玖玖安康團(tuán)隊(duì)基于對慢病患者實(shí)施家庭護(hù)理模式的思考

魏玲 邵麗

摘 要：我國慢病人數(shù)不斷增多，居民健康面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國家積極推進(jìn)慢病防控工作，但仍然面臨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未成為慢病管理的主要力量、居民缺乏慢病知識、自我健康管理難、依從性差、醫(yī)生難以精準(zhǔn)診療等問題。本文將從現(xiàn)有慢病管理模式及國家政策等方面分析，探討居家護(hù)理對提高慢性病患者生活質(zhì)量的效果。

關(guān)鍵詞：慢病管理;居家護(hù)理;分級診療;模式創(chuàng)新

到2020年，我們國家已經(jīng)進(jìn)入到了老齡化嚴(yán)重階段，老齡化的加快使得我國慢性病防控形勢十分嚴(yán)峻。我國現(xiàn)有的慢性病患者人數(shù)達(dá)到了2.6億人，也就是意味著每五到六個人中就有一個慢性病患者。常見的慢性病中高血壓患者已經(jīng)超過2億，并且以每年1000萬的速度增長?，F(xiàn)有糖尿病患者9240萬人，心腦血管疾病人數(shù)超過2億人，占我國每年患病總?cè)藬?shù)的三分之一。故慢病管理刻不容緩，而近年來國家不僅從政策上給予了傾斜，同時也從慢病管理模式上進(jìn)行了諸多探索。

一、慢性病管理防治政策梳理及問題剖析

（一）政策梳理

1.國家層面，慢病防治政策不斷深入

2015年下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》要求應(yīng)該改變現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)體系以醫(yī)院為主的現(xiàn)狀，向以患者為中心的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工準(zhǔn)確、密切合作的分級診療，同時，需要重點(diǎn)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，解決醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)狀，合理分配和科學(xué)利用醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，改善人民健康[1]。

2016下半年以來國家發(fā)布的政策中，有兩大政策對慢病管理防控做出了重要部署。其一是2016年10月20日發(fā)布的《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》中以總則、具體目標(biāo)、主要任務(wù)、組織管理四章提出建議通過建立國家一級慢性病綜合防治模型，為國家的慢性病管理、防治工作提供經(jīng)驗(yàn)。其二是2017年2月發(fā)布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃》，文件做出了今后五到十年我國慢性病防治管理工作規(guī)劃。

2018年8月印發(fā)的《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療衛(wèi)生體系中監(jiān)管方向，文件指示要從多方面提高，向全行業(yè)監(jiān)管、全流程監(jiān)管、綜合協(xié)同監(jiān)管、多手段監(jiān)管改革。充分運(yùn)用多種途徑，全面提高監(jiān)管水平及效果，為全面建成小康社會、保障全人群、全生命周期健康提供更堅(jiān)實(shí)的保障。[2]《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中從多個方面做了重點(diǎn)規(guī)劃，多次強(qiáng)調(diào)了健康行為、完善了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，兜底民生。綱要強(qiáng)調(diào)以基層為重點(diǎn)，加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺、強(qiáng)化慢性病篩查及早發(fā)現(xiàn)早治療。

2.地區(qū)層面，各地慢病防治效果仍良莠不齊

2009年新醫(yī)改后，我國各地區(qū)慢病防治也有了實(shí)質(zhì)進(jìn)展，一是全國范圍內(nèi)慢性病病防治管理工作逐有成效，各地區(qū)陸續(xù)按照國家政策指示建立地區(qū)慢病綜合防治示范區(qū)，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)向社區(qū)為中心逐漸轉(zhuǎn)移，以社區(qū)為基礎(chǔ)大力度展開全人群健康管理、疾病檢測等工作;二是由各級衛(wèi)生組織緊密合作、分工配合建立的慢性病管理防控體系的工作職能得到了逐步完善。[3]寧夏銀川市是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的示范基地，依據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，寧夏也出臺了《“健康寧夏2030”規(guī)劃綱要》為寧夏地區(qū)的居民健康保駕護(hù)航。2018年4月寧夏衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)健康養(yǎng)老服務(wù)工作的實(shí)施意見》，要求我們緊跟國家步伐，最大效率的利用社區(qū)衛(wèi)生資源，全面大力培養(yǎng)護(hù)理人員，推動老年人的健康管理行業(yè)的發(fā)展。

