1 例胸主動脈瘤隔絕術后并發(fā)內漏采用TEVAR 聯(lián)合原位開窗術治療患者的護理

章驥韜 來青青

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009）

胸主動脈瘤主要是因為胸主動脈壁的異常所導致的一種疾病，由于先天性或者后天的因素可能導致患者血管壁局部表現(xiàn)為薄弱、張力減退的情況，在血流的不斷沖擊下就可能會形成異常擴張或膨出的情況[1]。在主動脈腔內隔絕術后可能會產生內漏等并發(fā)癥，相關數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率介于0%～38.2%之間[2]。具體來講內漏是因為主動脈覆膜支架未能夠徹底的隔絕假腔，導致血液仍然會流入到假腔中。胸主動脈腔內修復術是目前臨床上治療主動脈疾病使用最為普遍的一種方法，其優(yōu)點主要有時間短、出血少以及創(chuàng)傷小[3]。主動脈弓上分支血管重建技術在近年來的得到了全面的發(fā)展。從理論層面上來講原位開窗技術不會使得解剖結構和血流動力學發(fā)生改變，其主要是指主動脈覆膜支架釋放并覆蓋弓上分支動脈后，會出現(xiàn)靶器官缺血的時間窗口，此時采用合適的方法和手段，以分支動脈為入路，在覆膜處并破壞覆膜材料，這樣就能夠形成開“窗”，方便導絲的導入操作。在完成以上的操作之后沿著導絲分別將球囊擴張窗眼導入，同時采用分支支架機械固定，這樣就能夠使分支動脈血流恢復。TEVAR 聯(lián)合原位開窗技術的運用是目前最為主流的方法之一。本例患者成功實施臨時腔內血液轉流輔助下實施TEVAR 聯(lián)合原位開窗術，術后通過加強病情觀察，連續(xù)性和整體照護，患者在術后住院22 天進行康復之后出院。

1.病例簡介

患者，男性，64 歲，因“胸主動脈瘤腔內隔絕術后2 年余”于2018 年5 月23 日入院?；颊? 年前因“胸主動脈瘤”于當?shù)蒯t(yī)院行胸主動脈腔內隔絕+左側鎖骨下動脈、左側頸部動脈結扎術+左右頸總動脈搭橋術+頸總、鎖骨下動脈搭橋術。手術順利，出院后患者一般情況可，沒有發(fā)現(xiàn)胸悶氣急，不存在畏寒發(fā)熱，同時也沒有表現(xiàn)出惡心嘔吐的癥狀?；颊弑敬稳朐盒行g后復診，CT 全動脈造影提示“胸主動脈瘤術后復查，主動脈弓-降主動脈上段見支架植入，周邊可見團片狀低密度血栓形成，主動脈弓周邊較大，約127×120mm，內見少許點片狀高密度影，未見明顯造影劑填充，為求進一步治療門診以“胸主動脈瘤腔內隔絕術后”收住入院。查體：患者的神志清晰，精神較好，同時各項生命體征相對平穩(wěn)，胸腹部無異常體征。心臟超聲提示“1、升主動脈、主動脈弓及左側頸總動脈支架植入術后，升主動脈及主動脈弓旁巨大血腫；2、右頸總動脈開口于左頸總動脈”；頸部CT 血管成像：“雙側頸總動脈見血管搭橋。頸動脈硬化伴多發(fā)鈣化斑，管腔輕度狹窄”。完善各項術前準備后，于6 月4日全麻下行“主動脈造影+胸主動脈假性動脈腔內隔絕術+頭臂干動脈球囊擴張+支架植入術”，術中行不停跳體外循環(huán)（由左側髂動脈轉流至左側頸內動脈），在順利完成手術之后將患者轉入重癥監(jiān)護室，當晚拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，病情穩(wěn)定后第二天轉病房，予抗感染、改善循環(huán)、護胃、霧化吸入、營養(yǎng)等對癥支持治療，通過整體和連續(xù)性照護，于6 月13 日康復出院。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 動脈瘤可因情緒過度緊張和波動以及情緒的變化而出現(xiàn)破裂的情況，甚至會危及到患者的生命。由于患者是第2 次入院手術，思想顧慮較重，擔心在進行第二次手術之后會產生較大的負面影響。醫(yī)護人員針對這種情況向患者講解手術的原因及對于內漏治療的重要性，以及國內外運用原位開窗技術對于治療內漏的良好效果，積極主動地與患者溝通接觸，幫助患者學會行為控制技術，如放松練習、音樂心理干預等以減輕術前的緊張與焦慮。同時，遵醫(yī)囑服用氟西汀分散片（百憂解）20mgQD 口服，患者術前心理平穩(wěn)，情緒較好。

