傳染性單核細胞增多癥臨床特點及誤診分析

梁 棟，王全楚

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis, IM)是由EB病毒引起的淋巴細胞增生性急性自限性疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，易出現(xiàn)誤診誤治[1]。為加強對IM認識，提高其診治水平，現(xiàn)對2015年1月—2018年6月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院收治的IM 92例的臨床資料進行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 92例中，男58例，女34例；年齡1.25～32歲，平均14.4歲。病程2～11 d，平均4.7 d。就診科室分布：兒科40例，感染科22例，呼吸科12例，耳鼻喉科10例，皮膚科6例，血液科2例。所有患者均無明確誘發(fā)因素及基礎疾病史。

1.2臨床表現(xiàn) 92例均有發(fā)熱(100%)，體溫37.6～40.1℃，持續(xù)時間2～11 d，平均4.7 d;咽峽炎68例(73.9%)，表現(xiàn)為咽峽部明顯充血，部分可見軟腭、懸雍垂水腫；扁桃體增大58例(63.0%)，其中扁桃體可見膿點或白色假膜形成共38例(41.3%)；淋巴結(jié)增大80例(87.0%)，以頸部淋巴結(jié)增大為主[70例(76.1%)]，其中單側(cè)頸部淋巴結(jié)增大48例(52.2%)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大22例(23.9%)，亦可累及耳后、頜下、腋下及腹股溝淋巴結(jié)，均活動性好，質(zhì)地韌，大多無壓痛，有壓痛者12例(13.0%)；肝臟增大4例(4.3%)，脾臟增大62例(67.4%)；出現(xiàn)皮疹12例(13.0%)，多表現(xiàn)為斑丘疹及蕁麻疹樣皮疹，均在發(fā)病4 d內(nèi)全部消退，無色素沉著。

92例均行血常規(guī)檢查，其中白細胞<4×109/L 8例(8.7%)，(4～10)×109/L 34例(37.0%)，白細胞數(shù)≥10×109/L 50例(54.3%)；淋巴細胞0.20～0.40 14例(15.2%)，≥0.40 78例(84.8%)。78例行外周血涂片檢查，其中異型淋巴細胞<0.02 8例(10.3%)，0.02～0.10 28例(35.9%)，≥0.10 42例(53.8%)。44例行血清降鈣素原(PCT)檢查，其中PCT<0.5 μg/L 38例(86.4%)，PCT≥0.5 μg/L 6例(13.6%)。82例行血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)檢查，hs-CRP<8.2 mg/L 56例(68.3%)，hs-CRP≥8.2 mg/L 26例(31.7%)。92例均行肝功能檢查，其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高66例(71.7%,數(shù)值范圍61～1978 U/L)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高29例(31.5%,數(shù)值范圍70～1162 U/L)，總膽紅素升高4例(4.3%，28.9～46.3 μmol/L)。74例行EB病毒IgM抗體檢查，60例(81.1%)陽性。

59例行胸部X線檢查，12例(20.3%)提示雙肺紋理增粗。

1.3誤診情況 92例中共誤診52例，誤診率56.5%。因發(fā)熱、咽痛、扁桃體增大且有膿點、咳嗽、胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗，誤診為上呼吸道感染18例、化膿性扁桃體炎12例、肺炎8例，經(jīng)抗感染治療效果欠佳，后查血異型淋巴細胞≥0.10和(或)血清EB病毒IgM抗體陽性，確診為IM。因出現(xiàn)大量皮疹、ALT或AST升高、肝脾增大、淋巴結(jié)增大，誤診為皮膚病4例、肝炎4例、肝硬化4例、淋巴瘤2例，后查血異型淋巴細胞≥0.10和(或)血清EB病毒IgM抗體陽性，確診IM。誤診時間3～8 d。

1.4確診及治療 92例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果以及科室間會診發(fā)現(xiàn)符合IM診斷標準[2]，確診IM。92例確診后均予更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷和干擾素行抗病毒治療。高熱、淋巴結(jié)腫痛明顯者給予短療程糖皮質(zhì)激素治療。肝功能異常者給予復方甘草酸酐注射液及還原性谷胱甘肽等藥物行保肝治療。92例治療時間為7～23 d，均病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪3～12個月，淋巴結(jié)增大及肝脾增大皆改善，無后遺癥。

2 討論

2.1臨床特點 IM是由EB病毒引起的單核吞噬細胞系統(tǒng)急性增生性疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)增大、肝脾增大和外周血單核細胞和異型淋巴細胞增多，好發(fā)于兒童和青少年，近年該病在成年人中發(fā)病率有上升趨勢[3-4]。IM是一種良性自限性疾病，多數(shù)預后良好，但也可累及全身多個系統(tǒng)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚、關節(jié)、肌肉等[5-6]，也有關于IM合并骨髓抑制及川崎病的報道[7]，臨床上常誤診誤治。

