青年出血性腦血管病危險因素分析

肖 燕，趙燕平，趙世剛，單鴻偉

（1.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，內蒙古 呼和浩特 010050；2.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診科）

隨著生活方式的改變，腦血管病發(fā)生明顯有年輕化的趨勢，青年出血性腦血管病一般指年齡在45歲以下的成年人所發(fā)生的非外傷性腦實質出血，其發(fā)病原因、危險因素、臨床特點相對中年和老年人群等有一定的獨特性。本研究收集2017-01～2019-12期間282例內蒙古中西部地區(qū)年齡為18～45歲青年出血性腦血管病住院病人及280例同期體檢的年齡為18～45歲自然人群的臨床資料進行統(tǒng)計分析，探討內蒙古中西部地區(qū)青年出血性腦血管病發(fā)病危險因素的地區(qū)性特點。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017-01～2019-12內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院年齡為18～45歲急性出血性腦血管病病人282例為病例組，同期在內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院體檢中心體檢的年齡為18～45歲自然人群280例為對照組。

1.2 研究內容

對所有病例一般資料包括性別、年齡、血壓、既往病史、家族史、吸煙及飲酒史：臨床特點：并收集住院病人及自然人群體檢中進行的實驗室檢查：血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、C－反應蛋白、血沉、心電圖：部分影像學檢查：多普勒超聲（頸部血管、心臟等）、CT、MRI、CT血管造影、核磁共振成像血管造影、數(shù)字減影血管造影。

1.3 研究方法

選取呼和浩特市及周邊地區(qū)282例年齡為18～45歲出血性腦血管病住院病人作為研究對象，入選標準符合中華醫(yī)學會頒布的《中國腦出血診治指南（2014）》[1]診斷標準：同期年齡為18～45歲體檢自然人群280例作為對照組。

1.3.1 腦出血（1）病人多在動態(tài)下起?。唬?）突發(fā)急性局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭疼、嘔吐，可有血壓升高、意識障礙和腦膜刺激征；（3）有頭顱CT或MRI顯示相符的臨床責任病灶。

1.3.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）（1）病人多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)?。唬?）表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的頭疼，持續(xù)不能緩解或進行性加重，多伴有惡心、嘔吐，可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作；（3）病人腦膜刺激征明顯，眼底可出現(xiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等；（4）經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，和/或腦脊液檢查診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血。

上述病人均在起病一周內入院，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，有完整病例資料。

1.3.3 入選標準（1）年齡18～45歲；（2）無腦血管病史；（3）無近期感染史；（4）部分人行頭顱CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常病灶。

1.3.4 排除標準（1）均除外嚴重肝、腎疾病及創(chuàng)傷所致的腦血管病；（2）繼發(fā)性腦血管病人；（3）顱內腫瘤。

1.4 統(tǒng)計處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析：計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗：計數(shù)資料比較用卡方檢驗：腦血管病危險因素與腦血管病的關系采用非條件Logistic回歸模型，作因素統(tǒng)計學分析：P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例組和對照組的一般情況

本研究回顧性分析了內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院青年出血性腦血管病病人282例，平均年齡為41.39±5.11歲，其中男性194例，女性88例：對照組年齡為18～45歲自然人群280例，其中男性為178例，女性為102例：平均年齡為41.95±4.04歲：各組病例根據(jù)年齡分為18～35歲和36～45歲兩段：各組間性別、年齡各段無明顯差異（P>0.05）（見表1）。

表1 病例組和對照組的一般情況(n,%)Tab.1 General information of case group and control group(n,%)

2.2 青年腦血管病類型及年齡特點

在282例青年出血性腦血管病病例中蛛網(wǎng)膜下腔出血64例，腦出血218例（見表2）。

表2 282例青年出血性腦血管病病人的臨床診斷(n,%)Tab.2 Clinical diagnosis of 282 young patients withhemorrhagic cerebrovascular disease(n,%)

