改良后外側(cè)入路支撐鋼板治療后側(cè)Pilon骨折患者踝關(guān)節(jié)功能及疼痛的影響

丁 博

(開(kāi)原市骨科醫(yī)院，遼寧 開(kāi)原 112300)

后側(cè)Pilon骨折是一種較為特殊的骨折類(lèi)型，病理機(jī)制相較于常規(guī)骨折疾病更加復(fù)雜，現(xiàn)階段臨床上針對(duì)后側(cè)Pilon骨折的有效手術(shù)方式仍舊存在一定爭(zhēng)議，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；本次研究在此背景下，選擇改良后外側(cè)入路/內(nèi)側(cè)入路支撐鋼板治療方式進(jìn)行臨床對(duì)比，分析其對(duì)患者骨愈復(fù)位情況的影響，現(xiàn)將具體內(nèi)容匯總，并報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院于2017年1月-2018年12月期間收治的100例后側(cè)Pilon骨折患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為2組，對(duì)照組患者接受改良后內(nèi)側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定治療方式，共50例，其中男性32例，女性18例，年齡18-62歲，平均(38.5±4.5)歲，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型19例，Ⅲ型25例；觀察組患者給予所有患者改良后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定治療方式，其中男性33例，女性17例，年齡19-63歲，平均(39.5±4.5)歲，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型27例。所有患者經(jīng)骨科檢查與影像學(xué)(三維重建術(shù))診斷，可見(jiàn)其后踝均存在較大范圍的骨折塊，且主要骨折線平面接近冠狀面，后踝骨塊存在近端移位傾向與骨塊邊緣壓縮；排除18歲以下患者與其他開(kāi)放性骨折、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；且無(wú)手術(shù)禁忌，臨床資料完整，對(duì)比2組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，可對(duì)比。

2 治療方法：2組患者均已通過(guò)術(shù)前檢測(cè)，術(shù)前等待時(shí)間均為6-12天；且軟組織條件均得到有效改善。(1)對(duì)照組患者接受改良后內(nèi)側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定治療方式，執(zhí)行硬膜外麻醉，指導(dǎo)患者選擇俯臥位，于患者大腿根部上氣囊止血帶，取改良后內(nèi)側(cè)入路方式，保持患者切口下方起自跟腱跟骨骨止點(diǎn)水平，距跟腱內(nèi)側(cè)緣1.0cm內(nèi)，并向近端進(jìn)行延伸，延伸長(zhǎng)度約為12cm，隨后選擇淺筋膜組織，予以縱向切開(kāi)，促使近端的比目魚(yú)肌與跟腱組織充分暴露，牽開(kāi)脛后肌腱，并向內(nèi)側(cè)方向，將橫向肌間隔鈍性分離，并縱向切開(kāi)，促使拇長(zhǎng)伸肌腱充分暴露，其與脛神經(jīng)之間距離選定后進(jìn)行分離，于外側(cè)牽開(kāi)拇長(zhǎng)伸肌腱，暴露脛骨遠(yuǎn)端干骺端、后踝關(guān)節(jié)囊與下脛腓后韌帶組織，優(yōu)先復(fù)位后踝骨，隨后給予固定操作，隨后對(duì)內(nèi)外踝骨折急性復(fù)位固定，同時(shí)顯露存在移位、壓縮現(xiàn)象的關(guān)節(jié)軟骨面，固定后選擇1.5mm克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，將其從踝關(guān)節(jié)前方穿刺出，隨后復(fù)位后踝骨折塊。若手術(shù)過(guò)程中無(wú)法正常安放后方鋼板，可于外側(cè)另行打開(kāi)切口，執(zhí)行復(fù)位固定操作。復(fù)位后徐阿努在1.0mm拉力螺釘(2枚)，針對(duì)2.7mm鋼板進(jìn)行固定，經(jīng)透視確認(rèn)骨折復(fù)位狀況后沖洗并關(guān)閉切口即可，并放置負(fù)壓引流管[1]。(2)觀察組患者給予所有患者改良后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定治療方式，選擇全身麻醉方式，取患者俯臥位，選擇常規(guī)止血帶，于患者膝關(guān)節(jié)水平線上打開(kāi)S型切口，切口位置選擇2橫指處，是以外側(cè)縱向切口方向，自腓骨向遠(yuǎn)端打開(kāi)切口，長(zhǎng)度不超過(guò)8cm；待成功切開(kāi)皮下組織后，暴露患者近端的比目魚(yú)肌與跟腱組織，縱向切開(kāi)橫向肌間隔，于外側(cè)牽開(kāi)拇長(zhǎng)伸肌腱，暴露脛骨遠(yuǎn)端干骺端、后踝關(guān)節(jié)囊與下脛腓后韌帶組織，其他操作與對(duì)照組無(wú)異。(3)2組患者均采用圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，給予相同劑量的抗生素治療，術(shù)后14天觀察切口愈合情況，并成功拆線，術(shù)后15天內(nèi)可指導(dǎo)患者開(kāi)展足趾功能運(yùn)動(dòng)，并于3-4周內(nèi)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，3-4次/d，6周后可給予適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練，逐漸添加負(fù)重量，術(shù)后3個(gè)月后觀察患者是否能夠完全負(fù)重，并在術(shù)后半年內(nèi)禁止患者參加一切體育運(yùn)動(dòng)與高強(qiáng)度勞動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)：通過(guò)顯效、有效與無(wú)效指標(biāo)判定2組患者臨床治療效果，參考Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中顯效：解剖復(fù)位效果顯著，影像學(xué)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位完整，未見(jiàn)內(nèi)外踝側(cè)方移位與成角畸形，內(nèi)外踝縱向移位低于1mm，且近側(cè)移位中后側(cè)骨塊低于2mm，無(wú)距骨移位。有效：影像學(xué)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況較為良好，未見(jiàn)內(nèi)外踝側(cè)方移位，且無(wú)成角畸形，外踝后方移位范圍為2-5mm，近側(cè)移位中后側(cè)較大骨塊低于2.5mm，且無(wú)距離移位。無(wú)效：經(jīng)治療后，存在任意內(nèi)外踝側(cè)方移位狀況，且外踝后方移位>5mm，存在多種并發(fā)癥癥狀[2]。臨床并發(fā)癥指標(biāo)包括：血管神經(jīng)損傷、肌腱損傷、圍術(shù)期切口感染；同時(shí)予以為期1年的臨場(chǎng)隨訪調(diào)查，選擇美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)制定的踝、后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；總分100分。常規(guī)手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。通過(guò)臨床隨訪調(diào)查其術(shù)后恢復(fù)效果，包括骨愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分及重返工作崗位時(shí)間。

