腫瘤晚期相關(guān)并發(fā)癥的姑息治療

楊愛潔，李 鵬，王通艷，閻 超

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)放療科，山東 青島 266035；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，山東 青島 266555；3.青島市市北區(qū)浮山新區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 青島 266000）

惡性腫瘤的發(fā)病率在逐年增高，手術(shù)及放化療是其主要的治療手段。然而對于手術(shù)不能根治性切除的晚期腫瘤，短時(shí)間內(nèi)難以提高治愈率，腫瘤的過度治療使患者生活質(zhì)量下降，免疫力下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，并不能延長生存期。姑息治療是腫瘤綜合治療中不可忽視的重要內(nèi)容[1]，惡性腫瘤晚期的各類病發(fā)癥嚴(yán)重影響到了患者的生活質(zhì)量，因此必須要主張引進(jìn)姑息治療使得治療方式貫穿于治療的全過程，及時(shí)發(fā)及時(shí)介入治療。現(xiàn)就臨床工作中惡性腫瘤常出現(xiàn)的幾個(gè)并發(fā)癥及其治療做一綜述。

1 惡性腸梗阻

惡性腸梗阻是晚期腹盆部腫瘤的一種常見并發(fā)癥。梗阻的原因包括腹腔腫瘤的復(fù)發(fā)、腹膜、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤局部環(huán)形浸潤腸管等。發(fā)生腸梗阻后[2]胃液、胰液、膽汁等消化液積聚，腸粘膜吸收減少、分泌增加引起腸管進(jìn)一步擴(kuò)張，從而惡性循環(huán)，最終可能導(dǎo)致腸壞死或腸穿孔。惡性腸梗阻還可導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)不良，增加患者死亡率。惡性腸梗阻的主要治療手段有:鼻胃管治療、自膨式金屬支架治療、手術(shù)治療等。手術(shù)治療主要術(shù)式有根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、胃腸造口術(shù)、捷徑手術(shù)等，需根據(jù)患者的年齡、腫瘤部位、性質(zhì)、分期及合并癥進(jìn)行選擇，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。當(dāng)合并有廣泛的腹膜、腹腔轉(zhuǎn)移時(shí)常常引起腸腔多處阻塞，不易糾正，手術(shù)治療可能性小，效果差。非手術(shù)治療原則應(yīng)以控制不適癥狀和改善生活質(zhì)量為主，進(jìn)行綜合治療]，包括:禁飲食、全靜脈營養(yǎng)、插胃腸減壓管、灌腸、抑制消化液分泌(生長抑素，奧曲肽)等。對于禁飲食，需要全靜脈營養(yǎng)的患者，應(yīng)保證每日熱量及微量元素的攝入，禁食大于3天的，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪，注意保持出入量平衡，定期復(fù)查生化全套及血常規(guī)及時(shí)了解各指標(biāo)變化。合并心功能不好的應(yīng)注意補(bǔ)液量不能太大，為了補(bǔ)鉀可以采取靜脈泵入以減少輸液總量。合并抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征造成的低鈉低氯血癥常難以糾正，患者低血鈉伴高尿鈉，提示機(jī)體并不真正缺鈉，補(bǔ)鈉不但不能矯正低血鈉，反而會興奮抗利尿激素(ADH)釋放，加重病情。此時(shí)需以治療原發(fā)病為主，則可以選擇試用托伐普坦，這是一種抗利尿激素受體拮抗藥，能夠提升血漿當(dāng)中的鈉離子的濃度，幫助患者將多余的水分從尿液當(dāng)中排出來，從而增強(qiáng)腎臟處理水的能力。用藥后根據(jù)每天的血鈉、尿鈉結(jié)果決定補(bǔ)鈉量。