2.3 青年腦血管病的危險因素分析

在282例青年出血性腦血管病例中出血性腦血管病病人5例（包括1例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人）。對青年出血性腦血管病組的高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、心臟病、既往腦血管史和腦血管病家族史7項危險因素與對照組的比較（見表3）。

2.4 青年出血性腦血管病病人非條件多因素Logistic回歸分析

對出血性腦血管病病人的各危險因素分別進行回歸分析，因素既往腦血管病史因無對照無法統(tǒng)計，對其他各危險因素進行非條件多因素Logistic回歸分析。在青年出血性腦血管病病人的非條件多因素Logistic回歸分析中，高血壓、家族史、吸煙、年齡、性別和飲酒均是重要的危險因素，在青年出血性腦血管病組的既往腦血管病史明顯較對照組增高，青年出血性腦血管病組和對照組比較的2值為12.175，P<0.001：因素糖尿病、心臟病未進入回歸方程（P＞0.05）（見表4）。

表3各組病危險因素的比較(n,%)Tab.3 Comparison of risk factors among groups(n,%)

表4 青年出血性腦血管病病人非條件多因素Logistic回歸分析Tab.4 Unconditional multivariate logistic regression analysis of young patients with hemorrhagic cerebrovascular disease

2.5 青年出血性腦血管病DSA或CTA檢查結果

本資料統(tǒng)計顯示，在282例青年出血性腦血管病病人大部分由于自身或其他原因未行DSA或CTA或MRA檢查，218例為腦出血病人中有38例行DSA或CTA或MRA檢查，顯示有18例為動靜脈畸形引起的腦出血，占腦出血的8.3%（18/218）。在64例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中行DSA或CTA或MRA檢查者為44例，其中32例顱內動脈瘤破裂引起的出血，占全部蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的50%（32/64），占青年出血性腦血管病病人的11.4%（32/280）。

3 討論

近年來青年出血性腦血管病的發(fā)病率明顯增高，盡管青年出血性腦血管病的患病率還遠低于老年人，但對青年出血性腦血管病病人本身身體、生活、精神方面造成的損害，以及給家庭及社會造成的影響比老年患出血性腦血管病病人更為嚴重。

本研究顯示，青年出血性腦血管病病人主要集中在36～45歲年齡階段，回歸分析顯示青年腦血管病與年齡呈正相關，在性別的統(tǒng)計分析中，青年出血性腦血管病病人男性明顯高于女性，且男性與青年出血性腦血管病有相關性，這可能與該地區(qū)男性社會壓力普遍高于女性，男性多有喜食肉食等油膩性食物、吸煙、飲酒等習慣有關。

有研究報道[2，3]，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占80%～85%，其中高血壓腦出血約占50%～70%，以往多數(shù)研究認為收縮壓升高是導致出血性卒中的主要危險因素，目前研究認為無論收縮壓、舒張壓還是平均動脈壓升高，都會增加出血性腦血管病發(fā)病率，而且舒張壓與腦血管病的關系可能是J-曲線相關[4，5]。本研究顯示，高血壓仍然是青年出血性腦血管病最危險因素，高血壓病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)明顯激活，高血壓引起小動脈纖維素樣壞死、脂質沉積、中層變性而導致出現(xiàn)，持續(xù)性高血壓可引起顱內微動脈瘤形成，在血壓驟升時微動脈瘤破裂而引起局部腦出血[6]。最近的研究顯示[7]，寒冷的氣候可能導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，因此該地區(qū)的氣候冬季寒冷引起血壓的升高增加青年出血腦血管病發(fā)生率。