2.1.2 預防動脈瘤破裂 避免防止因為血壓出現(xiàn)劇烈波動，在瘤體破裂的防護中需要對患者的疼痛狀況進行控制。在床邊需要對血壓、脈搏等生命體征進行嚴格的監(jiān)測；對患者的疼痛情況要及時關注，如果患者出現(xiàn)劇、撕裂的疼痛以及出現(xiàn)血壓先升、脈搏增加等情況，則可能會出現(xiàn)瘤體破裂的情況，因此需要及時報告醫(yī)生，該患者術前血壓于心率較為平穩(wěn)。

2.1.3 基礎護理 患者在入院后滯后，醫(yī)護人員需要指導患者進行臥床休息，要嚴格限制患者的活動，特別是因為體位突出改變引起的一系列癥狀。在飲食方面，需要確保足量的蛋白質、維生素，同時以低脂的食物為主。使用適量的通便藥物，評估患者大便的性狀，防止患者大便干燥可能導致的便秘; 患者入院前仍偶有吸煙，護理人員告知患者務必戒煙，預防患者呼吸道出現(xiàn)感染情況。護理人員要結合患者的情況引導其進行呼吸鍛煉。在術前3d給予軟食，同時患者在術前1d給予藥物過敏試驗、配血等術前準備工作。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理與活動 患者在完成手術之后采用輕柔的動作搬運至監(jiān)護室，避免造成支移位。取半臥位或側臥位，背后墊三角枕預防壓瘡。對患者給予穿刺側肢體平伸制動的時間為24h，在這一過程中做好護理工作。指導床上足背屈伸運動，鼓勵患者在早期條件允許的情況下下床活動，病情允許的情況下盡早拔除身上的各種引流管及監(jiān)護儀導聯(lián)線。術后2 ～3 天之后，患者基本恢復了一定的體力，護理人員要協(xié)助患者下床進行活動，有利于術后各臟器功能的恢復。術后每天對患者的情況進行評估，做好術后鎮(zhèn)痛?；颊吣苡行ё駠诨顒?，無壓瘡靜脈血栓發(fā)生。夜間遵醫(yī)囑予艾司唑侖片一片QN 口服，保證充足睡眠。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 患者有高血壓病史，手術創(chuàng)傷等應激反應可能會導致患者血壓出現(xiàn)波動，血壓過高易引起穿刺點及血管內出血，嚴重者引起動脈瘤破裂，血壓過低的情況下則可能會引發(fā)患者內臟動脈阻斷后器官缺血灌注的發(fā)生，同時還可能會導致心、腦、腎等器官出現(xiàn)缺血和缺氧的癥狀。手后當日患者回ICU，24h 持續(xù)床邊心電監(jiān)護，未發(fā)現(xiàn)異常心律；留置動脈導管，連續(xù)監(jiān)測動脈壓，為保證足夠顱內灌注，調節(jié)去甲腎上腺素使用維持收縮壓＞120mmHg。同時遵醫(yī)囑多次測定血氣分析，電解質變化；監(jiān)測CVP，指導補液和監(jiān)測心功能。

2.2.3 腎功能的觀察 腔內修復術中造影劑的使用會對患者腎功能帶來負面影響，在已經完成胸主動脈瘤隔絕術之后，如果在二期腔內手術的過程中使用造影劑則會出現(xiàn)二次傷害。在術后要根據(jù)患者的具體情況對造影劑進行稀釋，進而降低造影劑的使用導致腎功能損害情況。術后遵醫(yī)囑予適量的利尿劑使用，進而增加患者的尿量，加速造影劑的排出，在監(jiān)測中心靜脈壓，及時調整補液速度。本例患者術后的監(jiān)測表明腎功能未出現(xiàn)不正常的情況，給予間斷夾閉尿管，膀胱功能進行訓練，在第三天拔除尿管之后，患者能夠自行小便。

2.2.4 呼吸道的護理 術后回重癥監(jiān)護室的護理中給予呼吸機幫助患者進行呼吸，在護理的過程中需要協(xié)助患者防身，防止支架出現(xiàn)異常。術后很可能會導致肺不張、肺部感染等情況，因此必須要對呼吸情況進行及時的監(jiān)控。在護理的過程中為了方式出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎（VAP）等情況，遵囑早期拔管。先將患者平穩(wěn)復蘇，避免因嗆咳和躁動引起的血壓升高，心腦血管意外等，要求護理人員吸痰時需動作輕柔，減少對咽喉部的刺激。待患者完全清醒合作，符合拔管相關指征后，抽盡氣囊拔除氣管插管。觀察患者的生命體征，尤其是患者血氧飽和度情況，術后避免低氧和二氧化碳的蓄積，及時清除咽喉部滲血和分泌物；拔管后予低流量鼻導管吸氧，拔管后最常見的并發(fā)癥為喉痙攣，因此需加強對患者的各項指標的觀察；加壓面罩、呼吸皮囊、呼吸機管道需床邊備好。遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，患者無肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.5 術后出血的護理 患者術中、術后采用適量的抗凝、抗血小板藥物，在患者護理中需要及時觀察患者肱動脈、股動脈、頸動脈傷口出是否存在滲血、滲液、瘀斑、血腫的癥狀，穿刺部位給予砂袋壓迫6 ～8h，右下肢制動24 小時，采用以穿刺點為中心的軸的方法協(xié)助患者翻身，防止翻身的過程中出現(xiàn)出血情況，及時觀察患者是否出現(xiàn)牙齦出血、便血以及血尿等不良的癥狀，本例患者股動脈切口部位發(fā)生明顯滲血，實驗室檢查提示凝血時間延長，遵囑輸血漿380ml，局部彈力繃帶加壓包扎，保持患者傷口的清潔，防止出現(xiàn)感染的情況。