（二）問題剖析

1.三級醫(yī)院快速發(fā)展，基層醫(yī)院技術(shù)落后，加劇了城鄉(xiāng)居民看病難的現(xiàn)象

中國各級層醫(yī)院之間資源、設(shè)備、醫(yī)生能力相差甚遠(yuǎn)，各三級醫(yī)院規(guī)模遠(yuǎn)大于底層醫(yī)院，幾乎形成了區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院的壟斷地位，百姓就醫(yī)別無他選，三級醫(yī)院醫(yī)保補(bǔ)償率低，又加重了百姓看病貴的問題?，F(xiàn)有體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為不同的等級，每一級對應(yīng)著不同的行政級別。行政級別越高、所獲的資源就越多，政府投入就越大、醫(yī)生待遇就越好，水平越高的醫(yī)生自然向級別高的醫(yī)院聚集，而患者就醫(yī)也隨之聚集，分級診療舉步維艱[4]。

2.政策上對慢性病管理資金制度不健全，使居民難以負(fù)擔(dān)昂貴的治療費(fèi)用

慢性病是一類病程長、不能自愈也不能被治愈的疾病，長期治療費(fèi)用昂貴。我國的慢性病籌資主要來源于政府財(cái)政投入，但僅能維持慢性病防治工作的基本運(yùn)行。資金缺乏嚴(yán)重影響慢性病工作的開展，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺少開展慢性病控制的經(jīng)濟(jì)激勵，衛(wèi)生員慢性病控制積極性不高。在我國多數(shù)老年人“未富先老”，雖能解決溫飽，但難以支付巨額醫(yī)療費(fèi)用，由此經(jīng)濟(jì)因素成為慢性病的長期治療直接原因。

3.基層社區(qū)對居民的健康預(yù)防教育效果差，居民積極性、重視性低

健康教育是指通過宣傳教育向百姓灌輸更多的健康生活習(xí)慣、疾病基礎(chǔ)知識。建立正確的健康意識，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，消除生活中慢性病的危險(xiǎn)因素，使公眾能夠選擇有益于健康的行為生活方式。然而，目前健康教育工作存在的問題是：1）全民疾病預(yù)防意識、健康教育及健康促進(jìn)意識底下，群眾衛(wèi)生知識水平偏低，衛(wèi)生保健行為較差;2）還沒有形成健康教育貫穿整個醫(yī)療過程的局面，醫(yī)生、護(hù)士對教育意識和履行教育職責(zé)的觀念還比較薄弱;3）全社會不同部門機(jī)構(gòu)間對于開展健康教育的協(xié)調(diào)性差。

4.基層衛(wèi)生組織建立居民健康檔案的力度不夠，管理制度不健全，方法不完善

健康檔案是以居民健康問題為導(dǎo)向的健康情況記錄方式，將個體的健康問題簡明、準(zhǔn)確的記錄，提醒醫(yī)生患者的健康狀況、疾病發(fā)展趨勢、治療效果的變化，可以為早期診斷提供條件。而現(xiàn)行的健康管理制度中存在很多問題，公民們對于健康檔案建立的必要性認(rèn)識不足、積極性低、配合度低。其次衛(wèi)生組織中從事健康管理檔案工作地醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少、且素質(zhì)有待提高。最后基層衛(wèi)生組織對健康檔案管理的方法不一致，各部門、各級別醫(yī)療衛(wèi)生組織之間信息不能共享，使已經(jīng)建立的健康檔案利用率低。

5.慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度不健全

雙向轉(zhuǎn)診是指“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”使各層級醫(yī)療資源得到充分利用，使基層醫(yī)療設(shè)備向社區(qū)逐步下沉，危重疑難雜癥救治去大型醫(yī)院的提高醫(yī)療利用率的有效措施。但現(xiàn)行雙向轉(zhuǎn)診工作的實(shí)施效果差強(qiáng)人意，主要存在的問題有：一是轉(zhuǎn)診缺乏明確的政策指導(dǎo)及操作標(biāo)準(zhǔn)，二是社區(qū)醫(yī)院積極向無法治療的病人表達(dá)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的意見，卻很少有上級醫(yī)院向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，即向下轉(zhuǎn)診不足。三是基層醫(yī)院一般都有醫(yī)生水平不高、衛(wèi)生環(huán)境差、設(shè)備落后等問題，使患者無法信任基層醫(yī)院，這也成為了雙向轉(zhuǎn)診的一大障礙[5]。

