無創(chuàng)呼吸機致顏面部壓瘡的原因及護理進展

王 翠綜述，焦 薇審校

0 引 言

無創(chuàng)呼吸機與人工氣道下呼吸機相比，具有無創(chuàng)、并發(fā)癥少和操作流程簡單等特點，在臨床上得到廣泛的運用。對需緊急插管的患者來說使用呼吸機面罩通氣進行預(yù)氧合能明顯提高患者氧儲備，延長氣管插管的安全時限[1]。但由于無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用，需要面罩要緊扣患者的口鼻，致顏面皮膚持續(xù)受壓，同時因面罩硅膠墊透氣性差等原因，易使顏面部皮膚出現(xiàn)損傷[2]。因此，如何管理和預(yù)防無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡成為關(guān)注的重點。有研究顯示，在臨床使用無創(chuàng)正壓通氣治療的患者中，顏面部壓瘡的發(fā)生率可達27%[3]。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機通氣治療的患者往往還伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，同時并發(fā)肺動脈高壓、右心衰竭等，易引起顏面部及全身水腫，使壓瘡的發(fā)生風(fēng)險增高；另外，由于患者自身疾病等原因致帶機時間過長，而呼吸機面罩質(zhì)地偏硬，固定帶松緊調(diào)整不到位等，增加了顏面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險和使用呼吸機時的不適感,從而影響療效，采取有效的防治護理措施能降低壓瘡的發(fā)生率，提高患者使用無創(chuàng)呼吸機的依從性和耐受性[4-5]。本文就現(xiàn)階段無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡的常見原因和護理措施作一綜述，旨在為臨床工作者和相關(guān)研究者在制定無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡患者專業(yè)化護理方案提供參考依據(jù)。

1 顏面部壓瘡的發(fā)生原因

1.1 患者因素

1.1.1 年齡患者年齡越大，皮膚彈性越差，抗壓能力弱。呼吸衰竭應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的患者多為老年人群，其皮膚有以下特點:①萎縮，皮膚干燥松弛，起皺變薄，彈性降低，血管脆性增加；②增生，額面部出現(xiàn)老年皮脂腺痣、老年疣、日光性角化病等；③遲鈍，老年人皮膚的反應(yīng)性減退，易受損傷，對細菌、病毒等病原微生物的防御能力也減弱；④敏感，對皮膚干燥、瘙癢、疼痛等刺激反應(yīng)過于強烈[6]。這些特點，尤其是面部皮膚皮下脂肪減少，彈性減弱，使皮膚易損性增加。

1.1.2 皮膚潮濕面部皮膚處于潮濕環(huán)境是無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡發(fā)生的高危因素[7]。臨床應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療的患者大多伴有肺部基礎(chǔ)疾病，有研究報道，二氧化碳潴留導(dǎo)致全身皮膚出汗，呼吸道呼出濕氣在局部蓄積，以及慢性缺氧等均與壓瘡的發(fā)生呈正比[8]。同時，留置人工氣道患者，切口的滲出液和口鼻的分泌物對顏面部皮膚形成不良刺激，促進了壓瘡的發(fā)生。另外，為防止無創(chuàng)正壓通氣治療過程中鼻咽部干燥而使患者不適，需對吸入的氣體進行濕化處理，也會導(dǎo)致患者顏面部皮膚潮濕，致皮膚角質(zhì)層的屏障作用削弱，利于細菌入侵及繁殖，從而使顏面部壓瘡發(fā)生概率增高[6]。有研究報道，壓瘡在潮濕皮膚的發(fā)生概率比干燥皮膚高5倍[9]。

1.1.3 營養(yǎng)狀況患者的營養(yǎng)水平狀況是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的至關(guān)重要的原因之一[10-11]。慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)皮下脂肪減少，甚至低蛋白血癥，使骨隆突部位壓力增加。有研究表明,在壓瘡發(fā)生的危險因素中，除壓力以外，最重要的為血清蛋白水平，血清蛋白水平低于正常范圍的患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險增高[10]。另外，體重指數(shù)(BMI)超標或過低與壓瘡的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后也密切相關(guān)，是壓瘡發(fā)生的危險因素之一[12]。分析主要原因可能為：一方面，BMI超標的患者，顏面部脂肪層厚，增加了血運阻力，加上患者多伴二氧化碳潴留，增加了顏面部和面罩間的摩擦力、剪切力，從而促使壓瘡發(fā)生。另一方面，BMI過低的患者，顏面部皮下脂肪層缺失，局部皮膚組織抵抗力下降，不能承受面罩給顏面部骨隆突處造成的較大壓力，易形成壓瘡。

