燒傷休克復(fù)蘇進(jìn)展

耿 輝(通訊作者)

(南開大學(xué)附屬醫(yī)院——天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津 300222)

燒傷病人血管完整性破壞、有效循環(huán)血液量減少、心肌收縮力降低、細(xì)胞缺氧進(jìn)而誘發(fā)休克。液體復(fù)蘇通過補(bǔ)液糾正體液缺失、保證組織灌注，目標(biāo)是糾正細(xì)胞缺氧。

1 補(bǔ)液方案及其影響因素：復(fù)蘇公式有很多。國外以Parkland公式為普遍。我國使用的是膠晶體公式。燒傷后2小時(shí)是滲出嚴(yán)重階段，提倡早期即在傷后3-4小時(shí)輸入公式約1/3。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，晶膠體復(fù)蘇和Parkland復(fù)蘇雖然都能防治休克，但采用Parkland復(fù)蘇加重心肺負(fù)荷[1]，因此認(rèn)為晶膠體復(fù)蘇更為合理。臨床治療中，輸液量受燒傷面積、深度、年齡等影響，并結(jié)合黏膜色澤、神志、尿量、末梢循環(huán)及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)考慮，現(xiàn)代燒傷復(fù)蘇目的是為細(xì)胞提供足夠的氧，防止缺氧對(duì)機(jī)體的損害。蘇海濤分析了150例小兒補(bǔ)液認(rèn)為小兒重度燒傷休克補(bǔ)液應(yīng)增加電解質(zhì)的輸入，從而減少腦及肺水腫[2]。郭毅斌[3]認(rèn)為補(bǔ)液采用雙通道，即晶體膠體從兩路靜脈輸入時(shí)休克期更加平穩(wěn)。

2 復(fù)蘇液體改進(jìn)：理想的液體要維持血管內(nèi)容積且對(duì)代謝不產(chǎn)生影響。復(fù)蘇中的電解質(zhì)液指含鈉離子為主的溶液，包括生理鹽水、乳酸鈉林格液等。乳酸鈉林格液是廣泛使用的復(fù)蘇液，其負(fù)面影響如過量輸入引起ARDS并引起腎損傷等也屢見報(bào)道[4]。乙酸鹽水溶性好，需氧量少且代謝迅速，有學(xué)者表明乙酸鹽溶液治療的患者血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[5]。近年來研究表明，丙酮酸有抑制細(xì)胞凋亡、抗氧化等作用，使器官血管通透性改善。李琰光等[6]認(rèn)為，丙酮酸鈉林格液對(duì)乳酸性酸中毒和循環(huán)影響優(yōu)于乳酸鈉林格液。高明娟等[7]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者行介入治療及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后，應(yīng)用丙酮酸可改善心指數(shù)、每搏心排血量。白曉東等[8]對(duì)燒傷犬口服丙酮酸鹽-糖液補(bǔ)液發(fā)現(xiàn)平均動(dòng)脈壓、乳酸濃度等指標(biāo)優(yōu)于碳酸氫鈉鹽-糖液。有學(xué)者認(rèn)為等滲液引起低鈉血癥，應(yīng)輸注高滲鹽液。馬奔等[9]對(duì)240例休克患者M(jìn)eta分析發(fā)現(xiàn)高滲溶液增加尿量、提高鈉離子濃度、降低乳酸含量。孫業(yè)祥等[10]發(fā)現(xiàn)高滲鈉鹽液減少炎性因子。王麗暉[11]認(rèn)為高滲液減少輸入液體量，減輕組織腫脹，利于休克緩解。燒傷復(fù)蘇膠體包括血漿、白蛋白、全血和人工合成膠體。膠體中含大分子，不易滲出血管，可以增加血管內(nèi)容積。新鮮冷凍血漿可以保持血管內(nèi)容積，但有病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)，其益處必須與其成本和病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。白蛋白是天然的血漿蛋白，有關(guān)白蛋白安全性和有效性的問題也在進(jìn)行中。2014年1項(xiàng)病例對(duì)照研究報(bào)告燒傷患者在復(fù)蘇過程中接受白蛋白死亡率下降[12]。勞倫斯等人發(fā)現(xiàn)Parkland復(fù)蘇方案中加入白蛋白可以減少液體需求，恢復(fù)正常復(fù)蘇率[13]。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，可使用白蛋白減輕毛細(xì)血管滲漏、減少液體負(fù)荷。人工合成膠體包括羥乙基淀粉(HES)、明膠和葡聚糖，以前常用HES復(fù)蘇具有急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)并且對(duì)長(zhǎng)期存活率無益處已不再使用[14]。

