運動干預(yù)在腦卒中后認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

藍(lán)宇翔 蔡亞秀 楊萬梅 鄒繼華

腦卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指在腦卒中后6個月內(nèi)出現(xiàn)并符合認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床綜合病癥[1]。根據(jù)Sun等[2]研究報道：腦卒中后20%～80%的患者會出現(xiàn)認(rèn)知障礙，PSCI嚴(yán)重影響腦卒中患者生活質(zhì)量及生存時間。

運動干預(yù)是由專業(yè)人員根據(jù)患者的具體情況實施有計劃、有組織、有目的鍛煉活動，以維持或增強(qiáng)患者身體功能，延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生[3-4]。目前研究顯示[5-8]：運動干預(yù)在心血管疾病、認(rèn)知障礙患者中應(yīng)用廣泛，對PSCI患者運動干預(yù)應(yīng)用研究鮮有報道。本文就PSCI患者流行病學(xué)特征、認(rèn)知評估工具及運動干預(yù)對生活質(zhì)量等方面影響進(jìn)行綜述，為PSCI患者的運動干預(yù)提供理論依據(jù)和實踐借鑒。

1 PSCI流行病學(xué)特征

國外采用簡易精神狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評估，腦卒中3個月后認(rèn)知障礙患病率為24%～39%；根據(jù)綜合神經(jīng)心理測試評估，PSCI患病率高達(dá)96%[2]。涂秋云等[9]研究報道：≥40歲的缺血性腦卒中患者PSCI患病率為41.8%。Qu等[10]研究發(fā)現(xiàn)：我國腦卒中人群中PSCI發(fā)病率為80.97%，其中PSCI非癡呆患者占48.91%，癡呆患者占32.05%，明顯高于其他國家。其差異可能是由研究區(qū)域、腦卒中發(fā)病時間、腦卒中類型、評估方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同所致。腦卒中后輕度癡呆發(fā)生率在60～90歲以上年齡階段人群為17.0%～43.5%；腦卒中后嚴(yán)重癡呆發(fā)生率為1.8%～33.9%，提示腦卒中后癡呆發(fā)生率隨年齡增加而增高[11]。

2 常用認(rèn)知評估工具

常用的認(rèn)知評估工具有簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)。MMSE是目前最廣泛使用的認(rèn)知缺損測試量表之一[12]。MoCA在MMSE基礎(chǔ)上修訂，更適用于血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)，在篩選輕度認(rèn)知障礙(MCI)方面敏感性和特異性高于MMSE，其在認(rèn)知領(lǐng)域的涵蓋范圍也比MMSE廣[13]。

PSCI具有特殊性，常伴有視野缺損、空間忽略、失用等障礙。目前用于PSCI認(rèn)知篩查的量表有伯明翰認(rèn)知篩查量表(Birmingham Cognitive Screen，BCoS)、牛津認(rèn)知篩查量表(Oxford Cognitive Screen，OCS)和神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測試量表(Neurobehavioral Cognitive Status Examination，NCSE)等。BCoS適用于伴有失語癥的患者，但BCoS篩查所需時間長，操作繁瑣。OCS量表在BCoS基礎(chǔ)上修訂簡化而成，用于快速篩查PSCI，其敏感性高于MoCA[14]，且在PSCI的忽略、失用和讀/寫能力領(lǐng)域具有較好的特異性。NCSE主要用于評定器質(zhì)性腦損傷病人的床邊認(rèn)知功能，涉及的認(rèn)知領(lǐng)域有意識水平、定向能力、專注能力、語言能力、復(fù)述、命名、空間結(jié)構(gòu)能力、記憶能力、計算能力、推理能力，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的測試工具[15]。

3 PSCI運動干預(yù)

3.1 有氧運動 有氧運動是指使軀干、四肢等大肌肉群進(jìn)行長時間有節(jié)律的持續(xù)活動的一種運動模式[16]，可以引起人體代謝、呼吸和心血管的變化。包括散步、跑步、騎自行車等。

3.2 抗阻力運動 抗阻力運動是以肌肉對抗外來阻力的一種運動模式[16]。主要涉及肌肉的協(xié)調(diào)，增強(qiáng)肌肉力量、體積和耐力作用?？棺枇τ?xùn)練形式有俯臥撐、舉啞鈴、引體向上等項目。