對于腸梗阻愛緩解后進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在傳統(tǒng)治療方式中是在肛門排氣后進(jìn)行的，在腸胃功能恢復(fù)之后，還需要進(jìn)行完全禁止飲食，給予全靜脈營養(yǎng)。但全靜脈營養(yǎng)除費(fèi)用昂貴外，還能避免因禁食引起的問題。近年來研究證明在無明顯腸壞死及穿孔情況下，腸壁恢復(fù)正常血供數(shù)小時(shí)后腸功能可恢復(fù)正常。所以這種方式可以在梗阻前段置有吸收功能的腸管，在腸胃減壓管保護(hù)同時(shí)，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，當(dāng)然如果情況不適合則還可以開放引流即可吸出口服的腸內(nèi)營養(yǎng)液。如果為不完全性腸梗阻，沒有明顯的不適癥狀(惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等)，可暫不處理，甚至可少量進(jìn)食易消化流質(zhì)或腸內(nèi)營養(yǎng)液。

2 穿孔，瘺，出血

惡性腸瘺是指因腫瘤直接浸潤、手術(shù)或放療等引起組織破潰、導(dǎo)致腸管與其他臟器或腹壁之間形成通道。表現(xiàn)為：糞便經(jīng)尿道、陰道或腹壁外溢，常伴發(fā)出血、感染、低蛋白血癥等。由于腫瘤廣泛浸潤轉(zhuǎn)移，炎性改變，瘺口周圍組織的破潰、粘連等，使傳統(tǒng)醫(yī)療手段難以處置此類腸瘺，患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重低下，若處理不及時(shí)，可危及患者生命。而在近些年以來隨著覆膜金屬支架置入術(shù)的廣泛應(yīng)用，在食管癌和腸道梗阻性病變方面也有了治療應(yīng)用，可以用來治療食管癌所致的食管氣管瘺，覆膜金屬支架還可以放置到穿瘺的腸腔封堵瘺道，以提高腸瘺患者的生活質(zhì)量。如不適合行支架植入術(shù)則只能行禁飲食、全靜脈營養(yǎng)、抗生素抗感染等內(nèi)科保守治療。有出血的病人通常對癥處理，給予止血藥物，必要時(shí)成分輸血或者應(yīng)用益比奧、蔗糖鐵糾正貧血，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。

3 癌性疼痛

惡性腫瘤晚期的疼痛給患者的身心帶來了巨大的痛苦，根據(jù)WHO公布的資料顯示，80%的晚期癌癥病人會發(fā)生癌性疼痛，30%的疼痛使得患者難以忍受。癌痛可看作第五生命體征，控制疼痛是晚期惡性腫瘤姑息治療的主要內(nèi)容。應(yīng)做好疼痛評分，中度以上的疼痛可選用嗎啡止痛。嗎啡用藥過程中，沒有最大劑量，尤其是嗎啡緩釋劑，血藥濃度平穩(wěn)，從而避免讓患者產(chǎn)生成癮性，只要患者還有一定痛感保持耐受不良反應(yīng)，在臨床上則可以加大用量，同時(shí)對于部分服藥困難患者則需要用芬太尼透皮膚貼，在平坦沒毛發(fā)不出汗不摩擦的地方貼上，以方便吸收藥物。

難以控制的頑固性疼痛，考慮合并有神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，可加用抗驚厥藥物，如加巴噴汀，卡馬西平，普瑞巴林等。如果效果不理想則可以通過疼痛泵進(jìn)行持續(xù)靜脈注藥或是椎管用藥，用藥方案為個(gè)體聯(lián)合方案，進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，麻醉等。

