腹腔鏡下保脾胰體尾切除術的研究進展

陳 望，孫鐵為

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普外七科，黑龍江 哈爾濱，150086)

1996年Cuschieri等[1]首次報道了腹腔鏡胰腺遠端切除術。此后，腹腔鏡下胰體尾切除術受到外科醫(yī)生的廣泛重視。在胰體尾疾病的治療中，以往多采用腹腔鏡下胰體尾聯(lián)合脾臟切除術[2]，這是胰尾部解剖結構靠近脾門且脾臟血管與胰腺緊密相連所致[3]。近年隨著對脾臟相關功能(免疫、造血、抗腫瘤、抗感染及內(nèi)分泌等)的進一步認識及在盡可能保留健康器官的要求下[4]，胰體尾部良性或低度惡性的腫瘤更多選擇腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)[5]。腹腔鏡手術具有手術切口小、創(chuàng)傷輕、切口感染率低、手術疤痕少、術后康復快等優(yōu)點[6-7]，但由于胰腺位置深在且暴露較困難，與脾血管、脾門關系密切等，導致LSPDP操作較困難，術中風險系數(shù)較高[8-9]。本文主要將LSPDP的相關研究進展作一綜述。

1 LSPDP相較以往聯(lián)合脾切除的優(yōu)勢

脾臟在先天與后天的免疫中具有重要作用[10]，脾臟不僅是人體最大的血液過濾器還是淋巴免疫系統(tǒng)的重要組成部分，可過濾老化的紅細胞、清除細菌，因而脾切除后患者容易患有血液系統(tǒng)疾病及免疫缺陷[3,11]，從而容易感染，引起血小板增多進而導致血栓形成[12-13]及增加癌癥的發(fā)病率[14]，甚至引起非常嚴重的脾切除術后感染。Kristinsson等[15]對8 149例非腫瘤原因行脾切除術患者長達27年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，脾切除術后患者腦膜炎、肺炎、敗血癥、深靜脈血栓及肺栓塞等發(fā)病率增加了近3倍；而肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤、白血病等發(fā)病率及死亡率也明顯增加。有研究表明[16]，保脾患者的生活質(zhì)量明顯高于切脾患者，脾切除者因體質(zhì)下降，容易疲乏、罹患上呼吸道感染等。但需要注意的是，惡性程度高的腫瘤常侵犯脾血管，此時保脾術式無法達到安全的無瘤切緣及規(guī)范的淋巴結清掃，因此，應聯(lián)合脾切除。

2 LSPDP的適應證及禁忌證

LSPDP的適應證主要是經(jīng)過影像學檢查如B超、CT、MRI等確診的胰體尾部良性、交界性或體積較小(<4 cm)的低度惡性腫瘤，如無明確惡性證據(jù)的胰腺囊性腫瘤(包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、胰腺實性假乳頭狀瘤等)、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(功能性胰島素瘤)、局限性慢性胰腺炎等[4,17]，并且腫瘤位置遠離脾門，無明確血管及周圍臟器侵犯[18]。

LSPDP的禁忌證包括：胰體尾部惡性程度高；瘤體較大并壓迫或侵犯脾血管；有嚴重心、肺、肝、腎、腦功能障礙及脾腫大。需要注意的是，這種惡性程度高并壓迫或侵犯脾血管的胰體尾部腫瘤，均應行周圍淋巴結清掃及聯(lián)合脾切除術[19]。

3 主要手術方式及其對比

保脾的關鍵是保留脾臟的血供，而脾動、靜脈是脾臟最重要的血供來源，同時胃短、胃網(wǎng)膜左及胃后血管又是其最重要的側支循環(huán)，因此保留脾臟的胰體尾切除術包括以下幾種術式。

3.1 Kimura術式 1996年由日本學者Kimura等[20]率先報道。Kimura術在切除胰體尾的同時完整保留了脾動靜脈，但需仔細處理脾動靜脈胰腺段的細小分支，因此具有一定的技術難度[21]。Kimura術式不僅保留了脾臟的正常生理解剖結構，還保證了脾臟的充沛血流量，從而最大程度上保留了脾臟過濾血液、清除細菌的功能，降低術后脾梗死與感染的幾率。胰體尾部腫瘤體積較小，且與脾動靜脈無實質(zhì)性粘連、血管浸潤及局部無急慢性炎癥的患者，應首選此術式[6，17]。

Yongfei等[22]通過對644例接受Kimura術式患者的短期結果(手術時間、出血量、輸血率、中轉開腹率及住院時間)、遠期結果(復發(fā)、存活率與術后并發(fā)癥)進行回顧分析，表明Kimura術是治療良性或低度惡性的胰體尾腫瘤安全、有效、可行的首選方法。

