杠桿定位手法結(jié)合施羅斯矯形術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床研究

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

特發(fā)性脊柱側(cè)彎（idiopathic scoliosis，IS）是指脊柱在冠狀面上多個椎體連續(xù)偏離脊柱中線向側(cè)方形成彎曲，臨床上以青少年最為常見，對青少年的生長發(fā)育造成較大影響[1-2]。根據(jù)國際脊柱側(cè)彎與康復(fù)治療協(xié)會 （International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT）于2016年發(fā)布的治療指南，當(dāng)患者Cobb角≥10°時，可診斷為脊柱側(cè)彎[3]。臨床診療中常以患者Cobb角的度數(shù)作為選擇治療方法的依據(jù)，目前大多選擇傳統(tǒng)運(yùn)動療法與支具矯正，嚴(yán)重者選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)運(yùn)動療法與支具矯正需要患者長期堅持，依從性較差，而且矯正效果欠佳；手術(shù)療法費(fèi)用高昂，患者與家屬接受度低，而且手術(shù)療法可能帶來多種并發(fā)癥，存在較大風(fēng)險。杠桿定位手法是呂立江教授經(jīng)過多年臨床實踐創(chuàng)新出的脊柱疾病治療手法，治療腰椎間盤突出等腰椎疾患療效突出，且臨床研究亦發(fā)現(xiàn)杠桿定位手法在脊柱側(cè)彎治療上療效顯著[4]。施羅斯矯形術(shù)由德國理療康復(fù)專家Katharina Schroth發(fā)明，經(jīng)多年臨床驗證，治療脊柱側(cè)彎療效確切[5]。筆者團(tuán)隊?wèi)?yīng)用杠桿定位手法結(jié)合施羅斯矯形術(shù)治療IS收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院的IS患者70例，其中男24例，女46例，年齡6～18歲，平均（12.36±2.83）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，觀察組34例，其中男11例，女23例；對照組36例，其中男13例，女23例。兩組患者年齡、性別、側(cè)彎節(jié)段及側(cè)彎類型等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

兩組患者Risser征分級結(jié)果：本研究參照SOSORT于2016年發(fā)布的治療指南[3]及Katz等[6]制定的支具治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，以女性初次月經(jīng)來潮后滿3年且Risser征達(dá)到4級及以上、男性Risser征達(dá)到5級及以上作為判斷骨骼發(fā)育是否成熟的標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者Risser征及骨骼發(fā)育程度資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical parameters between two groups

表2 兩組患者Risser征比較（例）Tab.2 The comparison of Risser Grade in two groups（cases）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會（Scoliosis Research Society， SRS）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[8]制定：（1）無先天性疾病及明確外傷史的青少年；（2）體格檢查示：軀干明顯不對稱，脊柱呈側(cè)彎畸形；（3）影像學(xué)檢查：患者脊柱全長X線正位片示Cobb角≥10°；（4）可伴局部疼痛、酸脹等感覺異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）性別不限，年齡6～18歲；（3）能接受本項目治療；（4）簽署知情同意書并能配合隨訪；（5）能配合X線檢查，進(jìn)行Cobb角等相關(guān)指標(biāo)測量；（6）患者側(cè)彎節(jié)段為胸段、胸腰段、腰段三者之一。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）脊柱側(cè)彎進(jìn)展至嚴(yán)重影響心肺功能，不適于保守治療者；（3）先天性脊柱側(cè)彎、脊柱畸形者，或脊柱各部合并椎體滑脫癥、腫瘤、結(jié)核、骨折等疾病者；（4）合并風(fēng)濕病、神經(jīng)肌肉疾病、心血管疾病、肺部疾病或腎臟疾病者；（5）接受過脊柱矯正手術(shù)者；（6）患有皮膚相關(guān)疾病，或皮膚有破損無法進(jìn)行手法操作者；（7）患有精神疾患，臨床依從性差的患者；（8）未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）未按治療流程進(jìn)行治療，依從性較差者；（2）同時采取其它療法治療，對研究結(jié)果產(chǎn)生影響者；（3）治療過程中出現(xiàn)病情進(jìn)展，導(dǎo)致無法繼續(xù)治療者。

1.5.2 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）提前退出研究，未接受完整治療，資料收集不全者；（2）治療過程中病情進(jìn)展或出現(xiàn)其他病癥致使治療受到影響或中斷者；（3）由于其它不可抗力導(dǎo)致治療、研究無法完成者。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 Cobb角 在患者脊柱全長X線攝片上進(jìn)行測量，首先確定側(cè)彎的上、下端椎，即側(cè)彎椎體節(jié)段中，向凹側(cè)傾斜度最大的上、下兩個椎體。分別經(jīng)過上端椎椎體上緣、下端椎椎體下緣做兩切線，再做兩切線的垂線，兩垂線的夾角即為Cobb角[9]。見圖1。

