慢性心衰患者營養(yǎng)管理的研究進(jìn)展

莫利容 曾 婷 曾秀梅

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 廣西南寧 530021）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和液體潴留[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，20%～70%的CHF 患者會(huì)并發(fā)營養(yǎng)不良，主要的發(fā)病機(jī)制為食欲減退導(dǎo)致攝入減少、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體的高代謝狀態(tài)、神經(jīng)激素激活和胰島素抵抗、腸道水腫引起的吸收障礙等，加重CHF 的進(jìn)程，不利于預(yù)后。2018 年5 月，美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會(huì)發(fā)布的CHF 管理指南中明確指出營養(yǎng)管理的重要性，國內(nèi)尚無明確的心衰營養(yǎng)管理指南或共識(shí)，但有較多的相關(guān)研究。本文總結(jié)CHF 患者的營養(yǎng)管理主要包括營養(yǎng)篩查和評(píng)估、營養(yǎng)素管理、能量需求、液體攝入管理、營養(yǎng)支持等內(nèi)容。本文主要從上述管理內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 營養(yǎng)管理

營養(yǎng)管理是指運(yùn)用科學(xué)的理論、技術(shù)及社會(huì)性措施，研究和解決個(gè)人及人群的營養(yǎng)問題，主要包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員、對(duì)患者的管理：①對(duì)患者的護(hù)理：讓患者了解到營養(yǎng)的重要性；教會(huì)患者自我管理和建立自己的團(tuán)隊(duì)；②醫(yī)護(hù)人員的管理：提高營養(yǎng)管理從業(yè)人員的質(zhì)量；建立臨床途徑。

2 臨床研究

2.1 營養(yǎng)篩查與評(píng)估

營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)不良診斷的第一步，建議采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）2002 在心衰患者入院后24 h 內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，總分≥3 分提示陽性，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的營養(yǎng)評(píng)估。目前常用的營養(yǎng)評(píng)估量表為微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（MNA），適用于老年患者，對(duì)CHF 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用最佳。但MNA 中的小腿圍、體重下降趨勢(shì)、體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)受到CHF 患者液體潴留的影響，準(zhǔn)確性受到限制。林紅[3]等在MNA 基礎(chǔ)上針對(duì)心衰患者體液潴留的疾病特點(diǎn)制定特異性MNA（MNA-HF），最終確定15 個(gè)最佳條目，總分0～29 分，對(duì)252 例CHF 患者進(jìn)行評(píng)估，能夠提高對(duì)CHF 患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性及對(duì)不良臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)性。

2.2 營養(yǎng)素管理

CHF 患者營養(yǎng)素的管理主要包括蛋白質(zhì)、脂肪酸、鈉、鉀、微量元素（鐵）。臨床建議蛋白質(zhì)的攝入量為1.2～1.5g/（kg·d）；減少不飽和脂肪酸的攝入，并增加ω-3 脂肪酸的攝入；對(duì)于急性發(fā)作并伴有容量負(fù)荷（前負(fù)荷）者應(yīng)控制每日的鈉攝入量小于2g；長期使用利尿劑患者應(yīng)注意口服補(bǔ)鉀；對(duì)于口服補(bǔ)鐵無效的患者可進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵；若患者無明顯的微量元素缺乏，則不必額外增加微量元素的攝入。江淑芬等研究中指出，鐵是人體必需的微量元素之一，有26%的CHF 患者存在鐵缺乏癥，鐵缺乏導(dǎo)致心肌前負(fù)荷增加，促使心室的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，在CHF 的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。

2.3 能量攝入

代謝車是一種較為精確的人體能量消化測(cè)定方法，目前主要通過測(cè)定能量消耗、二氧化碳生產(chǎn)量、尿氮排出量明確機(jī)體三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝與平衡情況，為臨床醫(yī)師提供科學(xué)有效、配比適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持方案，可在一定程度上提高患者的免疫功能。但過度的能量攝入不僅不利于患者盡快恢復(fù)，而且增加代謝負(fù)擔(dān)，造成心肺負(fù)荷加重，而營養(yǎng)不良會(huì)促使患者的免疫功能下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，嚴(yán)格控制每日的能量攝入對(duì)于促進(jìn)患者恢復(fù)及改善預(yù)后具有重要意義。

2.4 液體攝入管理

既往研究指出，對(duì)于有癥狀的CHF 患者適當(dāng)限制鈉和液體的攝入能改善有癥狀的呼吸困難和水腫，降低B 型利鈉肽的水平?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》中建議嚴(yán)重CHF 患者液體限制在1.5～2.0L/d，對(duì)于輕中癥狀的CHF 患者過度限制液體攝入并無益處。徐境蘋[4]等指出CHF 患者的液體攝入應(yīng)遵循個(gè)體化原則，需要考慮患者體重、高溫及潮濕的天氣以及患者有無水腫、腹瀉等情況。李偉科等在脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)下進(jìn)行心衰合并休克患者的精確液體管理，結(jié)果顯示該組患者24 h 液體達(dá)標(biāo)率、第3 d B 型鈉尿肽下降幅度大于常規(guī)液體管理組，說明精確液體管理能夠早期實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)，促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)。

2.5 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持治療是臨床上干預(yù)營養(yǎng)不良患者的重要舉措，不僅提供機(jī)體代謝所需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，保證器官組織的正常運(yùn)行；同時(shí)糾正機(jī)體的代謝平衡紊亂，促使患者的免疫功能恢復(fù)。

3 小結(jié)

營養(yǎng)不良是CHF 患者常見的并發(fā)癥，不僅降低患者的生存質(zhì)量，對(duì)CHF 的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后均產(chǎn)生影響。因此，對(duì)CHF 患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的營養(yǎng)管理，在保證滿足患者機(jī)體正常代謝的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的心功能及免疫功能，促進(jìn)患者康復(fù)。目前我國尚無標(biāo)準(zhǔn)的CHF 患者營養(yǎng)管理方法，但已有眾多研究表示營養(yǎng)管理對(duì)CHF 患者的重要性。營養(yǎng)篩查和評(píng)估是開展?fàn)I養(yǎng)管理的前提，準(zhǔn)確的營養(yǎng)評(píng)估對(duì)于幫助患者更好地?cái)z取營養(yǎng)具有重要作用。在營養(yǎng)管理的實(shí)施中，需要醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬多方面協(xié)作，并且需要從患者營養(yǎng)狀態(tài)、病情程度、一般情況等多方面進(jìn)行綜合考慮，從而選擇合適的營養(yǎng)支持方法及合適的能量。