Kimura術因需處理脾動靜脈在胰腺段的細小分支從而導致手術操作難度較大，手術技巧要求較高，術中操作必須仔細謹慎，否則有大出血并中轉開腹的風險，甚至保脾不成功[23]。最近有研究表明[24]，三維重建、3D打印技術可應用于LSPDP的術前評估及手術指導，從而有效降低LSPDP(尤其Kimura術式)的操作難度與術中風險，并提高手術成功率。此技術是通過對腹腔臟器、血管系統(tǒng)的三維重建，得到個體化的胰腺、血管、脾臟及腫瘤的三維重建模型，從而能三維立體地觀察患者胰體尾部腫瘤的大小、形態(tài)及其與脾臟、血管的關系。劉文瑛等[24]分析了22例接受3D技術指導的LSPDP患者，結果表明相較傳統(tǒng)LSPDP，3D指導的手術時間更短，術中出血量及術后腹腔引流量更少，并且認為3D打印技術可提高LSPDP的成功率與安全性，使手術更加精準與微創(chuàng)。

3.2 Warshaw術式 1988年由Warshaw等[25]首次報道。術中分別用Hem-o-lok夾于脾動靜脈根部及胃網(wǎng)膜左動靜脈分叉部夾閉脾血管再先后離斷脾動、靜脈，完全保留胃網(wǎng)膜左、胃短、胃后血管，以維持脾臟血供。因為免去了對胰腺段脾動靜脈細小分支的解剖分離過程，因此手術相對容易，不僅可節(jié)約手術時間，還能減少術中出血量[5]。但最近也有研究表明，脾結腸韌帶中的側支血管及胃左血管也對脾臟的血供及血液回流起到一定作用，因此也應一并保留[26]。Warshaw術式適于胰體尾部巨大良性腫瘤或低度惡性腫瘤壓迫或侵犯脾動靜脈及脾動靜脈分離解剖困難的患者。由于Warshaw術式整塊切除了可能受侵的脾血管，因此有助于提高腫瘤的根治，但有時脾臟會因側支循環(huán)的供血不足而發(fā)生脾梗死[27]。此外，脾靜脈回流受阻可能導致醫(yī)源性左側門脈高壓癥，進而引起胃底及胃黏膜下靜脈曲張，甚至有破裂出血的可能[28]。

Kim等[29]通過對122例Warshaw術后患者的研究發(fā)現(xiàn)，脾梗死、胃底靜脈曲張的發(fā)生率分別為54.2%與20.5%，但在保守治療后均未出現(xiàn)需要外科治療的膿腫或靜脈曲張破裂出血。Miura等[28]通過對10例行Warshaw術患者長達92個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，胃周靜脈曲張、胃黏膜下靜脈曲張的發(fā)生率分別為70%與20%；類似地，Tien等[30]指出在術后6個月時，29.7%(11/37)的Warshaw術后患者CT檢查發(fā)現(xiàn)胃周靜脈曲張，8.1%(3/37)的患者還發(fā)現(xiàn)了胃黏膜下靜脈曲張，這些患者在45個月的長期隨訪中既未觀察到進展，也未觀察到出血，作者得出結論，胃周、黏膜下靜脈曲張的風險可在隨訪早期評估；Ferrone等[3]通過對158例Warshaw術后患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅3例(1.9%)因脾缺血壞死導致感染、疼痛從而需要二次手術(腹腔引流或脾切除)，23%(15/65)的患者脾梗死面積小于10%，25%(16/65)的患者出現(xiàn)明顯的胃周靜脈曲張；以上患者均無肝硬化病史，且術后長期隨訪結果顯示，均無靜脈曲張破裂出血的情況發(fā)生，表明Warshaw手術是安全、有效的。

3.3 改良的Warshaw術式 (1)結扎脾動脈，保留脾靜脈。應用于腫瘤與脾動脈無法分離但能分離出脾靜脈的患者。術后脾血供靠胃網(wǎng)膜左動脈及胃短、胃后動脈提供，脾靜脈區(qū)域回流正常，較Warshaw法更安全。(2)結扎脾靜脈，保留脾動脈。應用于腫瘤與脾靜脈無法分離但能分離出脾動脈的患者。通過保留脾動脈及其分支可使脾臟血供良好、脾周血流循環(huán)完好、回流正常。改良的Warshaw術式盡可能避免同時切除脾動靜脈，從而最大程度保證脾臟血供的正常解剖，提高了脾臟保留成功率。黃鶴光等[31]報道了2例結扎脾動脈、保留脾靜脈與2例結扎脾靜脈、保留脾動脈的胰腺遠端切除術，其中2例結扎脾靜脈的患者經(jīng)過2年的隨訪未出現(xiàn)胃底靜脈曲張。但遠期有無區(qū)域性回流障礙尚不得而知，改良Warshaw術式的安全性、有效性尚待進一步研究。