3.3 混合型運動 混合型運動是指有氧運動和抗阻力運動相結(jié)合的運動模式，在有氧運動的基礎(chǔ)上進(jìn)行身體不同部位的抗阻力器械訓(xùn)練?；旌闲瓦\動對提高腦卒中患者肌肉耐受性優(yōu)于單獨有氧運動或抗阻力運動。

4 運動干預(yù)對PSCI患者的影響

4.1 運動干預(yù)對PSCI患者認(rèn)知功能的影響 認(rèn)知功能是指在覺醒狀態(tài)下保持的有意識的精神活動[17]，涉及情節(jié)記憶、注意力、執(zhí)行能力、處理速度、工作記憶、語言、閱讀等功能。

4.1.1 有氧運動對PSCI 患者認(rèn)知功能的影響El-Tamawy M S等[18]研究發(fā)現(xiàn)，3次/周有氧運動并持續(xù)8周可改善缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能。漸進(jìn)式阻力靜止自行車訓(xùn)練可以改善腦卒中后患者的運動能力和與運動學(xué)習(xí)相關(guān)的認(rèn)知功能[19]。有氧運動干預(yù)能顯著提高腦卒中患者總體認(rèn)知能力，并對認(rèn)知領(lǐng)域產(chǎn)生了積極影響[20]。

4.1.2 抗阻力運動對PSCI患者認(rèn)知功能的影響B(tài)avaresco G B等[21]研究顯示，抗阻力運動能改善腦卒中患者的體能和認(rèn)知功能。但有研究者認(rèn)為抗阻力運動顯著提高血壓值，不適用于PSCI患者[22]。因此，在為PSCI患者進(jìn)行抗阻力運動干預(yù)時需全面評估，避免意外事件的發(fā)生。

4.1.3 混合型運動對PSCI患者認(rèn)知功能的影響Marzolini S等[23]對PSCI患者進(jìn)行6個月運動干預(yù)：MoCA評分和注意力及視覺空間/執(zhí)行功能的認(rèn)知有顯著提高。由于腦卒中患者的功能障礙累及多個領(lǐng)域，混合型運動會獲益更大。一項Meta分析[24]顯示，與單一的有氧運動與抗阻力運動相比，混合型運動對腦卒中后患者產(chǎn)生的認(rèn)知收益最大，即使在慢性腦卒中階段(腦卒中后平均2.6年)，仍能產(chǎn)生積極作用。

4.1.4 不同運動強(qiáng)度對PSCI患者認(rèn)知功能的影響Tang等[25]研究顯示：高強(qiáng)度運動不能有效地改善認(rèn)知功能，尤其是執(zhí)行功能；而低強(qiáng)度運動雖能改善短期記憶，但在工作記憶、設(shè)定轉(zhuǎn)移、沖突解決方面未起作用。中等強(qiáng)度有氧運動能顯著改善認(rèn)知功能，加快患者對信息的處理能力[26]，是最有效的運動，但在應(yīng)用到某一個體時，還應(yīng)考慮個體的耐受程度，遵從循序漸進(jìn)的原則。

4.2 運動干預(yù)對PSCI 患者心理功能的影響PSCI患者易發(fā)生焦慮、抑郁和淡漠等行為和心理障礙，抑郁患者認(rèn)知損害更為明顯[27]。腦卒中后出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒直接影響患者建立或恢復(fù)認(rèn)知過程，患者的行為認(rèn)知發(fā)生改變。Aidar等[28]研究發(fā)現(xiàn)，水上運動可以降低缺血性腦卒中患者的抑郁、焦慮水平。運動干預(yù)對患者情緒產(chǎn)生積極影響，顯著降低焦慮水平和抑郁風(fēng)險，改善患者社會交往能力。

4.3 運動干預(yù)對PSCI患者生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量反映了個體身心功能和社會生活方面的主觀完美狀態(tài)。馬艷等[29]研究發(fā)現(xiàn)，在運動干預(yù)的基礎(chǔ)上，增加呼吸肌訓(xùn)練及音樂療法，可明顯改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)下的運動鍛煉、健康管理可以改善患者運動功能，促進(jìn)整體健康狀況，提高生活質(zhì)量[30]。

5 小結(jié)

運動干預(yù)對PSCI患者認(rèn)知功能、心理功能有顯著影響。但運動干預(yù)的項目種類、強(qiáng)度、頻率還存在異質(zhì)性，應(yīng)規(guī)范運動干預(yù)的種類、內(nèi)容、強(qiáng)度及頻率等。運動干預(yù)對PSCI患者生存質(zhì)量的改善具有可行性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等優(yōu)勢，值得借鑒和推廣。