1.6.2 頂椎偏距（apical vertebra translation，AVT）當(dāng)?shù)?頸椎鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）與骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）重疊時，AVT為脊柱側(cè)彎頂椎的中點到上述兩線的水平距離；當(dāng)C7PL與CSVL不重疊時，側(cè)彎部位為胸段的AVT是其頂椎的中點到C7PL的水平距離，側(cè)彎部位位于胸腰段或腰段時，AVT是頂椎的中點到CSVL的水平距離。AVT根據(jù)頂椎位置，若側(cè)彎向左則取負(fù)值，側(cè)彎向右則取正值。本研究僅取水平距離數(shù)值，左右偏向不計入在內(nèi)。見圖2。

圖1 Cobb角測量示意圖Fig.1 The map of measuring Cobb angle

圖2 AVT測量示意圖Fig.2 The map of measuring AVT

1.6.3 Risser征 Risser征可根據(jù)患者骨骼生長發(fā)育程度分為0～5級共6個級別。在患者脊柱全長X線攝片上，0級表示髂骨沒有骨骺出現(xiàn)；骨骺在髂骨翼出現(xiàn)后，根據(jù)其覆蓋程度從前向后分為4個等級，1級表示開始出現(xiàn)髂骨骨骺，2級表示髂骨骨骺出現(xiàn)且達(dá)到髂骨翼一半以上，3級表示髂骨骨骺出現(xiàn)且達(dá)到髂骨翼3/4以上，4級表示骨骺已全部出現(xiàn)但尚未與髂骨融合；若觀察到髂骨與骨骺融合，則評為5級[10]。

1.7 治療方法

1.7.1 觀察組 予杠桿定位手法結(jié)合施羅斯矯形術(shù)治療。杠桿定位手法按如下步驟操作：患者取俯臥位，暴露患者側(cè)彎部位，結(jié)合X線檢查，醫(yī)者于脊柱側(cè)彎頂椎部位作為定位點，令患者下肢伸直，全身放松，助手抱住患者雙膝部腘窩處，并將患者雙下肢抬起，醫(yī)者用肘部鷹嘴定位于患者頂椎旁，囑患者張口吐氣，醫(yī)者與助手同時向側(cè)突部位的反方向用力，通過力臂杠桿，當(dāng)遇到一定阻力時，用“巧力寸勁”做一快速的扳動，手法結(jié)束時吸氣，如此重復(fù)3次。醫(yī)者患者需要密切配合，切忌屏氣，最后令患者仰臥休息30min。

施羅斯矯形術(shù)的具體操作根據(jù)患者側(cè)彎特點進(jìn)行個體化設(shè)計，其過程如下：（1）生理邏輯程式：使用貓步、地面支撐等動作，令上腰部前凸，胸部后凸，使前旋盆骨和不對稱的肋弓逐步前移，改善骨盆與脊柱矢狀面生理曲度。（2）日?；顒幼藙萁虒W(xué)：即患者在日常生活中使用肌肉圓柱運(yùn)動等矯正姿勢，以減低椎體和椎間盤承受的不對稱受力。如患者為C型側(cè)彎，建議患者站立位和坐位時應(yīng)向凹側(cè)傾斜；取臥位時，當(dāng)側(cè)臥于側(cè)彎的凹側(cè)，借助重力作用矯正脊柱等。（3）簡易三維矯正程式：在日?；顒幼藙莼A(chǔ)上增加矯正動作，患者應(yīng)主動將髖部移往肋部突出的部位以矯正骨盆，將肩部后伸和內(nèi)收以穩(wěn)定肩胛區(qū)，配合施羅斯旋轉(zhuǎn)呼吸法進(jìn)行鍛煉。施羅斯矯形術(shù)應(yīng)用過程中應(yīng)配合旋轉(zhuǎn)呼吸法，即患者應(yīng)選擇性地將空氣吸入胸部凹側(cè)，并將腹部側(cè)旋以使凸側(cè)肋部反旋，并盡量在每一次吸氣時增加矯正的幅度，以利用體內(nèi)氣體矯正脊柱[11]。

杠桿定位手法隔天治療1次，一周共3次；施羅斯矯形術(shù)制定方案并實施后，患者應(yīng)保持每周3d，每天1.5h的訓(xùn)練時間[12]。每1周由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行1次指導(dǎo)與調(diào)整。治療后2個月復(fù)查X線檢查，觀察患者的療效。

