血液凈化中心防控新型冠狀病毒肺炎的實(shí)踐體會(huì)

曾 燕，李 奕，張 凡，王 英，張 玲，夏玉蓮，程彩娟，程 悅

0 引 言

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎作為新發(fā)急性呼吸道傳染病，迅速蔓延至全球，已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件。其傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無(wú)癥狀感染者，傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播、密切接觸傳播和氣溶膠傳播等。病原屬于β屬的冠狀病毒[1-2]。其基因特征與重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARSr-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERSr-CoV)有明顯區(qū)別[3-5]?，F(xiàn)國(guó)家已經(jīng)將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防及控制措施[6]。血液凈化中心屬于人群集中、流動(dòng)性大的區(qū)域，且透析患者免疫力低下，屬于高危易感人群，一旦感染，極易成為流動(dòng)的“傳染源”。為加強(qiáng)本中心新型冠狀病毒感染的防控，保證患者及醫(yī)護(hù)人員的安全，本中心結(jié)合《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)關(guān)于血液凈化中心(室)新型冠狀病毒感染的防控建議》[1,6-7]，制定了一系列適合本中心的管理辦法，截至目前，無(wú)確診及疑似患者，維持透析患者的治療得到了有效保證。

1 做 法

1.1 規(guī)范預(yù)檢分診及就診流程(1)預(yù)檢分診:重新規(guī)劃接診大廳，由護(hù)士監(jiān)督患者有序就診(患者排隊(duì)間隔至少1 m)，要求所有來診患者及家屬全程佩戴口罩(禁止佩戴帶有呼氣閥的口罩)，上機(jī)前洗手。接診時(shí)用體溫槍進(jìn)行一次性篩查。無(wú)發(fā)熱(體溫<37.3 ℃)者進(jìn)入正常透析接診流程。發(fā)熱(體溫≥37.3 ℃)患者，用水銀體溫計(jì)復(fù)測(cè)體溫，體溫正常者進(jìn)入正常透析接診流程，確定發(fā)熱者由專人護(hù)送至發(fā)熱門診就診。排除新型冠狀病毒感染者可到血透室發(fā)熱專區(qū)進(jìn)行透析治療。(2)透析診療：①接診醫(yī)師必須詢問透析患者是否有以下情況：1)是否有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；2)是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有接觸；3)是否接觸過來自武漢及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；4)聚集性發(fā)病。并簽署《門診患者特別疫情告知書》。②醫(yī)師需詢問透析患者透析間期有無(wú)發(fā)熱、乏力、咽痛、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等癥狀，有上述癥狀者需檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肌酶譜、肝腎功及胸部CT。③上機(jī)后由責(zé)任護(hù)士再次核查患者體溫，并于透析2 h及下機(jī)時(shí)測(cè)量體溫并記錄在透析治療單上。透析期間進(jìn)行宣教(包括個(gè)人防護(hù)措施，不到人群聚集的地方，避免接觸疫區(qū)朋友等)。預(yù)檢分診及就診流程見圖1。

1.2 設(shè)置發(fā)熱患者透析專區(qū)，根據(jù)分診情況安排患者治療遇發(fā)熱患者，經(jīng)發(fā)熱門診及感染科專家會(huì)診后排除新型冠狀病毒感染者，可安排至發(fā)熱透析專區(qū)(獨(dú)立透析間)接受治療，需與其他患者錯(cuò)開上下機(jī)時(shí)間。發(fā)熱透析專區(qū)應(yīng)按照陰性、乙肝、丙肝等分區(qū)分別設(shè)置。房間確保通風(fēng)，嚴(yán)格空氣及物體表面消毒，安排專職護(hù)理人員，并按二級(jí)防護(hù)進(jìn)行防護(hù)措施。對(duì)進(jìn)入發(fā)熱透析專區(qū)的臨床觀察患者建立回訪追蹤日志，電話隨訪，了解返家后情況。體溫恢復(fù)正常14 d后可返回普通透析間接受治療。如發(fā)熱患者經(jīng)發(fā)熱門診及感染專家會(huì)診后考慮新型冠狀病毒感染或疑似感染者，在醫(yī)院指定的隔離區(qū)進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，不在血透室進(jìn)行治療。