二、慢性病防治管理應(yīng)把握的關(guān)鍵要點(diǎn)及發(fā)展建議

（一）慢性病防治管理應(yīng)把握的關(guān)鍵要點(diǎn)

1.加大對基層的支持與強(qiáng)化

一要補(bǔ)充基層醫(yī)院的新鮮血液，將醫(yī)學(xué)教育重心向基層醫(yī)院人才培養(yǎng)上傾斜，通過規(guī)范醫(yī)師培訓(xùn)等方式保證基層醫(yī)生的服務(wù)水平技術(shù)的同質(zhì)化。二加強(qiáng)基層人才培養(yǎng)并建立完善激勵機(jī)制，提高基層醫(yī)院工作的積極性。政府要大力支持基層醫(yī)院的建設(shè)，加大財(cái)政投入力度，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，保證基層醫(yī)院有足夠醫(yī)療資源滿足患者所需，同時合理調(diào)整聯(lián)動制度。

2.正確引導(dǎo)群眾合理就診

群眾就診選擇的影響因素較多，對醫(yī)院的認(rèn)同及疾病的認(rèn)知是其中重要一環(huán)。因此需在政府的支持下，加強(qiáng)對群眾的宣傳工作，包括對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正面宣傳、健康教育與健康促進(jìn)，促進(jìn)分級診療的形成。

3.根據(jù)各地各情、區(qū)別建立特色化分級診療方案[6]

（二）針對慢性病管理如何改進(jìn)的對策建議

1.完善和改進(jìn)預(yù)防、管理慢性病的國家政策

慢性病現(xiàn)在已是導(dǎo)致我國居民死亡最主要的原因，不僅使廣大慢性病患者飽受疾病折磨，更是成為了國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展之路上的嚴(yán)重障礙。所以做好慢病管理是實(shí)現(xiàn)健康中國的重中之重。這就需要從政策到實(shí)施、從政府到部門、從醫(yī)院到社區(qū)、統(tǒng)籌資源、制定政策、政府指導(dǎo)、全員參與，建成全民重視慢病管理與預(yù)防的社會大環(huán)境，以最高的效率調(diào)動社會和個人參與的積極性。

2.加強(qiáng)社會干預(yù)，減少公共環(huán)境中的慢性病危險(xiǎn)因素

慢性病的危險(xiǎn)因素在人群中普遍存在，而慢性病等于生活習(xí)慣病，吸煙、酗酒、高鹽、高脂肪、高膽固醇、高刺激性食物等不良飲食習(xí)慣、以車代步、運(yùn)動量少的生活習(xí)慣、空氣污染等等?？刂坡圆〉奈ｋU(xiǎn)因素需要建立一個由政府領(lǐng)導(dǎo)、多個部門、社會動員、全名參與的系統(tǒng)。政府可從政策等方面進(jìn)行干預(yù)，如全民控?zé)熜袆?國家應(yīng)努力評估和監(jiān)測由慢性病引起的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)以及疾病決定因素，尤其應(yīng)該關(guān)注貧困人群和邊緣人群。

3.同各級單位合作，加強(qiáng)各地慢性病監(jiān)測

預(yù)防疾病可以有效的減輕早死或者殘疾，通過監(jiān)測進(jìn)一步跟進(jìn)慢性病，減少慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)。因此，我們要做好量化和跟蹤，為國家政策和行動計(jì)劃提供非傳染性疾病的監(jiān)測工作。

4.落實(shí)措施

落實(shí)以社區(qū)為主的綜合性干預(yù)措施，逐步提高居家護(hù)理模式對慢性病檢測治療的效果。

三、我國現(xiàn)有慢性病管理模式介紹及居家護(hù)理服務(wù)模式構(gòu)建的必要性

（一）我國現(xiàn)有慢性病管理模式

1.“立體式”管理模式

近年來，我國已經(jīng)逐步形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為中心、三級醫(yī)院為指導(dǎo)的慢病預(yù)防體系。由于大多數(shù)的基層醫(yī)療單位的醫(yī)療資源與管理模式比較匱乏，對慢病患者的健康不能采取科學(xué)有效的管理舉措因此，中國中醫(yī)藥學(xué)會率先在國內(nèi)的部分基層中醫(yī)院進(jìn)行探索“立體式”的科學(xué)管理模式，探尋可持續(xù)、科學(xué)合理、適合患者的綜合全面的管理形式，目的是促進(jìn)患者的健康、大力緩解病情發(fā)展、降低發(fā)病率、延長患者壽命、提高綜合保健服務(wù)的生活質(zhì)量。[7]。