1.7.2 對照組 僅按上述步驟行施羅斯矯形術(shù)治療。

1.8 療效評價 療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[8]制定，具體如下：（1）治愈：患者X線示Cobb角＜10°，脊柱恢復(fù)正常的生理曲度；（2）顯效：患者X線示Cobb角較前下降≥5°，臨床癥狀較前改善；（3）有效：患者X線示Cobb角下降＜5°，臨床癥狀較前稍改善；（4）無效：Cobb角同前或增大，臨床癥狀未有明顯改善甚至惡化。治愈率（%）=（治愈例數(shù)/患者總例數(shù)）×100%；總有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s來表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，不符正態(tài)性數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者比較，結(jié)果示觀察組患者總有效率為97.06%，對照組患者總有效率為91.67%，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

2.2 兩組患者治療前后Cobb角比較 兩組患者治療前Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組患者Cobb角均減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、圖3。

表3 兩組患者療效比較（例）Tab.3 Comparison of curative effect between two groups（case）

表4 兩組患者治療前后Cobb角比較（°，±s）Tab.4Comparison of Cobb angle in two groups before and after treatment（°，±s）

表4 兩組患者治療前后Cobb角比較（°，±s）Tab.4Comparison of Cobb angle in two groups before and after treatment（°，±s）

注：與同組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment， ▲P＜0.05;compared with control group after treatment， *P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 34 20.70±7.13 9.69±6.02▲*對照組 36 20.88±8.10 13.84±8.21▲

圖3 患者治療前后Cobb角變化Fig.3 Comparison of a patient's Cobb angle before and after treatment

2.3 兩組患者治療前后AVT比較 兩組患者治療前AVT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者AVT均有減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間比較，觀察組AVT優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后AVT比較（mm，±s）Tab.5The comparison of AVT in two groups before and after treatment（mm，±s）

表5 兩組患者治療前后AVT比較（mm，±s）Tab.5The comparison of AVT in two groups before and after treatment（mm，±s）

注：與同組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment， ▲P＜0.05;compared with control group after treatment， *P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 34 16.65±6.99 6.82±6.20▲*對照組 36 16.84±7.59 10.78±8.08▲

3 討論

IS的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，近年來隨著其病因?qū)W研究的發(fā)展，崔明星等[13]認(rèn)為其病因可以從遺傳因素、肌肉骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，以及生物化學(xué)、生物力學(xué)異常等角度分析，但目前并無研究顯示其存在單一的直接致病因素。IS患者的脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致局部肌肉僵硬、疼痛或感覺異常，軀體活動受限，嚴(yán)重者影響心肺功能[14]，甚至損害青少年的心理健康[15]。流行病學(xué)研究方面，趙樹山[16]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，中國大陸地區(qū)中小學(xué)生IS發(fā)病率達(dá)1.02%，女性患病率顯著高于男性，比率為1.54，且患病率與年齡呈正相關(guān)。呂立江教授立足解剖學(xué)與生物力學(xué)，認(rèn)為其致病因素主要與人體解剖與生物力學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。脊柱作為支撐人體的主要骨骼結(jié)構(gòu)之一，是一個復(fù)雜且非均勻的多剖面結(jié)構(gòu)，它由椎骨和椎間盤交錯層疊而成，結(jié)合其周圍肌肉韌帶等，構(gòu)成處于動態(tài)平衡之中的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。IS發(fā)生初期，由于部分先天性原因，加之外力作用，一方面脊柱兩側(cè)肌肉產(chǎn)生不對等的牽拉力，橫突棘肌群等肌肉組織出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，脊柱生物力學(xué)平衡被打破，神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉的反饋亦發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致脊柱側(cè)彎及椎體旋轉(zhuǎn)；另一方面，脊柱生物力學(xué)的紊亂加劇了肌肉的畸形發(fā)育，甚至?xí)绊憙蓚?cè)其他軟組織的生長平衡，使脊柱側(cè)彎加劇，故而矯正脊柱生物力學(xué)平衡紊亂是治療此類疾病的重點。因此，運(yùn)用手法松解脊柱兩側(cè)的肌肉等軟組織，再施以杠桿定位手法進(jìn)行正骨，改變脊柱應(yīng)力，使之達(dá)到生物力學(xué)平衡，再配合施羅斯矯形術(shù)逐步改善肌肉力量，特別是患者凹側(cè)攣縮的軟組織，可達(dá)到事半功倍的效果。

