HEART評分在急診非創(chuàng)傷性胸痛病人中的應(yīng)用

虞海娟，謝少清

急性胸痛的病因不同，其風(fēng)險性也有高低，治療也因病而異，如若分診不當(dāng)會導(dǎo)致治療不當(dāng)或延誤治療，將引起嚴重后果。根據(jù)風(fēng)險程度的高低可將急性胸痛病人分為致命性胸痛(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等)和非致命性胸痛(肺炎、肺結(jié)核、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、急性胸膜炎等)。急性胸痛以心源性胸痛發(fā)病最為急驟，病情兇險，病死率高而成為高危胸痛[1]。早期及時的診斷對治療、改善預(yù)后意義重大[2]。目前國外已經(jīng)建立多個評分系統(tǒng)，如心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)風(fēng)險評分、全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)風(fēng)險評分、HEART評分等[3]，前2個評分被多個指南推薦應(yīng)用，但都是基于急性冠狀綜合征以評估高危病人，對于低危胸痛病人的識別能力不足，同時基于GRACE評分涉及項目多，其中包含肌酐測定，等待化驗時間長，且需要借助計算器或者GRACE評分的在線軟件系統(tǒng)得出評分，在急診科應(yīng)用受到一定的限制[4]?，F(xiàn)就HEART評分在急診非創(chuàng)傷性胸痛病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。

1 HEART評分簡介

HEART評分系統(tǒng)(2008年)來源于單中心、小樣本的回顧性分析[5]。該研究入選了荷蘭1家社區(qū)醫(yī)院122名可疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征的胸痛病人。其研究終點是6周內(nèi)的心肌梗死、冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋術(shù)或全因死亡的聯(lián)合。它屬于非特異性評分系統(tǒng)，適用人群廣泛，包括除急性ST段抬高型心肌梗死外的所有缺血性胸痛病人。HEART評分表共有5個變量，分別為病史(history)、心電圖(ECG)、年齡(age)、危險因素(risk factor)、肌鈣蛋白(troponin)，每個變量劃分為3個等級：可疑缺血性胸痛病史(高度、中度和輕度)、心電圖(明顯ST段壓低、非特異性復(fù)極干擾和正常)、年齡(≤45歲、46～64歲和>65歲)、危險因素數(shù)量(0個、1個或2個和3個或者動脈粥樣硬化病史)和肌鈣蛋白I水平(正常、升高1～2倍和升高2倍以上)，分別賦值為0分、1分、2分，評分范圍0～10分，0～3分為低危，4～6分為中危組，7～10分為高危組，給予的建議分別是：即刻離院、留院觀察和早期介入治療。該評分的2個主要亮點是：入選人群中包括了低危胸痛，把病史和心電圖劃分為3個等級，設(shè)置了灰色區(qū)域，避免了TIMI評分中的“非此即彼”的選擇，增加了過渡性選擇后，更加貼近臨床實踐，更具全面性，便于急診科應(yīng)用。

2 HEART評分在急診非創(chuàng)傷性胸痛中的應(yīng)用

2.1 HEART評分對急診心源性胸痛病人的鑒別診斷價值

為了研究HEART評分對急診心源性胸痛的鑒別診斷價值，黃偉軍等[6]對98例急診收治的因胸痛前來就診的病人均進行HEART評分,根據(jù)評分結(jié)果分為心源性胸痛組(43例)和非心源性胸痛組(55例),心源性胸痛組再分成心肌梗死組(24例)和心絞痛組(19例)，得出結(jié)論：HEART評分為臨床急診胸痛病人提供更為快速、可靠的分類方法，區(qū)分心源性和非心源性胸痛，適用于急診病人。

2.2 HEART評分對急診心源性胸痛病人預(yù)后的判斷

王旭等[7]連續(xù)觀察某院胸痛中心急診胸痛1 200例病人，分別計算各自HEART評分并進行長期隨訪，用Kaplan-Meier法以計算生存率，ROC曲線下面積觀察該方法的準確性，并與TIMI評分和GRACE評分進行比較，評價病人主要終點即發(fā)生主要心血管事件(MACE)(包括急性心肌梗死、血運重建、保守治療、全因死亡)。結(jié)果得出HEART評分對于預(yù)測急診胸痛病人發(fā)生急性冠脈綜合征具有良好的區(qū)分度，并能夠預(yù)測其發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險，判斷病人預(yù)后，這與林德智等[8]研究結(jié)果一致。

