某三甲醫(yī)院兒童肺炎鏈球菌感染分布及耐藥性研究

李 夏，馬高茜，胡玲玲, 董鳳梅

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 a.普內(nèi)科；b.檢驗(yàn)科；c.骨科， 河南 鄭州 450000)

肺炎鏈球菌屬于鏈球菌科的鏈球菌屬，能夠定植于上呼吸道黏膜表面，又叫做肺炎球菌，其細(xì)胞壁外夾膜多糖抗原是必要的毒力因子[1]。肺炎鏈球菌在一般情況下定值于人體鼻咽部，并不會(huì)導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。只有當(dāng)機(jī)體微生態(tài)環(huán)境遭到破壞，肺炎鏈球菌能夠引發(fā)多種感染，包括心內(nèi)膜炎、腹膜炎、心包炎、細(xì)菌性腦膜炎、膿毒癥、菌血癥性肺炎等[2]。每年全球有超過(guò)150萬(wàn)人死于肺炎鏈球菌感染的相關(guān)疾病，這其中有100萬(wàn)左右為5歲以下兒童。近年來(lái)我國(guó)肺炎鏈球菌感染也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，引起我國(guó)兒童感染的血清型主要包括19F、19A、23F、14、6A以及6B等[3-5]。肺炎鏈球菌肺炎患兒常有發(fā)熱、咳嗽、氣促低氧血癥、吸氣凹陷、呼吸音減低、濕羅音及管狀呼吸音等臨床正傳，也可伴有精神差、胸痛、嘔吐、腹痛；胸部X線檢查有斑點(diǎn)狀滲出影、肺葉實(shí)變影；可能出現(xiàn)胸膜炎、肺膿腫、肺氣腫、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，且近年來(lái)并發(fā)癥的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。5歲以下患兒肺炎鏈球菌感染率和死亡率較高，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量，給社會(huì)和患兒家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[6]。近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物以及免疫抑制劑的廣泛使用，出現(xiàn)了大量耐藥菌，且耐藥菌株的產(chǎn)生速度也在不斷增快[7]。肺炎鏈球菌在不同科室、不同年齡患兒以及不同季節(jié)檢出率不同，不同抗菌藥物的使用也會(huì)影響差異的變化[8]。了解醫(yī)院兒童肺炎鏈球菌感染分布及耐藥性，對(duì)于疾病的治療控制有重要意義?，F(xiàn)將我院2018年8月至2019年7月各類標(biāo)本中分離的1 903例肺炎鏈球菌進(jìn)行分析，具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源 收集全院2018年8月至2019年7月患兒送檢標(biāo)本，包括痰液、血液、腦脊液、胸水、肺泡灌洗液、膿液、咽拭子等(同一患兒同類標(biāo)本不重復(fù)納入)。其中痰液標(biāo)本均通過(guò)無(wú)菌吸痰管，利用負(fù)壓吸引自鼻腔或下呼吸道，進(jìn)行涂片鏡檢，血液以及腦脊液標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶送檢，所有標(biāo)本中共分離檢測(cè)出1 903株肺炎鏈球菌。所有標(biāo)本均常規(guī)采集，并且無(wú)污染可能性。

1.2菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 菌株鑒定：嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)標(biāo)本進(jìn)行操作，采用法國(guó)生物梅里埃公司全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(型號(hào)埃VITEK 2 Compact)，所有儀器、試劑、軟件以及菌株鑒板定均為該公司配套。首先將標(biāo)本接種于培養(yǎng)基，置于培養(yǎng)箱(37 ℃，5% CO2)培養(yǎng)2天，然后利用系統(tǒng)分離可疑菌株并鑒定。藥敏試驗(yàn)：采用法國(guó)生物梅里埃公司全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(型號(hào)埃VITEK 2 Compact)，所有儀器、試劑、軟件均為該公司配套，采用該儀器配套的GNI卡以及GNS卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。利用采購(gòu)于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的肺炎鏈球菌ATCC49619做質(zhì)控菌株，對(duì)照按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(2014版)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏判斷。

2 結(jié) 果

2.1肺炎鏈球菌年齡、病區(qū)及標(biāo)本來(lái)源分布 1 903例肺炎鏈球菌中3歲以內(nèi)患兒1 401株(73.62%)，3～5歲患兒423株(22.20%)，5歲以上患兒71株(3.73%)。5歲以內(nèi)患兒肺炎鏈球菌檢出率最高共計(jì)1 832株(96.27%)。醫(yī)院不同病區(qū)中，兒科肺炎鏈球菌感染最多，檢出1 139株(59.85%)，呼吸科其次，檢出362株(19.02%)；肺炎鏈球菌標(biāo)本來(lái)源，痰液最多1 505例(79.09%)，血液其次145例(7.62%)，標(biāo)本來(lái)源分布構(gòu)成見(jiàn)表1、2。

表1 醫(yī)院不同病區(qū)肺炎鏈球菌感染情況

表2 肺炎鏈球菌標(biāo)本來(lái)源分布構(gòu)成

2.2肺炎鏈球菌季節(jié)性分布 肺炎鏈球菌冬季檢出率最高，秋冬季節(jié)明顯高于春夏季節(jié)，見(jiàn)表3。

表3 肺炎鏈球菌季節(jié)性分布

2.3肺炎鏈球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素以及復(fù)方新諾明耐藥率較高，分別達(dá)到96.38%，84.06%，64.74%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他陪南、左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星、氯霉素敏感性，敏感性均超過(guò)80%。肺炎鏈球菌對(duì)15種抗菌藥物的藥敏結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 肺炎鏈球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果[株(%)]

