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      Ponseti方法治療復(fù)發(fā)或重度先天性馬蹄內(nèi)翻足的進展

      2020-12-13 22:06:33趙愛青
      關(guān)鍵詞:支具跟腱外展

      趙愛青,白 銳

      (1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲影像科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒骨科)

      先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital club foot,CCF)發(fā)病率為1‰~2‰[1],雙側(cè)較單側(cè)多見,男性較女性多見[2,3]。如果不能得到及時恰當(dāng)?shù)闹委?,會對患兒未來的生活,工作產(chǎn)生影響,嚴(yán)重者可能造成終身殘疾,甚至截肢[2]。先天性馬蹄內(nèi)翻足可分為特發(fā)性或非特發(fā)性,前者為孤立性畸形,后者與脊髓發(fā)育不良、關(guān)節(jié)畸形或染色體異常相關(guān)。非特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足占所有先天性馬蹄內(nèi)翻足病例的24%,畸形矯正難度更大。在Ponseti方法被廣泛認(rèn)可和推廣之前[4],矯形外科醫(yī)生對CCF的治療一直存在爭議,無論保守還是手術(shù)治療,長期隨訪結(jié)果均不理想[5~8]。20世紀(jì)中期,Ponseti等人提出通過手法按摩、分期石膏矯正、經(jīng)皮跟腱切斷、外展支具維持的系列矯正方法取得了良好的長期隨訪結(jié)果[9],該方法因其簡便、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小,以及良好的長期隨訪結(jié)果而被廣泛接受及推廣,在治療復(fù)發(fā)及重度畸形方面,該方法仍可取得較為滿意的結(jié)果,大幅度降低了手術(shù)率。Ponseti方法已經(jīng)成為治療馬蹄內(nèi)翻足的金標(biāo)準(zhǔn)[2,4,10~14]。

      1 Ponseti方法

      Ponseti方法建議患兒出生后即刻開始手法按摩和系列管型石膏矯正,打石膏時應(yīng)盡量安撫患兒使其感到舒適,首先糾正高弓足畸形,它是由于前足相對于后足旋前造成的,新生兒的高弓足通常比較柔順,只需將前足旋后就能達到足弓的正?;《?,糾正標(biāo)準(zhǔn)為從腳掌面看足弓既不過高也不平坦,這對糾正足內(nèi)收、內(nèi)翻是至關(guān)重要的。緊接著進行手法復(fù)位糾正除跖屈外的其它畸形,這一步的關(guān)鍵在于距骨頭的精準(zhǔn)定位,固定距骨的同時穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)使足在踝關(guān)節(jié)下方外展,在患兒耐受的情況下盡量維持外展60s然后放松。每次石膏都應(yīng)較上一次有所改善,4~5次石膏后應(yīng)達到完全矯正,特別僵硬的患足可能需要多打幾次石膏。平均持續(xù)4~6周。隨著內(nèi)收和內(nèi)翻的矯正,跖屈逐漸得到改善,因為跟骨在距骨下方外展時會自然背屈。在跟骨內(nèi)翻未得以矯正時,不要試圖糾正跖屈。大多數(shù)患兒需要在2~4個月大時需行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)來糾正跖屈[15],然后進行3周石膏固定,患足達到30°的背屈則跖屈畸形被完全矯正。之后可以拆除石膏穿戴特定的足部外展支具維持矯正,最初的3個月全天穿戴( 23h),之后3個月每天穿戴18~23h,6個月后每天穿戴12~18h,直到4~8歲,去除外展支具之前需定期隨訪[2,7,16~19]。治愈標(biāo)準(zhǔn)為患足功能及步態(tài)正常,可以穿正常的鞋,可以正常生活以及參加必要的體育活動[12]。多項研究表明長期規(guī)范使用支具是保證Ponseti方法治療結(jié)果的關(guān)鍵措施和重要組成部分,這個過程需要父母或監(jiān)護人的配合。Limpaphayom N等人[20]認(rèn)為定期進行足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及下蹲鍛煉可以有效地預(yù)防復(fù)發(fā)。