2.3 腔內治療的專科護理

2.3.1 腔內修復術后綜合征（PERS） 腔內修復術后綜合征也被稱為是植入術后綜合征，具體主要是指在原位開窗治療之后，患者在早期出現(xiàn)的局部炎性改變，或者是患者出現(xiàn)暫時性的發(fā)熱情況以及出現(xiàn)的白細胞和炎性因子增高等相關的癥狀[4]。其引誘主要包括：腔內器具或者是治療操作中導致的附壁血栓及血管內皮的影響，患者對于移植物識別導致的生物介質的激活，術后導致的凝血功能等并發(fā)癥以及對比劑的使用等方面[5]。因此，護理人員就必須要在術后加強對患者的監(jiān)測和護理，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。

本例患者術后Q4H 監(jiān)測體溫，7 日內體溫最高達37.7℃，白細胞最高達12.6×109/L，遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛鈉，每日監(jiān)測血常規(guī)，積極物理降溫，關注患者主訴，出汗時及時更換衣物，避免直接吹風，避免受涼，體溫降至正常后改Q6H 監(jiān)測，患者無再次出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象。

2.3.2 內漏的護理 內漏是因為主動脈覆膜支架未能夠徹底的隔絕假腔，導致血液仍然會流入到假腔中。這往往與支架選擇不當、主動脈弓較陡等相關的情況存在關系，這些情況可能會分離人工血管和近端錨定區(qū)血管壁，這樣就可能會使得假腔與患者其他部分的血流直接相通。針對患者持續(xù)的高壓灌注可能會引發(fā)一系列的并發(fā)癥，因此就需要積極配合進行治療。本例患者在兩年前行胸主動脈腔內隔絕術，術后出現(xiàn)內漏并發(fā)癥導致血腫增大，應用原位開窗技術能盡可能保留無名動脈，發(fā)揮TEVAR 術的微創(chuàng)優(yōu)勢，在臨床中取得了較好的效果。術后主要詢問患者有無胸痛，加強生命體征尤其是血壓的監(jiān)測，向患者家屬宣教，24 小時專人陪護，協(xié)助患者完成各項生活護理，避免重體力勞動，出院后定期復查CTA。

2.3.3 栓塞的預防和護理 患者術中行股動脈切口，在手術中需要暫時阻斷動脈，這樣就可能導致患者在術后出現(xiàn)動脈損傷、閉塞及血栓等危險，加上圍手術期存在附壁血栓和空氣栓塞，術后可能有心肌梗死、腦梗死或其他并發(fā)癥。因此，術后護理人員應仔細觀察患者有無出現(xiàn)肢體麻木、皮膚發(fā)紺、足背動脈搏動消失、肢體腫脹等下肢動脈栓塞的表現(xiàn)，有無劇烈腰痛、腹痛、肉眼血尿等腎動脈栓塞的表現(xiàn)，有無言語不清、意識淡漠等腦卒中的表現(xiàn)。本例患者術后出現(xiàn)左上肢腫脹，予抬高患肢，雙下肢予靜脈血栓（VTE）防范護理，氣壓泵每日兩次物理治療，指導患者合理運動，該患者術后未出現(xiàn)栓塞情況。

2.3.4 脊髓缺血的預防和護理 TEVAR 術后可能會導致出現(xiàn)脊髓缺血并發(fā)癥，其可能會導致出現(xiàn)截癱、遲緩性麻痹等一系列的結果。相關研究結果表明，其發(fā)生率介于為0%～13%之間[6]，其誘發(fā)因素主要有腎功能受損、未重建血運、人工血管的使用等相關[7]，針對本例患者在術后的康復中每天針對患者的四肢肌力、肌張力及腱反射進行檢查，應用血管活性藥重酒石酸去甲腎上腺素升壓，維持脊髓灌注，未發(fā)生脊髓缺血癥狀。

3.結論

TEVAR 聯(lián)合原位開窗技術的應用越來越普遍，其多方面的優(yōu)點在臨床中得到了較為全面的應用。原位開窗技術的使用效果不僅僅取決于技術本身，同時對于患者的護理也對其效果產生較大的影響。針對本例患者來講，其基礎相對較差，具體來講患者無法耐受開放手術，手術風險巨大，加上二次手術，對患者造成較大的影響，因此這就要求積極與患者保持良好的關系，不斷的給予支持和心理溝通，全程全面細致觀察及護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，加強圍手術期的護理，使患者救治成功，康復出院，隨訪至今，患者情況良好。