4 感 染

感染是惡性腫瘤晚期最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因之一。在不同階段時(shí)期腫瘤的感染程度類型也各有不同，而對于一般狀態(tài)好的患者來說，器官功能會相對完整，患者自身防御能力一般會因?yàn)榛煹仍蚨档?，此類療法主要會對機(jī)體免疫防御體系造成破壞，對于多數(shù)患者來說，粒細(xì)胞減少發(fā)生時(shí)間較短而突出，以細(xì)菌感染為主。出現(xiàn)感染、發(fā)熱后，行病原體培養(yǎng)陽性檢出率不到10%，原因不明的感染占89%，而這就可能和其他病毒病原菌的存在有關(guān)，會嚴(yán)重影響到治療的治療，從而加大治療的難度，而在臨床方面往往一經(jīng)驗(yàn)性治療為主要方式，通常會選擇覆蓋面廣的廣譜抗生素。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)的應(yīng)用對粒細(xì)胞減少引起的感染具有明顯防治作用。對于晚期腫瘤患者，由于腫瘤侵犯重要器官，人體自然防線與其解剖結(jié)構(gòu)的完整性發(fā)生改變，這就會直接引起器官功能障礙等問題，諸如尿道黏膜損傷，膽道阻塞，支氣管阻塞等。在姑息支持治療當(dāng)中還需要加強(qiáng)對相關(guān)有創(chuàng)檢查的防治，以避免出現(xiàn)突發(fā)感染等狀況的發(fā)生。而對于晚期腫瘤患者的感染與器官功能障礙、免疫功能低下相關(guān)，免疫缺陷導(dǎo)致的機(jī)會感染所占比重也較大?？股貞?yīng)用方面應(yīng)以藥敏結(jié)果為指導(dǎo)，藥敏結(jié)果出來之前仍需經(jīng)驗(yàn)用藥。

5 心理問題，癌性疲乏

惡性腫瘤患者由于貧血、營養(yǎng)不良、器官功能障礙及情緒消極等諸多因素導(dǎo)致的癌性疲乏，對于患者的生活質(zhì)量同樣會產(chǎn)生極為嚴(yán)重的影響，極大的影響到康復(fù)與治療的結(jié)果。盡管癌性疲乏的問題很重要，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量卻未能引起足夠的重視。除了疾病因素，社會支持度、抑郁、焦慮均與癌性疲乏密切相關(guān)。抑郁是影響晚期腫瘤患者癌性疲乏的主要危險(xiǎn)因素之一。在臨床工作中，應(yīng)用抗抑郁藥物及扶正中成藥，如康艾注射液、烏靈膠囊、正元膠囊[3]，可改善患者的抑郁、焦慮、疲乏感，增加社會的支持度，一定程度上降低疲乏感，加之全面的姑息治療可以有效緩解患者癌性疲乏。

6 深靜脈血栓

據(jù)統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為10%～30%。惡性腫瘤患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)是并發(fā)血栓的根本原因，而引發(fā)高凝狀態(tài)的具體機(jī)制包括:血管內(nèi)皮的損傷、血小板、凝血因子的激活、抗凝活性減弱、纖溶活性的改變等。

而對于不合而且還產(chǎn)生抗凝等癥狀的腫瘤患者，在診斷出靜脈血酸栓塞癥之后，需要及時(shí)展開5～7天的治療[4]，期間可以使用普通肝素、低分子肝素以及磺達(dá)肝葵鈉等。在靜脈血栓急性期可以使用低分子肝素。長期用藥可以用華法林，短期過渡期則可以采用華法林集合抗凝藥物進(jìn)行治療，直到INR≥2。而深靜脈血栓形成的患者就必須要接受3～6個(gè)月時(shí)間的低分子肝素或華法林治療訪客，合并肺栓塞患者需要半年到一年時(shí)間進(jìn)行治療。對于活動性腫痛或持續(xù)高危的患者，應(yīng)考慮無限期抗凝治療。近年來，利伐沙班等新藥的普遍應(yīng)用，其安全性更高逐漸代替華法林。對于抗凝效果差的患者還可采用溶栓治療、手術(shù)取栓、放置下腔靜脈濾器等治療方法。另外，活血化瘀的中藥，如莪術(shù)、丹參、川芎為主，對于治療血栓有輔助作用。

惡性腫瘤高凝狀態(tài)發(fā)生率高，正確及時(shí)地評價(jià)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)并給予針對性的防治方案很重要。無出血風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤晚期患者，住院期間可預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，預(yù)防為主，防治結(jié)合，把血栓風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

7 結(jié) 語

惡性腫瘤晚期的并發(fā)癥因人而異，因病而異，上述為最常見的幾種，其治療原則為提高患者生活質(zhì)量，盡可能延長患者生存期。姑息治療在腫瘤治療中扮演了越來越重要的角色，提高姑息治療的認(rèn)識和宣傳，有利于提高醫(yī)者診療水平、減少過度治療，避免資源浪費(fèi)，更好地造福于腫瘤患者及其家人。