2.2診斷及鑒別診斷 IM診斷標準[2]：①具有發(fā)熱、咽峽炎、扁桃體增大、淋巴結(jié)增大、肝脾增大及皮疹等臨床表現(xiàn)；②外周血異型淋巴細胞≥0.10；③血清EB病毒IgM抗體陽性。具備①中任意3項臨床表現(xiàn)，且具備②、③中任意一項即可診斷。本組IM臨床表現(xiàn)多樣，92例(100%)均有發(fā)熱，68例(73.9%)咽峽炎，58例(63.0%)扁桃體增大，80例(87.0%)淋巴結(jié)增大，4例(4.3%)肝臟增大，62例(67.4%)脾臟增大，12例(13.0%)出現(xiàn)皮疹，誤診率達56.5%。臨床上IM在進行鑒別診斷時需注意以下幾點：①IM患者常有扁桃體增大，合并膿點或白色假膜形成，血白細胞升高，但其血常規(guī)中以淋巴細胞升高為主，且細菌感染指標PCT、hs-CRP多無異常，多有轉(zhuǎn)氨酶升高及肝脾大等表現(xiàn)，可與上呼吸道感染及化膿性扁桃體炎等呼吸系統(tǒng)疾病鑒別。②對于淋巴結(jié)增大、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝脾增大的IM患者應詳細詢問病史，不可先入為主診斷為淋巴瘤、肝炎、肝硬化等疾病。肝炎、肝硬化患者一般會有病毒性肝炎標志物陽性、脂肪肝、自身免疫性抗體陽性或長期飲酒、服藥等，結(jié)合肝臟影像學檢查(彩色多普勒超聲及CT等)可明確診斷；淋巴瘤患者多有發(fā)熱、盜汗及消瘦等全身癥狀，病程較長，必要時可行骨髓涂片及活組織病理檢查與IM鑒別。③IM患者皮膚表現(xiàn)缺乏特異性，短時間內(nèi)(4 d內(nèi))可消退，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)可與皮膚疾病鑒別[8]。

2.3誤診原因分析 IM臨床表現(xiàn)多樣，可涉及多個系統(tǒng)，缺乏特異性，多數(shù)?？漆t(yī)生對其認識不夠全面，易出現(xiàn)誤診[9]；在實驗室檢查方面，異型淋巴細胞≥0.10以及EB病毒IgM抗體陽性對IM診斷的意義較大[10]。本組異型淋巴細胞≥0.10占53.8%，EB病毒IgM抗體陽性率為81.1%，總體偏低，對臨床診斷造成一定影響。分析本組誤診病例誤診原因包括：①IM患者異型淋巴細胞多數(shù)在發(fā)病第1周末或第2周出現(xiàn)，故在發(fā)病第1～2周比例較高，在發(fā)病早期和恢復期比例偏低，易造成誤診。臨床上對高度懷疑IM而異型淋巴細胞<0.10者，可1周左右復查，以提高診斷陽性率[11-12]。②部分臨床表現(xiàn)典型IM患者EB病毒IgM抗體陰性，可能與EB病毒IgM抗體在個別IM患者中產(chǎn)生延遲有關，因EB病毒感染血清學反應復雜多樣，有的持續(xù)缺失或長時間存在，從而給IM診斷帶來困難[13-14]。

2.4防范誤診措施 ①加強對IM的相關理論學習，在臨床工作中遇及類似本文患者時應詳細詢問病史、全面查體，尤其是咽部、扁桃體、肝臟、脾臟及淋巴結(jié)等部位，并要結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，做到綜合分析考量，不盲目進行診斷。②IM為病毒感染所致，血常規(guī)以淋巴細胞升高為主，且PCT和hs-CRP一般無明顯異常，應與細菌感染性疾病進行鑒別。③臨床上對疑似IM的病例，要及時查異型淋巴細胞及EB病毒IgM抗體，對部分異型淋巴細胞及EB病毒IgM抗體無明顯異常但仍懷疑IM的患者，可進行復查，如條件允許，可行EB病毒DNA定量檢測[15]，以進一步明確診斷。研究表明，EB病毒DNA定量檢測較EB病毒IgM抗體檢測診斷IM靈敏度更高，對IM的確診有重要意義[16]。

總之，IM為自限性疾病，一般預后良好，但臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果較多樣，易誤診。臨床醫(yī)師需全面掌握該病特點，以減少或避免IM誤診誤治。