1.1.4 基礎(chǔ)疾病張慧等[13]研究報道,糖尿病、腦卒中等慢性病的患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險更高，且不易好轉(zhuǎn)。分析原因可能為，糖尿病患者皮膚敏感性低,當(dāng)存在摩擦力或排泄物等外界損傷因素刺激時，易發(fā)生壓瘡。腦卒中患者多為高齡,皮下組織變薄，皮膚軟組織新陳代謝率低,且多存在不同程度的意識障礙、肢體活動度受限等,從而使皮膚易損性增加[14]。

1.2 呼吸機因素①帶機時間，有研究報道，帶機時間越長,患者發(fā)生顏面部壓瘡的風(fēng)險越高[14]。王東等[15]報道,間歇通氣患者顏面部壓瘡發(fā)生率低于持續(xù)通氣組。因此在條件允許的情況下,可對患者進行間歇無創(chuàng)通氣。②面罩材質(zhì)和型號，無創(chuàng)呼吸機多選用硅膠面罩，面罩材質(zhì)過硬，因面罩價格較貴，病區(qū)大多數(shù)備用M號面罩，給患者使用之前，均未測量無創(chuàng)呼吸機面罩型號是否合適。當(dāng)面罩型號過大時，局部密閉不足，為保證無創(chuàng)呼吸機面罩不漏氣,往往采用緊縮固定帶的方法固定面罩，而面罩戴得過緊會直接導(dǎo)致面罩下皮膚壓力增加，致壓瘡的發(fā)生。當(dāng)面罩型號過小時，會導(dǎo)致皮膚受壓處的壓力增加，尺寸與臉型不匹配會使患者更易發(fā)生顏面部壓瘡[16]。

2 護理措施

2.1 上機前做好健康教育患者及家屬被告知要用呼吸機治療，會覺得自身病情異常嚴重，而產(chǎn)生恐懼焦慮心理，良好的健康教育，能提升患者對疾病和治療方法的理解，從而增強對疾病治愈的信心[17]。健康教育時需以患者和家屬為中心，在使用無創(chuàng)呼吸機前，對患者和家屬充分做好宣教工作，告知患者該呼吸機的使用不是對其實施緊急搶救，而是輔助其通氣的有效治療方法，并教會患者正確佩戴面罩和根據(jù)舒適度調(diào)整固定松緊帶，特別是佩帶呼吸機進行體位調(diào)整翻身時，應(yīng)避免面罩移動產(chǎn)生摩擦，這對壓瘡的預(yù)防可起到至關(guān)重要的作用。引導(dǎo)患者家屬與護士合作，積極參與呼吸機使用過程的監(jiān)管。

2.2 上機過程加強針對性護理顏面部皮膚處于潮濕環(huán)境是無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡發(fā)生的高危因素，因此針對性的護理措施主要包括皮膚干爽保護和面罩調(diào)整。①顏面部皮膚保護，護理人員應(yīng)注意患者顏面部皮膚的清潔,及時用擦拭干凈無創(chuàng)呼吸機面罩內(nèi)的冷凝水，避免潮濕、摩擦及口鼻分泌物浸漬刺激皮膚，保持顏面部皮膚干燥、清爽，可涂凡士林保護皮膚[18]。②調(diào)整面罩，長期使用無創(chuàng)呼吸機的患者，面罩可每隔3～4 h放松一次，并根據(jù)患者的實際情況決定放松的時間，把握好固定帶的松緊度,以容納1～2根手指為宜，以避免由于固定帶過緊而致顏面部壓瘡[19]。有研究認為，對于長時間使用無創(chuàng)呼吸機的患者,應(yīng)根據(jù)漏氣補償范圍,適當(dāng)調(diào)整面罩固定帶,以減輕對顏面部的壓力，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生[20]。有研究報道，應(yīng)用減壓性面罩對經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療的患者預(yù)防顏面部壓瘡的發(fā)生具有較好效果[21]。