依據(jù)中醫(yī)筋骨平衡理論，正常生理狀態(tài)下，人體的“筋”與“骨”相互協(xié)作，處于“骨正筋柔”的平衡之中，這種平衡并非靜止，而是動態(tài)的平衡。這既保證了人體運(yùn)動的需要，幫助骨骼肌肉協(xié)調(diào)維持人體平衡，又起到了穩(wěn)固身形的作用?！秱蒲a(bǔ)要》中載：“脊筋隴起，當(dāng)先揉筋，令其和軟……若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬……使氣舒瘀散，陷者能起，曲者可直?！盵17]脊柱側(cè)彎的發(fā)生，就是人體筋骨的動態(tài)平衡被打破，從而造成“筋骨失衡”的病理狀態(tài)。IS患者脊柱骨骼關(guān)節(jié)出現(xiàn)紊亂與錯位，椎骨偏彎轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩側(cè)肌力亦不對稱，切合中醫(yī)筋骨理論的相關(guān)論述?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中說：“手法者，誠正骨之首務(wù)哉?！盵18]呂立江教授強(qiáng)調(diào)矯正脊柱側(cè)彎不可急于求成，手法應(yīng)“巧力寸勁”，不可過度增加手法強(qiáng)度，應(yīng)根據(jù)患者的側(cè)彎具體節(jié)段、側(cè)彎類型、病程長短和體質(zhì)強(qiáng)弱進(jìn)行針對性治療，制定個體化治療方案。施術(shù)時要重點關(guān)注患者的反饋，及時溝通，以免治療不成，反增其傷。呂立江教授綜合多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合生物力學(xué)、解剖學(xué)知識，創(chuàng)造性改良后伸扳法與斜扳法，總結(jié)出桿桿定位手法。該手法較單純的“正骨”而言，更強(qiáng)調(diào)對曲度矯正的重視。應(yīng)用手法時，施術(shù)者以鷹嘴部定位于IS患者側(cè)彎頂椎處，能夠更加精準(zhǔn)施力，同時選取適當(dāng)?shù)慕嵌葘?cè)彎進(jìn)行整復(fù)操作，使側(cè)彎的脊柱曲度具有更強(qiáng)的重塑性。而施術(shù)者手法用力與患者側(cè)彎頂椎處受力又呈杠桿關(guān)系，可通過杠桿的作用，使脊柱的側(cè)彎處產(chǎn)生應(yīng)力應(yīng)變，從而使側(cè)彎的脊柱得到矯正。

施羅斯矯形術(shù)的作用機(jī)制是通過患者自主牽伸和側(cè)方移動等動作使畸形的脊柱得到矯正，再結(jié)合其特有的呼吸模式，通過自身肋骨及肌肉牽拉作用幫助改善脊柱側(cè)彎。在這種呼吸模式中，吸入的空氣被引導(dǎo)到側(cè)彎的凹部胸腔，幫助肋骨通過選擇性收縮以作用于軀干凸部的肌肉組織，以改善畸形。施羅斯矯形術(shù)需要醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行姿勢矯正及呼吸時機(jī)的把握，其基本原則即為向脊柱側(cè)彎的相反方向調(diào)整身體[19]。施羅斯矯形術(shù)針對個體化應(yīng)用臨床療效肯定，但要達(dá)到改善脊柱畸形的效果，需要較為漫長的過程；而杠桿定位手法可以直接作用于脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，快速改善脊柱畸形，所以兩者結(jié)合，筋骨并治，近期與遠(yuǎn)期療效均更為理想。

IS的形成與兒童青少年的生長發(fā)育有關(guān)。Risser征是臨床醫(yī)生常用的判斷 IS患者生長潛力的指標(biāo)，此指標(biāo)根據(jù)髂骨骨骺閉合情況判斷患者的骨骼成熟度，等級越大表明患者的骨骼成熟度越高，從而有助于了解IS的進(jìn)展風(fēng)險，切實指導(dǎo)患者治療[20]。有研究顯示，患者Risser征每增加一級，Cobb角即相應(yīng)增加約4.7°[21]，即Risser征等級越高，脊柱偏移程度越大，治療難度越大。因此提示IS患者應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，以達(dá)到滿意的治療效果。

IS是臨床上最為復(fù)雜的疾病之一，其多發(fā)的節(jié)段、多種的側(cè)彎類型、隨年齡逐漸加重的快速進(jìn)展，都給治療與康復(fù)帶來巨大的挑戰(zhàn)，這就需要臨床醫(yī)師更加全面掌握該類疾病的各種信息，以求減少患者病痛。本研究初步觀察了杠桿定位手法結(jié)合施羅斯矯形術(shù)治療IS的臨床療效，以求為脊柱側(cè)彎治療提供新的思路與方法，提高臨床療效，并在臨床推廣應(yīng)用。