5 結(jié)果

5.1 2組患者臨床療效對(duì)比：觀察組中顯效24(48.0)例，有效24(48.0)例，無(wú)效2(4.0)例，綜合有效率為96.0%；對(duì)照組中顯效20(40.0)例，有效20(40.0)例，無(wú)效10(20.0)例，綜合有效率為80.0%；組間對(duì)比，(x2=14.997，P=0.001)，觀察組顯著高于對(duì)照組，P<0.05。

5.3 2組患者手術(shù)效果對(duì)比：經(jīng)研究對(duì)比可見(jiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量分別為(81.28±12.35)分鐘、(145.67±11.29)ml；對(duì)照組為(82.18±25.36)分鐘、(14.697±26.56)ml；組間對(duì)比(t=0.025、0.628、P=0.259、0.481)；觀察組相較于對(duì)照組無(wú)明顯差異，P>0.05。

5.3 2組患者骨愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分及重返工作崗位時(shí)間對(duì)比：經(jīng)隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者骨愈合時(shí)間及重返工作崗位時(shí)間分別為(12.25±1.85)周、(6.63±1.52)分、(4.77±1.25)個(gè)月；對(duì)照組為(18.68±2.64)周、(14.58±4.35)分、(6.97±2.68)個(gè)月；組間對(duì)比，(t=12.574，P=0.001)；觀察組均顯著低于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.4 2組患者不良反應(yīng)對(duì)比：觀察組中共有血管神經(jīng)損傷1(2.0%)例、肌腱損傷0例(0.0%)、圍術(shù)期切口感染1(2.0%)例，不良反應(yīng)率為4.0%，對(duì)照組中共有血管神經(jīng)損傷2(4.0%)例、肌腱損傷2(4.0%)例、圍術(shù)期切口感染4(8.0%)例；不良反應(yīng)率為16.0%，組間對(duì)比，(x2=18.682，P=0.001)，觀察組不良反應(yīng)率顯著低于對(duì)照組，P<0.05。

討 論

后側(cè)Pilon骨折是一種較為特殊骨折類(lèi)型，其并不適用于Lauge-Hansen分型標(biāo)準(zhǔn)，屬于創(chuàng)傷機(jī)制，主要表現(xiàn)為踝跖屈位垂直暴力傷，且同時(shí)即可伴有旋轉(zhuǎn)暴力征象，臨床資料顯示，其暴力類(lèi)型多為中度，損傷部位主要集中在負(fù)重區(qū)，因此多與患者特殊職業(yè)相關(guān)，高發(fā)人群包括軍人、負(fù)重勞動(dòng)者等。其損傷特點(diǎn)較為典型，因后踝因直接撞擊骨塊較大，從而導(dǎo)致不同程度的骨質(zhì)壓縮，病理結(jié)構(gòu)分析可見(jiàn)其向后上方移位，且伴有碎骨塊，距骨向后上方脫位多見(jiàn)，外踝與后踝骨折多在同一水平。該癥容易累及后踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療難度較高[3-5]。目前針對(duì)后側(cè)Pilon骨折的臨床研究仍舊有待完善，大多數(shù)骨科醫(yī)師對(duì)后側(cè)Pilon骨折并無(wú)深入的了解，因此臨床治療現(xiàn)狀并不理想，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究普遍認(rèn)為，患者后側(cè)Pilon骨折后側(cè)骨塊超過(guò)10%關(guān)節(jié)面，或可見(jiàn)明顯踝關(guān)節(jié)異常情況時(shí)，需及時(shí)給予手術(shù)治療方式促進(jìn)骨愈復(fù)位。本次研究發(fā)現(xiàn)，改良后外側(cè)入路支撐鋼板治療方式能夠有效促進(jìn)患者骨折復(fù)位進(jìn)程，避免內(nèi)外踝側(cè)方移位與成角畸形的形成，完全促使脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)結(jié)構(gòu)顯露，從而提升骨折復(fù)位操作的質(zhì)量評(píng)估，同時(shí)支撐鋼板固定效果良好，可支持患者進(jìn)行早期鍛煉，從而縮短重返工作崗位的時(shí)間。

綜上所述，改良后外側(cè)入路支撐鋼板治療后側(cè)Pilon骨折患者療效顯著，能夠有效促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，降低患者疼痛，以便于患者盡早重返工作崗位，避免臨床不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步推廣研究。