2.3 適當(dāng)選用保護性敷料臨床上對呼吸機面罩的接觸部位應(yīng)用保護性敷料，有效減少了壓瘡的發(fā)生，其中常用的保護性敷料包括以下幾種：①水體膠敷料，將水膠體敷料剪裁出適當(dāng)比例的形狀,同樣墊于受壓部位,因其上層為含氨基甲酸乙酯組成透明材質(zhì),可隨時觀察皮膚狀態(tài),其與顏面部的貼合處可形成閉合環(huán)境,從而隔絕外界細菌而發(fā)揮抗菌功效，且其粘性較好,易固定，避免反復(fù)摩擦導(dǎo)致皮膚損傷,可保留3 d左右,當(dāng)其被痰液或血液污染時、滑脫或變?yōu)榛野咨?，出現(xiàn)卷邊情況時均應(yīng)及時更換[22]。研究顯示，醫(yī)用臭氧聯(lián)合水膠體敷料能更好的促進Ⅱ、Ⅲ期壓瘡瘡面的愈合[23]。②O型紗布墊，O型紗布墊適用于顏面部受壓部位的皮膚。將裁剪好的紗布墊緊敷于患者口鼻一周，再固定好面罩。O型紗布墊可有效改善無創(chuàng)呼吸機面罩漏氣現(xiàn)象，且可保護顏面部受壓皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生[17]；如發(fā)現(xiàn)口鼻周圍皮膚破損，可涂抹金霉素眼膏，并墊上紗布墊后再固定面罩，以加速壓瘡的愈合。③面部減壓墊，通過粘貼減壓墊，在鼻梁上設(shè)置兩個延伸條分別貼合在呼吸機面罩接觸的顏面部后，與鼻梁墊連通位于鼻罩正下方，使得鼻罩與患者顏面部之間隔離有一層防護墊，有效保護了患者的面部與鼻梁處皮膚，避免了壓瘡的發(fā)生[24]。有研究報道，對應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣患者常規(guī)在鼻梁處粘貼大小形狀合適的敷料,可增加患者的舒適度,降低顏面部壓瘡的發(fā)生率[25]。④泡沫敷料，泡沫敷料可減少組織的摩擦力和剪切力,能使皮膚保持良好的濕度和相對無氧的環(huán)境，促進受損組織的再生和創(chuàng)面的修復(fù)[26]。另外,泡沫敷料具有自粘性,貼合牢固,可以反復(fù)粘貼,有利于護理人員對受壓部位皮膚進行觀察,可隨意剪裁,在臨床使用簡單[27]。美皮康是由硅、水、油按特定比例組成的特殊高分子物質(zhì)，是一種新型軟聚硅酮粘膠技術(shù)系列泡沫敷料，其主要優(yōu)點是能減少對創(chuàng)面及周圍皮膚的創(chuàng)傷，在創(chuàng)口的愈合及疼痛方面具有獨特作用。有研究報道，美皮康敷料對無創(chuàng)呼吸機帶機患者顏面部壓瘡的預(yù)防有較好的效果[28]。

2.4 加強巡視動態(tài)評估在使用無創(chuàng)呼吸機的過程中，及時的巡視評估能預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生，對已發(fā)生壓瘡的患者可通過壓瘡愈合計分量表 (Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH) 及時評估局部瘡面的恢復(fù)情況，對促進創(chuàng)面康復(fù)具有重要的意義[29-30]。李鐵花等[31]認為，在臨床有15%的顏面部壓瘡可通過護理人員的及時巡視而避免。楊亞婷等[32]指出，護理人員應(yīng)加強巡視,認真記錄患者每小時顏面部皮膚變化情況,并及時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象并給予相應(yīng)處理,可降低顏面部壓瘡的發(fā)生率。

3 結(jié) 語

無創(chuàng)呼吸機因具有無創(chuàng)、使用方便等特點，已廣泛應(yīng)用于臨床，但其引起的顏面部壓瘡是長期使用無創(chuàng)正壓通氣過程中嚴重的并發(fā)癥，臨床不容忽視，因此，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和早期治療是臨床護理工作的重要內(nèi)容。目前，臨床對于無創(chuàng)正壓通氣患者顏面部壓瘡的預(yù)防研究在敷料保護方面較多，期望在以后的護理工作中能加強護理創(chuàng)新，在完善面罩固定方式，研發(fā)新型面罩方面取得進展，以真正起到預(yù)防壓瘡的目的。筆者總結(jié)了無創(chuàng)正壓通氣患者顏面部壓瘡的發(fā)生的危險因素及相關(guān)護理措施，臨床工作中護理人員要充分了解相關(guān)危險因素，采取針對性護理措施，通過早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，提高護理質(zhì)量來預(yù)防壓瘡的發(fā)生。