2.上?！?+1+1”模式

2016年，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首次啟動了“1+1+1”合同服務(wù)試點(diǎn)。是指居民可以自愿根據(jù)合同，自行選擇一家區(qū)級醫(yī)院和市級醫(yī)院并分別簽約適合自己的家庭醫(yī)生，該試點(diǎn)項(xiàng)目主要針對60歲以上的人群和慢病患者的需求優(yōu)先滿足，進(jìn)而逐步擴(kuò)大范圍。已簽約的居民可以優(yōu)先通過家庭醫(yī)生預(yù)約就診，可以通過機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院。同時還能向患者提供慢病長處方以及延伸處方等便捷服務(wù)。上海市現(xiàn)有簽約人數(shù)已超500萬人，其中64%的人年齡在60歲以上。

3.基層慢病互聯(lián)網(wǎng)模式

在智能醫(yī)療逐步普及的背景下，慢性病管理模式也得到了推廣，“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式已被基層廣泛采用。主要采用APP、智能硬件和后臺算法等形式，進(jìn)而改善檢測數(shù)據(jù)不精確、管理拖拉耗時等問題，促進(jìn)電子病歷、一站式結(jié)算的普及。通過線上及時監(jiān)督患者，促進(jìn)患者自我健康管理能力的有效提升。利用O2O線上線下資源結(jié)合的形式，融合醫(yī)療服務(wù)的特殊性，基于提升線上服務(wù)質(zhì)量的同時，結(jié)合線下形成閉環(huán)式的長期連續(xù)的服務(wù)模式。

（二）居家護(hù)理服務(wù)模式

1.居家護(hù)理服務(wù)的背景

人口老齡化加快帶給社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響是多元化、復(fù)雜性的。首先，人口老齡化對我國的勞動率、生產(chǎn)率產(chǎn)生了極大的沖擊，我國大多數(shù)居民進(jìn)入老年期的標(biāo)志是“未富先老”，表明大多數(shù)老年人必將通過再就業(yè)獲得經(jīng)濟(jì)支持，這使得社會就業(yè)壓力進(jìn)一步增加。其次，人口老齡化極大程度地增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，隨著年齡的增加必將引起健康水平和自理能力的降低，造成生活上的不便，加重個人經(jīng)濟(jì)壓力，迫使醫(yī)療保障、康復(fù)保健、生活護(hù)理成為老年人最大的衛(wèi)生需求[9]。

2.居家護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵

居家護(hù)理服務(wù)以政府和社會為主導(dǎo)，依靠社區(qū)力量，向居家生活的半失能、失能老人提供家庭護(hù)理服務(wù)，主要包括家庭照顧、生活護(hù)理、康復(fù)保健、人文關(guān)懷等方面的上門護(hù)理服務(wù)。關(guān)鍵是以家庭為中心、以社區(qū)為依托、以提供專業(yè)服務(wù)為主要手段，為居家生活的老人提供生活、醫(yī)療、人文等社會化養(yǎng)老服務(wù)[10]。

3.居家護(hù)理服務(wù)的必要性

第一，在老齡化日趨嚴(yán)重的背景下，居家護(hù)理服務(wù)已成為有效改善老年人生活質(zhì)量的有效途徑和必要手段;第二，居家護(hù)理服務(wù)以家庭為核心，有效緩解政府的養(yǎng)老壓力，同時補(bǔ)充和更新了傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和進(jìn)一步建立養(yǎng)老服務(wù)體系起重要作用;第三，為居家生活的老年人提供上門護(hù)理服務(wù)符合我國的傳統(tǒng)文化，既弘揚(yáng)了“尊老”的中華民族優(yōu)良傳統(tǒng)，又尊重老年人的情感依賴，同時關(guān)注其心理需求，是促進(jìn)家庭和睦、構(gòu)建和諧社會的重要舉措;第四，由社區(qū)主導(dǎo)提供護(hù)理服務(wù)減輕家庭養(yǎng)老壓力，不僅促進(jìn)服務(wù)行業(yè)的快速發(fā)展，也可以減輕社會就業(yè)壓力，進(jìn)而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長;這樣一種便民、親民、利民的養(yǎng)老形式，同時具有成本低廉、覆蓋面廣、且較為靈活、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)。