      目前,Ponseti方法治療的年齡上限仍不清楚。Gunalan R等人報告了平均年齡為4.9個月的CCF患兒使用Ponseti方法治療的結(jié)果,成功率高達91.1%[2]。一項關(guān)于Ponseti方法在年齡較大兒童中有效性的系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn),1~11歲的CCF患兒使用Ponseti方法治療仍能夠取得令人滿意的效果[21]。

      綜合考慮交通和經(jīng)濟因素,有些學(xué)者提出使用“加速Ponseti”法治療3歲以下的重度CCF患兒,即縮短連續(xù)手法按摩和石膏固定的周期,最短可能在1周之內(nèi)完成系列石膏矯形,之后行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù),隨后進行3周管型石膏外固定。拆除管型石膏后回家穿戴外展支具維持矯正,這很大程度上縮短了治療周期,可以減輕患兒的家庭負(fù)擔(dān),多項研究表明其結(jié)果令人滿意[22~25]。Kadhum M等人通過力學(xué)實驗也證實了“加速Ponseti”法對CCF的治療也十分有效。

      2 復(fù)發(fā)畸形或殘余畸形的治療策略

      即便是擁有豐富經(jīng)驗的矯形外科醫(yī)生嚴(yán)格遵循Ponseti原則操作,CCF也有一定的復(fù)發(fā)傾向,處理這些復(fù)發(fā)或治療后的殘余畸形極具挑戰(zhàn)性,不同文獻報道的復(fù)發(fā)率各不相同。畸形完全矯正后四種畸形中出現(xiàn)任意一種畸形即定義為畸形復(fù)發(fā)。踝關(guān)節(jié)背屈15°,前足外展60°~70°,足中立位時,足內(nèi)側(cè)無皮膚褶皺,足外側(cè)緣皮膚無弧形,距骨外側(cè)頭無法觸及,跟骨后上方無皮膚褶皺即定義為畸形完全矯正[20]。

      穿戴外展支具依從性較差是畸形復(fù)發(fā)最常見的原因,特別是在穿戴支具的早期[11,13,17~20]。Morcuende等人指出,每天外展支具使用時間小于14h即被認(rèn)為不配合治療,而Limpaphayom N等人認(rèn)為在三個階段使用外展支具的時間分別小于23h、18~23h和12~18h即被認(rèn)為不配合治療[20]。Little等人的研究發(fā)現(xiàn)外翻肌群運動功能不良也是CCF復(fù)發(fā)的重要原因。Limpaphayom等人認(rèn)為Dimeglio分級越高復(fù)發(fā)率也越高[20]。Luiz等人[29]的研究發(fā)現(xiàn),初治療年齡較小的患兒較初始治療年齡較大患兒畸形復(fù)發(fā)率更低,但兩組病人經(jīng)皮跟腱切斷率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

      復(fù)發(fā)畸形中馬蹄畸形復(fù)發(fā)最常見,其次是內(nèi)收畸形[2,18]。如經(jīng)過10次石膏矯形后畸形仍不能完全矯正或需要手術(shù)治療(不包括經(jīng)皮跟腱切斷術(shù))的患兒即可診斷頑固性馬蹄內(nèi)翻足畸形。

      復(fù)發(fā)畸形最佳的治療方法是盡快重復(fù)Ponseti方法,石膏更換次數(shù)取決于畸形嚴(yán)重程度,石膏矯形后仍繼續(xù)外展支具維持[2]。大部分患兒均可在6個月內(nèi)完成手法按摩、石膏矯形固定和經(jīng)皮跟腱切斷術(shù),所以當(dāng)患兒大于6個月時可以輔助一些外科手術(shù)如肌腱移位術(shù)、后內(nèi)側(cè)松解術(shù)、截骨矯形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)或外固定矯形器等對復(fù)發(fā)或殘余畸形進行治療,但大部分學(xué)者建議在患兒3歲后再嘗試這些輔助矯形手術(shù),跟腱切斷術(shù)除外[12,18]。脛前肌腱移位術(shù)對于殘余畸形的矯正是有效的[12],但在患兒年齡較小時進行該手術(shù)卻是復(fù)發(fā)的危險因素之一[19]。雖然有時輔助手術(shù)無法避免[20],但由于軟組織松解和截骨術(shù)后廣泛的瘢痕粘連會導(dǎo)致患足僵硬,將進一步增加患兒及其家庭的痛苦,也增加了后續(xù)治療的難度,所以建議只有在規(guī)范使用Ponseti方法治療之后,才建議對復(fù)發(fā)或殘余畸形進行手術(shù)干預(yù)[18]。KoKyung等人的研究發(fā)現(xiàn)原始畸形嚴(yán)重,體重較大,足部僵硬且足長較短均為手術(shù)干預(yù)復(fù)發(fā)或殘余畸形的危險因素。

