三手指固定法在輸液港蝶翼無損傷針拔針中的應(yīng)用

毛雙瑋

完全植入式輸液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)是一種可植入皮下、長期留在體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要由靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)和供穿刺的港座組成，可用于輸注各種藥物、液體、營養(yǎng)支持治療及輸血、血標(biāo)本采集等[1]。由于其為中心靜脈通路，減少了液體外滲的發(fā)生，且無須經(jīng)常維護(hù)，基本不影響病人正常生活[2]。因此，輸液港廣泛應(yīng)用于化療病人[3]。輸液港由供穿刺的港座和導(dǎo)管組成，由于港座頂部硅膠穿刺隔膜質(zhì)地緊密，輸液結(jié)束后需要用力才能拔除無損傷針，病人往往疼痛感明顯；同時(shí)在拔除的瞬間主力手由于慣性的作用會不自主的回彈[4]，極易損傷按壓港座的非主力手。本研究運(yùn)用三手指固定港座的拔針方法，與無菌棉簽按壓穿刺處拔針進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2018年6月—2018年12月在我科采用輸液港化療的122例女性病人，均為置入輸液港1個月以上病人，年齡24～70歲，病理結(jié)果均為浸潤性乳腺癌。輸液港均為從健側(cè)上臂貴要靜脈或肱靜脈植入，選用德國貝朗公司輸液港(環(huán)氧樹脂港座和硅膠導(dǎo)管)及配套的蝶翼無損傷針。病人均對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或不能正常交流病人；②植入輸液港1個月以內(nèi)病人。按入院先后順序?qū)?22例病人分為對照組62例和試驗(yàn)組60例。兩組病人在年齡、學(xué)歷、職業(yè)、化療方案方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病人一般資料比較見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

兩組病人均于化療當(dāng)日插入無損傷針，當(dāng)日化療輸液結(jié)束后即拔除無損傷針。

1.2.1 對照組

護(hù)士以穿刺點(diǎn)為中心消毒，直徑至少10 cm，戴無菌手套，非主力手持無菌棉簽按壓穿刺處固定港座，主力手持蝶翼部分垂直用力拔除針頭，常規(guī)消毒后無菌敷貼覆蓋穿刺處。

1.2.2 試驗(yàn)組

護(hù)士以穿刺點(diǎn)為中心消毒，直徑至少10 cm，戴無菌手套，非主力手拇指和食指沿港座直徑固定，中指固定港座一側(cè)，三手指均緊貼輸液港港座，主力手持蝶翼部分垂直用力拔除針頭，常規(guī)消毒后無菌敷貼覆蓋穿刺處。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

兩組每例病人按各拔除輸液港針4次計(jì)算，對照組共拔針248次，試驗(yàn)組共拔針240次，比較兩組病人拔除無損傷針時(shí)的疼痛程度，護(hù)士發(fā)生針刺傷的例數(shù)，針頭刺破護(hù)士皮膚的次數(shù)。疼痛程度按病人自我感覺和體驗(yàn)分為輕度痛，中度痛，重度痛3個等級。輕度痛為疼痛輕微，螞蟻叮咬樣感覺；中度痛為疼痛較強(qiáng)烈但能忍受或不自主發(fā)出輕微噓聲；重度痛為疼痛難忍，撕裂樣或病人面色蒼白或出冷汗[5]。拔針后即由專門經(jīng)過培訓(xùn)的乳腺科護(hù)士對病人進(jìn)行解釋和調(diào)查，指導(dǎo)病人根據(jù)自己的感受對拔針引起的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)。

1.4 質(zhì)量控制

本研究均選擇置港1個月后的病人，以排除切口愈合對疼痛的影響；所有病人均為當(dāng)日插針化療，輸液結(jié)束后當(dāng)日拔針，以排除無損傷針留置時(shí)間的影響；疼痛程度的評價(jià)由我科專門經(jīng)過此次調(diào)查培訓(xùn)的2名護(hù)士擔(dān)任，用統(tǒng)一指導(dǎo)語與病人交流，且該2名護(hù)士不參與拔針。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，疼痛程度采用軼和檢驗(yàn)，護(hù)士發(fā)生針刺出血例次用Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見表2)