四、居家護(hù)理服務(wù)模式的構(gòu)建及對慢病患者的意義

（一）居家護(hù)理模式的制定

1.護(hù)理成員及團(tuán)隊(duì)

配合跨專業(yè)治療手段，除臨床醫(yī)師及家庭護(hù)士之外可配有營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、護(hù)工人員及關(guān)懷師，同時也可設(shè)置醫(yī)學(xué)問題咨詢師等。

2.服務(wù)人群

日常生活活動受限，不能進(jìn)行簡單的生理活動的患者;從醫(yī)院出院回家的老年患者;患有糖尿病、高血壓等慢性病的病人;病情較穩(wěn)定，在家中就可進(jìn)行延續(xù)性治療的病人;需要相關(guān)簡單護(hù)理服務(wù)的患者（如插尿管，輸液，傷口處理等）;社區(qū)內(nèi)需要定期進(jìn)行健康檢查的老人，采集健康數(shù)據(jù)。

3.服務(wù)內(nèi)容

居家護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容包括：重大疾病的術(shù)后護(hù)理、基本護(hù)理、專科護(hù)理、母嬰護(hù)理、疾病延續(xù)護(hù)理、長期護(hù)理、臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)、人文關(guān)懷等。護(hù)理內(nèi)容包括：靜脈輸液、靜脈采血、無菌導(dǎo)尿、膀胱沖洗、拆線換藥等[11]。

（二）居家護(hù)理的意義

（1）服務(wù)器械、人員配備等等均適合對慢性病病人的護(hù)理，服務(wù)專業(yè)、類型廣泛正規(guī)。

（2）病人處于熟悉的治療環(huán)境，對其心理有穩(wěn)定作用，可以促進(jìn)治療進(jìn)行，防止慢性疾病的惡化，同時避免產(chǎn)生醫(yī)院感染。

（3）減輕了住院時造成的經(jīng)濟(jì)損失，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時方便走動，減少了家人的奔波。

（4）輕度慢病患者回家接受后續(xù)治療，提高了病床的周轉(zhuǎn)率，減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

（5）社區(qū)護(hù)理重視程度的不斷提升，極大促進(jìn)基層醫(yī)療體系建設(shè)。

（6）對于出院的慢病患者，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)囑結(jié)合社區(qū)醫(yī)師建議，可以產(chǎn)生新的治療方案，更有利治療[12]。

寧夏回族自治區(qū)位于我國西北內(nèi)陸地區(qū)，是少數(shù)民族的聚集地，同時大部分地區(qū)因?yàn)槿彼畤?yán)重落后于東部發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療水平也顯著差于東部地區(qū)，因此寧夏地區(qū)的慢性病患病率高于全國平均水平。而慢病患者的大多數(shù)時間都是在家中進(jìn)行藥物或者康復(fù)治療，病情嚴(yán)重時才會去醫(yī)院，因此認(rèn)為對慢性病患者而言居家護(hù)理的本質(zhì)是連續(xù)治療的重要階段、優(yōu)質(zhì)的居家護(hù)理不僅能提高院內(nèi)治療的效果、降低慢病患者再次住院率、降低患者醫(yī)療花費(fèi)、提高生命生活質(zhì)量，因此居家護(hù)理擁有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

五、結(jié)語

社會和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展一方面帶來了家庭結(jié)構(gòu)的快速轉(zhuǎn)變，社會中有了越來越多的慢病患者、空巢老人、獨(dú)居老人、殘疾老人等，同時也使家庭對病人、老人的照看能力不斷下降，居家護(hù)理照料需求嚴(yán)重不足等問題日益激烈[13]，傳統(tǒng)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代社會對美好生活的追求。因此玖玖安康基于我國國情、現(xiàn)有政策、管理現(xiàn)狀等多方面思考，認(rèn)為對慢病患者實(shí)施居家護(hù)理模式不僅能使慢病患者足不出戶享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提高廣大慢病患者的生存質(zhì)量，更能夠有效的推動基層醫(yī)療的發(fā)展，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)充到社區(qū)甚至家庭，大力健全體制外就醫(yī)，減輕大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，推動社區(qū)居家護(hù)理多元發(fā)展，推進(jìn)形成“居家、醫(yī)療、養(yǎng)老、健康”的疾病控制新模式，促進(jìn)慢病診治更科學(xué)化、精準(zhǔn)化。

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