3 休克期輔助治療：燒傷休克再灌注后重要器官缺血，氧自由基造成組織損傷。李小奇等[15]采用甘露醇靜點(diǎn)后觀察到器官脂質(zhì)過氧化減輕，證明甘露醇利于復(fù)蘇。胡森等[16]證明，維生素C減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，清除氧自由基，有利于水腫減退。Matsuda等[17]研究發(fā)現(xiàn)，大劑量維生素C可減少燒傷復(fù)蘇中液體需求且能減弱脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。應(yīng)激性潰瘍指機(jī)體受到燒傷、外傷及心理應(yīng)激下出現(xiàn)在胃、十二指腸黏膜的急性損傷。應(yīng)激性潰瘍治療除抑酸及胃黏膜保護(hù)藥物之外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)也是有益的。燒傷后機(jī)體出現(xiàn)巨大應(yīng)激反應(yīng)，在代謝方面會(huì)出現(xiàn)消落期、起漲期及恢復(fù)期。早期營養(yǎng)支持可提供合成所需營養(yǎng)，減少蛋白分解。燒傷后心肌細(xì)胞受損，心排血量下降。因此，抗休克同時(shí)應(yīng)保護(hù)心臟泵功能免受損害。可以加用改善心肌供血的藥物如血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑，應(yīng)用左卡尼汀及果糖供給心臟足夠能量，加用前列地爾減弱心肌氧化損傷。

4 休克期監(jiān)測(cè)：血壓、乳酸、心臟充盈壓力等都曾作為監(jiān)測(cè)手段。尿量多少?zèng)Q定于腎灌注壓和腎小球?yàn)V過率，并受神經(jīng)體液其他因素影響，有研究認(rèn)為尿量具有滯后性，但是尿量仍是基層單位及轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[17-18]。相對(duì)于傳統(tǒng)尿量測(cè)量，有人研究出尿量的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，尿量異常出現(xiàn)報(bào)警，可實(shí)時(shí)采集尿液流量信號(hào)，將尿量值及對(duì)應(yīng)時(shí)間保存，以供后續(xù)查詢[19]。復(fù)蘇中，宏觀參數(shù)(血壓、尿量)令人滿意但是尿量正常不能排除腎灌注不足。更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)在不斷改進(jìn)。脈搏指示連續(xù)心輸出量(PICCO)監(jiān)測(cè)是近年來發(fā)展的高效、精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以監(jiān)測(cè)心率、肺水、心臟前后負(fù)荷、每搏量變異等參數(shù)。通過上述參數(shù)對(duì)患者外周血管阻力、心肌收縮力、血管外肺水等綜合評(píng)估，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量及決定是否加用血管活性藥物。

5 總結(jié)：過去幾十年里，燒傷復(fù)蘇不斷發(fā)展并出現(xiàn)新趨勢(shì)，目的都是以有效指導(dǎo)復(fù)蘇為導(dǎo)向，實(shí)施個(gè)體化復(fù)蘇。燒傷休克是早期救治的重點(diǎn)，許多重要難題如受傷早期如何減輕應(yīng)激對(duì)器官的損害、如何保護(hù)血管完整性等問題仍需進(jìn)一步探索行之有效的方法去解決。