3 討 論

肺炎鏈球菌可在正常人類鼻咽部處于無(wú)癥狀攜帶狀態(tài)，感染后并不一定引起臨床感染[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，5歲以下兒童中25%～80%的鼻咽等部位可攜帶有肺炎鏈球菌，其攜帶時(shí)間長(zhǎng)短與年齡密切相關(guān)[10]。肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性感染的主要病原菌，可在全球范圍內(nèi)引起較高的發(fā)病率和死亡率，也是導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)最常見(jiàn)的致病菌，肺炎鏈球菌肺炎是5歲以兒童疫苗可預(yù)防死亡的首位病因[11-13]。我國(guó)是肺炎鏈球菌感染性疾病高發(fā)國(guó)家之一，肺炎鏈球菌感染位于革蘭陽(yáng)性病原菌種第4位，主要引起5歲以下兒童上呼吸道感染、肺炎、中耳炎與鼻竇炎，也可侵入血流及深部組織引起相應(yīng)部位感染如腦膜炎、膿毒血癥、膿胸、骨關(guān)節(jié)炎、腹膜炎等疾病[14-16]。發(fā)熱是肺炎鏈球菌肺炎患兒最常見(jiàn)的臨床癥狀，嬰幼兒自身發(fā)育尚不完善，機(jī)體免疫炎性反應(yīng)不足，常表現(xiàn)為熱程較短，年長(zhǎng)兒則發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且多為高熱[17]。本試驗(yàn)中，5歲以內(nèi)患兒肺炎鏈球菌檢出率最高，共計(jì)1 832株(96.27%)，且兒科病房檢出菌株數(shù)最高，提示肺炎鏈球菌易感染5歲以下患兒，應(yīng)加強(qiáng)5歲以下患兒預(yù)防接種以及感染控制工作。本次試驗(yàn)中，肺炎鏈球菌標(biāo)本來(lái)源，痰液最多(79.09%)，表明呼吸道是肺炎鏈球菌侵入的主要途徑。另外，除了兒科之外，呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室等科室有肺炎鏈球菌檢出，說(shuō)明肺炎鏈球菌感染的多途徑性。除此之外本研究顯示，肺炎鏈球菌具有明顯的季節(jié)性分布特點(diǎn)，冬季檢出率最高，秋冬季節(jié)明顯高于春夏季節(jié)。

近年來(lái)空氣質(zhì)量的惡化影響肺炎鏈球菌的感染率，呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，且隨著抗菌藥物的不合理使用，多耐藥菌株不斷出現(xiàn)，影響感染的治療效果[18]。肺炎鏈球菌對(duì)臨床常用抗生素的耐藥已經(jīng)成為世界性問(wèn)題，且在我國(guó)該問(wèn)題更為凸現(xiàn)。越來(lái)越少的抗生素選擇使得肺炎鏈球菌肺炎的治療愈發(fā)困難，并且大大增加了治療風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥的發(fā)生概率[19-20]。青霉素一直是肺炎鏈球菌治療的首先抗生素，但半個(gè)世紀(jì)的使用使得耐青霉素肺炎鏈球菌不斷出現(xiàn)，本次試驗(yàn)中青霉素敏感率為56.59%。20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著肺炎鏈球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥性不斷增強(qiáng)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素被廣泛應(yīng)用于肺炎鏈球菌肺炎的治療。但國(guó)內(nèi)外研究顯示，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥性也在不斷增強(qiáng)，歐美國(guó)家肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥性超過(guò)50%，而亞洲地區(qū)該現(xiàn)象則更為嚴(yán)重。衛(wèi)生部2011年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)14歲以下該病患兒對(duì)紅霉素的耐藥性已經(jīng)超過(guò)90%。本試驗(yàn)中，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥性高達(dá)96.38%，提示紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療肺炎鏈球菌感染性疾病效果欠佳，不在適合該病的臨床治療，與之前研究數(shù)據(jù)相符合。肺炎鏈球菌肺炎對(duì)紅霉素耐藥，其耐藥機(jī)制與ermb基因介導(dǎo)的抗菌藥物靶位點(diǎn)修飾與mefA基因介導(dǎo)的主動(dòng)外排泵有關(guān)。本次試驗(yàn)中肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感性超過(guò)80%，說(shuō)明第三代頭孢對(duì)于肺炎鏈球菌感染性疾病有較好的治療效果。但有研究顯示，2008年肺炎鏈球菌對(duì)頭孢噻肟耐藥率僅為2.3%，但2012年以大幅提升至30.3%，提示第三代頭孢對(duì)于肺炎鏈球菌感染性疾病治療有效果，但臨床使用要注意對(duì)其耐藥性的密切監(jiān)測(cè)。莫西沙星與其它喹諾酮類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不完全相同，在其DNA結(jié)構(gòu)的第八位存在碳甲氧基，抗菌譜較其它喹諾酮類藥物增加，不僅保留了其它喹諾酮類藥物對(duì)G-菌的抗菌活性，也增加了對(duì)G-菌以及非典型病原體的抗菌活性。雖然本次試驗(yàn)中，肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星等藥物的敏感性超過(guò)95%，但喹諾酮類藥物會(huì)影響兒童骨骼和關(guān)節(jié)生長(zhǎng)，尤其影響軟骨發(fā)育，基本限制了其臨床使用。本次試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，這是治療肺炎鏈球菌感染性疾病的最后防線，要謹(jǐn)慎合理使用，盡最大可能降低使用率以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

5歲以下患兒易發(fā)生肺炎鏈球菌感染，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎、合理選擇抗生素，目前仍可將三代頭孢作為治療首選。