yī)師保持密切溝通；③若伴胸悶不適，應(yīng)高度警惕，并盡早就醫(yī)；④若接觸過確診或疑診NCP患者，但目前無任何不適，建議居家隔離14天，并監(jiān)測體溫變化；⑤若無法明確發(fā)熱原因，無法排除NCP時(shí)，建議暫停使用免疫抑制劑及生物制劑，并到醫(yī)院進(jìn)行發(fā)熱原因排查。對于腹瀉：①若監(jiān)測體溫正常，可繼續(xù)隨訪，并按IBD活動期治療方案用藥；②若體溫超過38 ℃，建議到發(fā)熱門診就診，并與IBD主管醫(yī)師保持密切溝通。

5 IBD患者感染2019-nCoV的預(yù)防和處理

2019-nCoV主要通過飛沫傳播，亦可通過接觸傳播。雖然最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]表明氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確，但已有研究顯示，NCP患者的糞便中可檢測到2019-nCoV的病毒RNA，提示不能完全除外消化道傳播的可能[5]。且IBD患者對2019-nCoV病毒感染的易感性增加。因此，共識強(qiáng)調(diào)所有IBD患者均應(yīng)做到盡量減少外出、避免到人群密集或通風(fēng)不良的地方、出門戴口罩(必要時(shí)戴N95或外科口罩)、流水洗手、保持房間通風(fēng)、勤洗手洗臉、用棉簽蘸清水洗鼻腔、注意保暖、避免受涼、保持充足睡眠、避免疲勞、每天用75%乙醇擦拭居家物品表面等一般預(yù)防措施。并建議患者利用微信、隨診網(wǎng)絡(luò)等平臺與醫(yī)師密切聯(lián)系，避免頻繁就診增加感染幾率；減少非必要的內(nèi)鏡檢查，避免內(nèi)鏡檢查過程中的暴露風(fēng)險(xiǎn)，建議除非病情緊急需要行內(nèi)鏡診療，如急診止血、取異物等，在疫情高峰期間不行內(nèi)鏡檢查，患者可與臨床醫(yī)師協(xié)商擇期進(jìn)行內(nèi)鏡相關(guān)診療。共識尤其強(qiáng)調(diào)IBD患者可因腹瀉導(dǎo)致頻繁如廁，尤其應(yīng)警惕污染糞便的接觸傳播途徑。強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)切實(shí)做好個(gè)人衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔飲食，并注意便器和廁所的定期消毒。

對于IBD患者合并NCP的處理，嚴(yán)格按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]，轉(zhuǎn)至具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。治療包括一般對癥治療、基礎(chǔ)疾病治療、預(yù)防繼發(fā)感染、及時(shí)器官功能支持等。對于活動期IBD患者，建議停用免疫抑制劑和生物制劑，據(jù)患者病情選用氨基水楊酸制劑、沙利度胺或酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。而對于緩解期IBD患者，可考慮暫停免疫抑制劑和生物制劑，嚴(yán)格遵循NCP的診療方案進(jìn)行處理。