1.3 根據(jù)公共環(huán)境暴露風(fēng)險(xiǎn)安排治療本中心維持透析患者中，有乘坐公共交通工具前來透析者，有乘坐私家車前來透析者，還有住院患者。按照患者公共環(huán)境暴露的風(fēng)險(xiǎn)高低，本中心對(duì)班次和機(jī)位進(jìn)行了調(diào)整，乘坐公共交通的患者盡量安排每日最后一輪，住院患者安排在同一間治療室接受透析。

1.4 其他科室住院患者的治療對(duì)于其他科室的住院患者，由會(huì)診醫(yī)師詳細(xì)詢問患者是否具有疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的接觸史、疫區(qū)到訪史以及是否處于醫(yī)學(xué)觀察期。如無(wú)新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史且住院超過14 d的患者，可安排進(jìn)入正常透析接診流程。如有新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史或住院未超過14 d的患者安排床旁CRRT治療。

1.5 新型冠狀病毒感染防控期間CRRT的管理①非隔離治療區(qū)的床旁血液凈化治療。治療護(hù)士穿工作服、工作鞋，戴一次性外科口罩和帽子；進(jìn)入治療單元的置換液和藥品僅用于該患者，備用置換液可放置于相應(yīng)科室治療間。治療結(jié)束后CRRT機(jī)應(yīng)用含醇消毒濕巾擦拭消毒，再返回存放區(qū)域。②新型冠狀病毒肺炎隔離治療區(qū)的床旁血液凈化治療。固定醫(yī)師和護(hù)士，固定CRRT機(jī)，進(jìn)入治療單元的置換液和藥品僅用于該患者，疫期結(jié)束后CRRT機(jī)應(yīng)全面清潔消毒，再返回科室。

1.6 重點(diǎn)做好患者陪護(hù)管理工作每一名透析患者陪護(hù)均需填寫《患者陪護(hù)疫情防控告知書》，進(jìn)行嚴(yán)格的流行病學(xué)篩查，普及防疫知識(shí)。科室嚴(yán)格落實(shí)“一人一陪護(hù)”制度，每名患者固定一名陪護(hù)，發(fā)放陪護(hù)卡，出入嚴(yán)格限制。陪護(hù)不允許進(jìn)入透析治療區(qū)，不允許在休息室聚集，禁止在休息室就餐。

1.7 加強(qiáng)消毒關(guān)閉所有空調(diào)，各診室加強(qiáng)開窗通風(fēng)，每班之間必須開窗通風(fēng)并記錄。各診室加強(qiáng)空氣消毒，地面每日噴灑含氯消毒劑2次。機(jī)器表面含醇消毒濕巾擦拭消毒。同時(shí)做好醫(yī)療廢物的消殺工作[8]。

1.8 做好工作人員自我防護(hù)工作人員穿工作服、工作鞋、戴外科口罩、一次性帽子、防護(hù)眼罩或防護(hù)面屏。工作服每日一換。建立醫(yī)患發(fā)熱登記本，詳細(xì)記錄發(fā)熱人員身份信息、體溫?cái)?shù)據(jù)。如遇透析中發(fā)熱患者，須記錄透析機(jī)號(hào)、責(zé)任護(hù)士、相鄰床位患者信息，每日總結(jié)上報(bào)感染控制科。川外返蓉及川內(nèi)乘坐公共交通工具返蓉的工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行15 d居家隔離制度。

2 體 會(huì)