表2 兩組病人拔針時(shí)疼痛程度及針刺出血情況比較

3 討論

輸液港穿刺時(shí)必須使用無損傷針，因其含有一個折返點(diǎn)，針的斜面較普通針要長、角度要小，可避免“成芯作用”，即針尖的斜面不會削切注射座的穿刺隔膜，防止損傷隔膜造成漏液及切削下來的微粒堵塞導(dǎo)管[6]。我科室采用的蝶翼無損傷針均由德國貝朗公司生產(chǎn)，套件配有延長管、固定翼，針頭與針柄呈90°[7]，穿刺后針翼平鋪于注射座上，易于固定，增加了病人的舒適感，廣泛應(yīng)用于臨床。輸液港的港座埋于皮下，在拔針過程中港座及針頭與皮下組織會產(chǎn)生一定的摩擦力；同時(shí)由于無損傷針針頭較粗，因此在拔針過程中病人往往疼痛感較明顯[8]。輸液港港座頂部硅膠穿刺隔膜質(zhì)地緊密，拔針時(shí)主力手需要用力才能拔除，而蝶翼針拔除的瞬間主力手會由于慣性的作用不自覺回彈，容易導(dǎo)致護(hù)士按壓港座的手指刺傷。對照組拔針時(shí)采用無菌棉簽按壓穿刺處固定港座，這種方法非主力手很難繃緊穿刺點(diǎn)周圍港座處，拔針時(shí)針頭和港座與皮下組織摩擦力均較大，病人疼痛感比較強(qiáng)烈。同時(shí)由于該方法固定港座不牢固，拔針時(shí)港座容易移位，加大了港座與皮下組織的摩擦，更加重了疼痛感。試驗(yàn)組采用三指固定港座，即非主力手拇指和食指沿港座直徑固定，中指固定港座一側(cè)，這樣可以繃緊穿刺處及港座處皮膚，減少針頭和港座與皮下組織的摩擦力，利于針頭拔除，從而減輕疼痛感。本次研究結(jié)果表明，三手指固定港座拔針法優(yōu)于傳統(tǒng)的按壓穿刺處拔針，病人的疼痛感明顯較輕。蝶翼無損傷針拔針過程中主力手由于慣性作用會不自主的回彈，對照組護(hù)士采用無菌棉簽按壓穿刺處拔針，由于離穿刺點(diǎn)太近，拔針過程中極易損傷非主力手。而試驗(yàn)組采用三指固定港座法拔針，港座頂部直徑至少1.50 cm。因此，非主力手的每個手指距穿刺點(diǎn)至少0.75 cm，而慣性力導(dǎo)致的回彈移位一般在穿刺點(diǎn)正上方或在以穿刺點(diǎn)為中心的直徑0.50 cm以內(nèi)，相當(dāng)于距每個手指0.25 cm以內(nèi)。因此，一般不會損傷非主力手。同時(shí)三手指固定港座比較牢固，港座不易滑動，從而減少因港座移動而導(dǎo)致的非主力手的損傷。本次研究結(jié)果顯示，對照組發(fā)生3例次針刺出血情況。針頭刺破皮膚雖未出血，但仍會對護(hù)士造成心理傷害，同時(shí)增加了針刺上的風(fēng)險(xiǎn)，稍有偏差即有可能發(fā)生針刺傷。實(shí)際工作中如果被乙型肝炎病毒(HBV)陽性、丙型肝炎病毒(HCV)陽性、人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性、梅毒等病人的針頭刺傷只要發(fā)生1次，將會對護(hù)士的身心造成很大的影響。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)認(rèn)為在1次被HIV、HCV和HBV污染的針頭刺傷過程中所致感染的可能性分別為0.3%～0.5%、4.0%～5.0%和6.0%～30.0%[9]。且出現(xiàn)針刺傷后往往出現(xiàn)各種負(fù)面心理，包括不同程度的壓力、焦慮、憤怒和罪惡感[10]。目前，雖有防針刺傷的無損傷針，但由于其較昂貴，接近普通針的2倍，且未納入醫(yī)保，很少用于臨床。綜上所述，三手指固定港座法拔針可減輕病人疼痛，減少護(hù)士職業(yè)暴露，且簡單、易操作。