3.4 Kimura術式與Warshaw術式的對比評價 Li等[32]通過Meta分析比較了Kimura術式與Warshaw術式，在手術時間、術中出血量方面后者可能具有優(yōu)勢，但在術后脾梗死、胃底靜脈曲張發(fā)生率方面，Warshaw 術式明顯增加。也有研究發(fā)現(xiàn)[22]，Warshaw術后之所以并發(fā)癥較Kimura多，是因脾動、靜脈離斷后側支循環(huán)對脾臟的血供不足，且前者術后血小板水平常較后者高，容易造成血液高粘稠性，進而增加了脾靜脈血栓形成、脾梗死的發(fā)生率。計嘉軍等[9]對來自亞洲及歐美地區(qū)的801例患者(Kimura 514例、Warshaw 287 例)進行Meta分析后得出結論，兩者在手術時間、術中出血量、住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，而兩者脾梗死發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，表明在脾梗死發(fā)生率方面Kimura術式優(yōu)于Warshaw術式。Yoon等[33]評估了Kimura術后脾血管的短期與長期通暢性，結果顯示隨著時間的推移，通暢性(尤其脾靜脈)有下降趨勢，存在脾靜脈阻塞、左側門脈高壓及胃周靜脈曲張的風險。但脾臟灌注似乎未受影響。Butturini等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，Warshaw術后患者中，60%出現(xiàn)了胃底黏膜下靜脈曲張，相比之下，接受Kimura法治療的患者這一比例為22%，在長達76個月的隨訪中，兩組患者均未觀察到靜脈曲張進一步擴大，也無任何消化道出血。Matsushima等[26]報道了17例Warshaw手術、7例Kimura手術，其中10例(59%)Warshaw患者、3例(43%)Kimura患者術后出現(xiàn)脾腫大，在Warshaw組，4例(24%)出現(xiàn)部分脾梗死，2例(12%)出現(xiàn)胃周靜脈曲張并經(jīng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃黏膜下改變，患者均經(jīng)保守治療后痊愈。

綜上，Warshaw術保留了側支循環(huán)對脾臟的血供，手術操作簡單，但術后胃周靜脈曲張及脾梗死發(fā)生率較Kimura術高。Kimura術因保留了脾臟的正常解剖結構與功能，可減少脾梗死及胃底靜脈曲張的發(fā)生，但技術要求高、手術操作難度大，術中容易造成脾血管損傷，導致大出血，被迫中轉為Warshaw術或中轉開腹。但兩種術式在手術時間、術后并發(fā)癥、住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義。如果腫瘤體積較小，與鄰近組織、血管界限清晰(無實質(zhì)性粘連及血管浸潤)且局部無急慢性炎癥、解剖結構清晰、操作可行性強，則首選Kimura術[34]。而Warshaw術式更適于良性腫瘤較大，存在壓迫或侵犯脾動靜脈主干導致粘連嚴重及脾動靜脈分離解剖困難的患者[35]。

4 術后并發(fā)癥及預防治療

胰瘺是LSPDP最常見的并發(fā)癥，此外還有出血、脾梗死、胃周靜脈曲張等。

4.1 胰瘺 術后胰瘺是LSPDP術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥，常導致腹腔內(nèi)膿腫、胃排空延遲及術后出血等其他并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%[36]。國際胰瘺研究小組(ISGPF)對術后胰瘺的標準定義為：術后3 d及以上腹腔引流液中胰淀粉酶的含量超過正常血清值上限的3倍為胰瘺；同時根據(jù)嚴重程度將其分為三個等級(A級、B級與C級)；其中A級為生化漏；B級是在保守治療下需進行介入血管造影、穿刺引流等有創(chuàng)操作；C級則指合并器官功能不全、需進行二次手術或?qū)е禄颊咚劳鯷37-38]。因此術中應選擇合適的閉合器釘倉離斷胰腺，并用可吸收夾夾閉或用薇喬線縫合胰管殘端[39]，同時于胰腺殘端放置引流管、術后應用生長抑素及其類似物(奧曲肽)等[40]，積極預防胰瘺的發(fā)生。保證引流管通暢，并監(jiān)測引流液及淀粉酶的變化，以早期發(fā)現(xiàn)胰瘺。

4.2 術中出血 Kimura術式較常見，主要與術中分離脾血管胰腺段的細小分支有關。術中應優(yōu)先分離脾動脈并且動作應輕柔，避免暴力牽拉撕扯造成血管壁撕裂或分支血管損傷，還可充分利用紗布壓迫止血、吸引器清潔手術視野，以減少干擾[39]。

4.3 術后出血 多系術后胰瘺所致。因此預防胰瘺是關鍵，術中應充分止血，關腹前仔細檢查有無活動性出血，術后應用止血藥物[39]。

4.4 脾梗死 Warshaw術式較常見。在脾臟梗死面積小于50%的情況下不用切脾，多采用保守治療(抗生素、腹腔引流)即可痊愈。如出現(xiàn)高熱、劇烈左上腹痛等相應臨床癥狀并經(jīng)保守治療無效的大面積脾梗死時則需行脾切除術[3]。

4.5 胃周靜脈曲張 Warshaw術式較常見。研究表明[4]在所有出現(xiàn)胃周靜脈曲張的Warshaw術后患者中，曲張靜脈的直徑為5～15 mm，且均無破裂出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明晚期出血風險非常低，因此保守治療并定期復查即可。

LSPDP是安全、有效的，手術創(chuàng)傷小，術后康復快，保留了脾臟的正常生理功能，對人體更有益。Kimura術式相較于Warshaw術式更具優(yōu)勢，可將Kimura術式作為LSPDP的首選。