家族遺傳因素對青年腦血管病病人的影響非常重要。張微微的大規(guī)模研究報道中有家族史占12.04%，腦血管病家族史是僅次于高血壓，成為青年腦血管病的第二位的危險因素，其原因可能與遺傳了高血壓、高血脂等，或對危險因素作用的易感性，以及家庭成員之間具有相似的文化環(huán)境和生活方式有關[8]。目前認為吸煙與出血性腦血管發(fā)生的關系尚存在爭議[9，10]，蔡賓等研究顯示[11]，在青年腦出血病例中52%病人有吸煙史，且男性吸煙病人高于女性病人。本研究在回歸分析中發(fā)現(xiàn)吸煙與青年出血性腦血管病的發(fā)病明顯相關，其原因可能與煙草中尼古丁等物質引起HDL-C降低、纖維蛋白原和血小板聚集率增加、血管收縮及血管內皮損傷、吸煙者血壓升高等作用，從而增加了血性腦血管患病風險。飲酒作為出血性腦血管病的危險因素或病因已經(jīng)得到公認[12]。長期大量飲酒引發(fā)青年腦血管病的風險及死亡率相較于適度飲酒或不飲酒的青年腦血管病的風險及死亡率明顯升高，特別是青年出血性腦血管病的風險。

本研究中明確診斷為顱內動脈瘤破裂引起出血性腦血管病的占蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的50%，略低于國外報道的年齡<18歲的所有蛛網(wǎng)膜下腔出血中有76%[13]系由顱內動脈瘤破裂所致：在本資料中有12例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人行DSA或CTA或MRA檢查未見血管異常病變，根據(jù)相關文獻報道[14]造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人主要是中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）和微小動脈瘤出血。通常輕微臨床癥狀的PNSH病人，CT顯示出血限制環(huán)周圍的腦池，預后較好。因此，顱內動脈瘤破是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因，也是青年出血性腦血管病最危險因素。這不僅利于判斷青年出血性腦血管病病人發(fā)病病因，同時，對于一次檢查DSA或CTA或MRA陰性的，又高度懷疑動脈瘤破裂的病人，為避免延誤治療，導致病人再次出血，可在必要時重復行DSA或CTA或MRA檢查。

腦血管畸形是一種先天性腦血管異常，其中以動靜脈畸形最常見，占90%以上。腦動靜脈畸形（AVM）是由一團供血動脈、引流靜脈及動脈化的靜脈樣血管組成，動脈直接與引流靜脈相溝通[15]。發(fā)病人群確診年齡大部分在20～40歲之間。腦動靜脈畸形以往并沒有得到足夠重視，隨著近年來DSA、CTA、MRA的廣泛應用，腦動靜脈畸形檢出率升高，腦動靜脈畸形也隨之受到重視。國外相關報道[16]顯示老年人AVM發(fā)病率約0.35%～4%，在流行病調查資料顯示在全體人群中AVM發(fā)病率為2.6%[17]。本資料統(tǒng)計顯示，在本地區(qū)AVM占青年腦出血的8.3%。因此，AVM所致青年腦出血的發(fā)病率較老年人群明顯增高。另外，對于DSA或CTA或MRA檢查陰性的病人，不能除外隱匿性動靜脈畸形。根據(jù)Gilber[18]報道，大部分不明原因青年腦出血都是由于隱匿性動靜脈畸形所致，隱匿性動靜脈畸形主要指直徑＜2.5cm AVM，由于畸形血管太小，尤其出血損傷異常血管組織，為找不到正規(guī)的選擇性動脈造影高度可疑的AVM的年輕病人，可以是高選擇性血管造影多次檢查以增加陽性檢出率，以提高陽性檢出率。對于有難治性癲癇、反復頭疼史的青年病人，必要時行DSA或CTA或MRA檢查，以明確是否有動靜脈畸形，對于AVM的早診斷，早治療，可有效減少青年腦出血的發(fā)病。但本研究中，由于接受DSA或CTA或MRA檢查病人數(shù)量相對較少，對研究的結果可能有一定影響，為進一步分析青年出血性腦血管病發(fā)病特點和危險因素，在后續(xù)的研究中將增加DSA或CTA或MRA檢查，并比較青年組與老年組的差異。

因此，青年出血性腦血管病主要的危險因素是高血壓、動脈瘤和腦血管畸形，家族史、吸煙、飲酒、性別和年齡也是重要的危險因素。同時，青年腦血管病發(fā)病有時并不只是單因素作用結果，更多時間是多因素相互作用導致腦血管病急性發(fā)病。