瓣膜性心臟病的治療方法

徐利

瓣膜性心臟病是常見的心臟病之一。是二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣及肺動脈瓣受到風濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死以及感染或創(chuàng)傷等七個方面出現(xiàn)病變，造成心臟瓣膜隨心內壓和動脈壓的周期性變化而活動。瓣膜性心臟病由于其中功能不全或狹窄，導致心臟排出的血液在肺脈循環(huán)及冠脈循環(huán)等運行中引起異常現(xiàn)象，造成心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜的病變。

風濕熱膜導致的瓣膜性心臟病最為常見，是急性風濕熱侵犯心臟后溢流的慢性心臟病變。以二尖瓣為主，主動脈瓣為次的慢性風濕性心臟病，可以累及數個瓣數，由單瓣膜發(fā)展為多瓣膜病變。一般來說風濕性二尖瓣狹窄病患中，發(fā)病年齡在20歲以上，就醫(yī)年齡在30歲左右，呈現(xiàn)二尖瓣狹窄癥狀的時間與有風濕熱病史有10年以上的距離，造成臨床診治進程緩慢。二尖瓣狹窄的治療方法：首先，施行外科手術。擴大狹窄的瓣口，解除或減輕血流在心房進入心室的阻礙。其次，預防風濕熱的發(fā)作。需要適當的增加活動，保持心律在活動后不超過正常的15%。最后，預防感冒和治療風濕病。防止感冒和風濕熱的活動引起風濕性二尖瓣心臟病的復發(fā)。

瓣膜黏液變形是風濕熱引起的瓣膜病變以狹窄為特點。瓣葉前后交角粘連鈣化，瓣葉與瓣下結構粘連，形成僵硬的漏斗狀的改變，它與瓣膜退行性改變統(tǒng)認為是心瓣膜的黏液變形引起瓣膜收縮期脫垂入心房，舒張期吹入心室，伴隨或不伴隨瓣膜關閉不全的退行性非炎癥的瓣膜性心臟病。發(fā)病率隨年齡的增長而上升，尤其是75歲以上的老年人。瓣膜黏液變形性和瓣膜退行性心臟病多屬于原發(fā)性改變，可能具有常染色體顯性遺傳，需要多隨訪。對無癥狀者進行病情說明，增強防范意識;對有雜音者在進行特定的診療操作，如拔牙、膀胱鏡等，應使用抗生素預防感染;對有癥狀無心衰者可使用β-受體阻滯藥，一般使用普萘洛爾;對有抑郁和乏力者建議替換使用阿替洛爾;對伴有明顯的瓣膜反流和頑固性心衰者且經內科治療無效，推薦瓣膜置換手術。以上治療需注意的是長期使用β-受體阻滯藥會誘發(fā)冠狀動痙攣，因此需要β-受體阻滯藥與α-受體阻滯藥合用或使用鈣拮抗藥緩解癥狀的發(fā)生，進行瓣膜置換手術對老年人需要慎重考慮。

先天性畸形瓣膜性心臟病是可發(fā)生在瓣膜上，也可發(fā)生在瓣上或瓣下，以主動脈瓣狹窄為主，稱為主動脈口狹窄。主要是在瓣膜交界處容易粘連，瓣口狹小，瓣葉常為2葉、單葉或3葉、4葉畸形，且瓣葉常纖維化、增厚，導致瓣膜關閉不全。有些患者伴有智力障礙。主動脈瓣上狹窄較少見，先天性二尖瓣病變也較少，一般表現(xiàn)為瓣葉交界粘連、腱索過長或過短、乳頭肌融合等造成二尖瓣狹窄或關閉不全的現(xiàn)象。在治療時對于癥狀不明顯、各種心臟檢查無明顯改變的輕度者，進行嚴密觀察，定期隨訪，在病情進展迅速時再進行手術;對于出現(xiàn)心絞痛、暈厥、心力衰竭、感染性心內膜炎的重度患者，經內科治療無效時應盡早施行手術，避免猝死的發(fā)生。

由于缺血性的二尖瓣反流降低手術或經皮靴運重建手術后的生存率，為了加強缺血性二尖瓣反流和射血分數低的患者生存率，因此對患者進行二尖瓣修補術是幫助提高生存率的重要治療手段。但此方式需要極其復雜的術后治療和護理措施，因此需要對這一治療手段進行觀察研究，具有一定的局限性。

當局部或全身的細菌和霉菌感染沒有有效的控制時，將會導致感染性心內膜炎，并累及心臟瓣膜形成感染性心臟瓣膜病，雖有多種抗生素，但體內耐藥菌增多，會導致感染性心臟瓣膜病更嚴峻。當在施行手術時，未對肝、腎或全身狀況做好相應的檢查、未阻止出現(xiàn)因細菌性心內膜炎引起的敗血癥的感染者、未控制在風濕活動仍存在未滿3個月等情況下進行手術，那么手術創(chuàng)傷和創(chuàng)傷性疾病都會引起瓣膜性心臟病。因此，需要對感染心內膜炎的患者及早采取預防措施，對手術創(chuàng)傷和創(chuàng)傷性疾病的患者給予相應的內科輔助治療，減少感染性心臟瓣膜病和降低瓣膜性心臟病的創(chuàng)傷。

（作者單位：五通橋區(qū)人民醫(yī)院）