2020年1月20日至2月20日，本中心長(zhǎng)期維持透析患者172人，無(wú)一例患者延誤治療。期間出現(xiàn)單純呼吸道癥狀2例，發(fā)熱患者5例(單純發(fā)熱2例、發(fā)熱+呼吸道癥狀3例)。所有發(fā)熱患者均經(jīng)過胸部CT、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、呼吸道病原學(xué)等檢查，其中1例由于有不確定的人群接觸史而收入腎內(nèi)科隔離病房接受CRRT治療，2 d后體溫恢復(fù)正常，核酸檢測(cè)結(jié)果連續(xù)2次陰性后解除隔離。其余4例(1例為導(dǎo)管相關(guān)性感染，2例為上呼吸道感染，1例為慢性支氣管炎)在發(fā)熱透析專區(qū)接受隔離透析治療，于1～2 d后體溫恢復(fù)正常，觀察14 d后返回普通透析間繼續(xù)治療。透析患者中有1例接觸了武漢返蓉人員，無(wú)發(fā)熱及呼吸道、消化道癥狀，就診普通發(fā)熱門診，完善胸部CT、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、咽拭子等檢查,結(jié)果無(wú)異常后安排至隔離透析間治療，14 d后返回普通透析間繼續(xù)治療。透析患者的陪護(hù)人員45人，其中3人出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱者。均引導(dǎo)至呼吸科門診就診，1人診斷為支氣管炎、2人診斷為上呼吸道感染，均被要求居家隔離并更換陪護(hù)。本中心一線醫(yī)務(wù)人員28人，其中川外返蓉1人，居家隔離15 d。1人出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、胸悶等癥狀，無(wú)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)流行病學(xué)史，經(jīng)查胸部CT、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、咽拭子等排除了新型冠狀病毒感染可能。所有透析患者、陪護(hù)人員及血液凈化中心工作人員無(wú)一人確診新型冠狀病毒肺炎或疑似病例。

雖然體溫監(jiān)測(cè)能有效篩查發(fā)熱的患者、陪護(hù)及工作人員，但對(duì)于僅有呼吸道癥狀或以消化道癥狀為主要表現(xiàn)者卻容易遺漏。因此，在強(qiáng)化體溫監(jiān)測(cè)的同時(shí)，醫(yī)師在接診和查房時(shí)須詳細(xì)詢問患者有無(wú)咳嗽、咯痰、呼吸困難、胸悶以及腹痛、腹瀉等癥狀，并在透析治療單上做記錄。如出現(xiàn)上述癥狀，有新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史者需要啟動(dòng)感染專家會(huì)診流程，無(wú)相關(guān)流行病學(xué)史者需完善血常規(guī)、胸部CT等檢查[9]，檢查無(wú)異常后安排至每日末班透析。

由于透析治療時(shí)病員集中，流動(dòng)性大，因而盡管已完善預(yù)檢分診并細(xì)化接診流程，仍然有可能漏掉無(wú)癥狀攜帶病毒患者[10]，國(guó)內(nèi)已有非疫區(qū)血透中心發(fā)生了透析患者感染[11]。因此，在做好流程管理的同時(shí)，患者及陪護(hù)的宣教以及對(duì)其流行病學(xué)史的采集非常重要[12]。由于門診血透患者流動(dòng)性極大，除首次流行病學(xué)史采集外，每次透析都需要完善往返醫(yī)院途中及居家接觸人群的調(diào)查。盡管繁瑣，但這是防止新型冠狀病毒感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這將是疫情防控期間責(zé)任護(hù)士的重要工作之一，需投入更多的醫(yī)護(hù)力量完成此項(xiàng)工作。

綜上，我們通過預(yù)檢分診，規(guī)劃接診流程，完成每日流行病學(xué)史調(diào)查，并根據(jù)公共環(huán)境暴露風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療，取得了較好的防控效果。截至目前，無(wú)確診及疑似病例，維持透析患者的治療得到了有效保證。前期，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)僅限于疑似患者，如能在完善流行病學(xué)史調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地區(qū)疫情防控的總體形勢(shì)，適當(dāng)普及血透患者及陪護(hù)的核酸檢測(cè)，將更有利于疫情的防控。