2.3 HEART評分對急診胸痛病人不同危險分層預(yù)測心血管事件的能力

為了評價HEART評分對急性胸痛病人不同危險分層30 d 主要心血管事件預(yù)測價值，黃振華等[9]收集209例急診科就診的急性胸痛病人，對所有病人進行HEART評分，并對病人進行30 d主要心血管事件的隨訪。結(jié)果顯示30 d隨訪發(fā)生主要心血管事件概率為5.74%，HEART評分對30 d主要心血管事件的發(fā)生有良好的預(yù)測價值，ROC曲線下面積為0.908[95%CI(0.846，0.974)]，不同HEART評分危險分層30 d主要心血管事件概率分別為0～3分(0)、4～6分(2.5%)、7～10分(27.0%)。因此可以得出，HEART評分能簡單、快速、準確地預(yù)測急性胸痛病人30 d內(nèi)主要心血管事件，有助于低危病人的快速排出，及時發(fā)現(xiàn)高危病人予留院觀察、住院或入住重癥監(jiān)護治療。Poldervaart等[10]在對比HEART評分、TIMI評分、GRACE評分是否具有區(qū)分急診科胸痛病人發(fā)生主要心血管事件研究中得出結(jié)論：HEART評分確定最大數(shù)量的病人(40.5%)為低風(fēng)險，且不影響安全性，能快速分流低風(fēng)險胸痛病人，緩解急診科擁堵問題，降低病人過度檢查的費用。

3 HEART評分的改良

3.1 改進型HEART S 3評分在急診非創(chuàng)傷性胸痛中應(yīng)用

通過歐美的研究和區(qū)間LR分析，發(fā)現(xiàn)HEART評分高估了年齡、危險因子的數(shù)目和是否有冠心病病史，同時低估了心電圖與肌鈣蛋白動態(tài)變化的價值，由于胸痛是個動態(tài)過程，HEART評分增加動態(tài)復(fù)查心電圖(serial ECG)和動態(tài)肌鈣蛋白項目有更深的意義。有研究將HEART評分和改進型HEART S 3進行對比，探討HEART S 3評分對急診非ST段抬高胸痛病人30 d急性冠脈綜合征的預(yù)測價值中得出HEART S 3評分分層對急診胸痛高危病人具有更好的識別意義[11]。與趙燕等[12]研究HEART評分和HEART S 3評分體系對非ST段抬高胸痛病人心血管事件風(fēng)險的評估價值對比所得結(jié)論一致。

3.2 高敏肌鈣蛋白I的校正HEART評分在急診非創(chuàng)傷性胸痛病人中的應(yīng)用

由于目前高敏肌鈣蛋白應(yīng)用較為廣泛，漸漸替代了肌鈣蛋白，有人將HEART評分中的肌鈣蛋白更換為高敏肌鈣蛋白I，對某院1 062例急診胸痛病人進行評分并分層，分為低危組、中危組、高危組，電話隨訪從到達急診開始至3個月時主要心血管事件的發(fā)生率，得出校正HEART評分可以考慮用于急診非急性心肌梗死性胸痛病人的分診和預(yù)后評估[13]。與馬春朋等[14]探討高敏肌鈣蛋白I的校正HEART評分在懷疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征而無冠狀動脈疾病的胸痛人群的應(yīng)用價值得出結(jié)論一致。

3.3 血糖、糖化血紅蛋白聯(lián)合傳統(tǒng)HEART評分的應(yīng)用

血糖是急性冠脈綜合征的高危因素，韓賢珍等[15]將血糖、糖化血紅蛋白聯(lián)合傳統(tǒng)HEART評分為改良HEART評分法，并且探討改良HEART評分法對比心肌梗死溶栓療法(TIMI)危險評分法在急性胸痛病人的危險度分層及評估預(yù)后中的價值得出：改良HEART評分較TIMI評分對急診胸痛病人的評估、對于心源性病人危險度分層及預(yù)后評估均具有更高的準確性、敏感性和特異性，可將其單獨應(yīng)用于胸痛危險度分層及預(yù)后評估，簡單、經(jīng)濟、可行，適應(yīng)急診工作，在今后的工作中具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

4 小結(jié)

綜上所述，HEART評分是首次以急診室胸痛病人為研究對象的危險評分,主要用于非創(chuàng)傷性胸痛病人的重癥識別，如將高齡、冠狀動脈粥樣硬化史、現(xiàn)存的和冠心病相關(guān)危險因素都包含在內(nèi)，與其他風(fēng)險評分相比，HEART評分無論是簡便性及預(yù)測能力均優(yōu)于其他評分系統(tǒng)，不僅可以用于急性冠脈綜合征高風(fēng)險的病人，也可以用于急性冠脈綜合征低風(fēng)險的病人。如果結(jié)合病人性別、動態(tài)心電圖和動態(tài)肌鈣蛋白變化，HEART S 3評分對胸痛病人分診更準確；一些危險因素，如心力衰竭定量標志物、高敏C反應(yīng)蛋白、餐后血糖逐漸被證實可以預(yù)測急性冠脈綜合征的危險性，加入這些新的標志物使得HEART評分對急診胸痛病人的分層以及預(yù)測心血管事件的準確性及安全性方面有更好的優(yōu)勢。