      復(fù)發(fā)畸形的嚴(yán)重程度可以通過用于矯正畸形的手術(shù)復(fù)雜程度進行衡量。Chang[10]等人的研究證實使用Ponseti方法治療CCF不僅可以減少手術(shù)次數(shù),還大大降低了復(fù)雜輔助手術(shù)概率,這表明使用Ponseti方法治療后的CCF患兒復(fù)發(fā)畸形嚴(yán)重程度較輕。S.Chand[18]等人的研究也得出類似的結(jié)論,同時指出對于3歲以上的患兒可以考慮行預(yù)防性脛前肌腱移位術(shù)以協(xié)助矯正和防止畸形復(fù)發(fā)。

      區(qū)分復(fù)發(fā)和殘余畸形是非常重要的,有時兩者會同時存在,殘余畸形是指無論保守或手術(shù)初始治療失敗后殘余的畸形,大多表現(xiàn)為足部僵硬,大多數(shù)患兒是由于錯誤使用Ponseti方法而造成的[12]。對于哪些初始治療未使用或錯誤使用Ponseti方法而存在殘余畸形的患兒,重復(fù)Ponseti方法仍然可獲得良好的效果。Dragoni等人[12]建議使用改良Ponseti方法治療大齡殘余畸形的患兒,在麻醉狀態(tài)下進行手法按摩和石膏矯形固定,手法按摩時間增加5~10min,延長石膏固定的時間并增加石膏固定次數(shù),共進行4次石膏固定,每4周更換1次。結(jié)果發(fā)現(xiàn),未接受過手術(shù)治療或6歲以下接受微創(chuàng)手術(shù)治療的CCF患兒與6歲以上接受廣泛軟組織松解手術(shù)治療的患兒相比殘余畸形矯正速度更快,結(jié)果更滿意。Verma A等人采用12周內(nèi)每周更換1次的石膏來治療大齡兒童的僵硬型性殘余畸形,也取得了良好的效果。

      3 重度馬蹄內(nèi)翻足的治療策略

      重度CCF是指患足第一跖骨較短且過度背屈,跖骨嚴(yán)重屈曲,僵硬馬蹄畸形,足底及跟骨上方存在明顯皮膚褶皺。一部分患兒為原發(fā)性的,另一部分則是由于不正規(guī)的治療而導(dǎo)致的。Ponseti等人[9]在2006年報道了對50例重度馬蹄內(nèi)翻足的患兒采用Ponseti方法進行治療,取得了良好的長期結(jié)果。包括每周進行手法按摩和石膏矯形固定。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈受限<15°時行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)矯正馬蹄畸形。最后一次石膏拆除后馬上穿戴標(biāo)準(zhǔn)外展支具,以防止畸形復(fù)發(fā)。頭3個月,每天至少穿戴23h,之后每天穿戴12~14h(當(dāng)患兒睡覺時穿戴),直至患兒4歲。Allende Victoria等人研究指出,Ponseti方法矯治重度CCF安全有效,早期診斷和遵循標(biāo)準(zhǔn)Ponseti方案是重度CCF畸形矯正的關(guān)鍵。重度CCF患兒的復(fù)發(fā)率較高,建議增加隨訪次數(shù)。重度CCF患兒由于初始畸形越嚴(yán)重,通常石膏矯正次數(shù)更多,跟腱切斷率更高,復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。

      綜上所述,在復(fù)發(fā)或重度CCF治療過程中,醫(yī)生除了要不斷完善診療方案和操作技能,提高患兒家屬穿戴支具的依從性也顯得尤為重要。Ponseti方法的治療是一項至少持續(xù)4年的長期過程,必須嚴(yán)格遵守治療原則,以提高成功率并將復(fù)發(fā)率降至最低。

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