乙型肝炎肝硬化導(dǎo)致上消化道出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析

王伶 丁豐 許文芳

[摘要] 目的 探討乙型肝炎肝硬化導(dǎo)致上消化道出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。 方法 選擇2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者共275例，其中男187例，占68.00%，女88例，占32.00%，患者年齡分布在42～73歲，平均（58.16±12.61）歲，共有80例患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，感染率為29.09%，在80例產(chǎn)生病原菌感染的患者中，感染部位主要分布在腹腔和上下呼吸道，在80例產(chǎn)生病原菌感染的患者中，共培養(yǎng)出55株病原菌，從構(gòu)成比排列看，革蘭陰性菌34株，占61.28%，革蘭陽(yáng)性菌14株，占25.45%，真菌7株，占12.73%。在單因素分析結(jié)果中，年齡是否>60歲、血紅蛋白是否>7 g/L、血清蛋白是否>7 g/L、HBV-DNA是否高于500 cps/mL、是否預(yù)防性使用抗菌類藥物、腹水、利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血、利用胃鏡套扎進(jìn)行止血可能與患者是否發(fā)生醫(yī)院感染有關(guān)（P<0.05）。多因素分析結(jié)果中，患者年齡>60歲、血紅蛋白<7 g/L、血清蛋白<7 g/L、HBV-DNA高于500 cps/mL、沒有預(yù)防性使用抗菌類藥物、利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血和利用胃鏡套扎進(jìn)行止血為發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 患者年齡>60歲，血紅蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，沒有預(yù)防性使用抗菌類藥物，利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血和利用胃鏡套扎進(jìn)行止血為乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者發(fā)生醫(yī)院感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要對(duì)以上因素進(jìn)行有針對(duì)性的控制。

[關(guān)鍵詞] 乙型肝炎;肝硬化;上消化道出血;院內(nèi)感染

[中圖分類號(hào)] R512.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0097-05

[Abstract] Objective To explore risk factors of hospital-acquired infection in patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis. Methods A total of 275 patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis treated in Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences from January to December 2019 were selected for retrospective analysis. Risk factors of hospital-acquired infection were evaluated. Results There were 275 patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis treated in Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences from January to December 2019， with 187 male patients， accounting for 68.00%， with 88 female patients， accounting for 32.00%. The age of patients ranged from 42 to 73 years old， with the average age of （58.16±12.61） years old. There were total 80 patients with hospital-acquired infection， with the infection rate of 29.09%. Among the 80 patients with pathogen infection， the infection site was mainly distributed in abdominal cavity and upper and lower respiratory tracts. There were total 55 pathogenic bacteria，with 34 gram-negative bacteria （accounting for 61.28%）， 14 gram-positive bacteria（accounting for 25.45%） and 7 fungi（accounting for 12.73%）. In the single factor analysis result， whether the age was more than 60 years old， whether the hemoglobin was more than 7 g/L，whether the serum protein was more than 7 g/L， whether the HBV-DNA was more than 500 cps/mL，whether the prophylactic antibacterial drugs， ascites， three-lumen two-sac tube for compression hemostasis were used， and whether gastroscope ligation was used for hemostasis might be related to whether patients had hospital-acquired infection（P<0.05）. In the multiple-factor analysis result， the age>60 years old， the hemoglobin <7 g/L， the serum protein <7 g/L， the HBV-DNA >500 cps/mL， no prophylactic use of antibacterial drugs， use of three-lumen two-sac tube for compression hemostasis， and use of gastroscope ligation for hemostasis were independent risk factors of hospital-acquired infection. Conclusion The age >60 years old， the hemoglobin <7 g/L，the serum protein <7 g/L， the HBV-DNA >500 cps/mL， no prophylactic use of antibacterial drugs， use of three-lumen two-sac tube for compression hemostasis， and use of gastroscope ligation for hemostasis were independent risk factors of hospital-acquired infection in patients with upper gastrointestinal hemorrhage combined with hepatitis B cirrhosis， which need to be controlled purposefully.

[Key words] Hepatitis B cirrhosis; Liver cirrhosis; Upper gastrointestinal hemorrhage; Hospital-acquired infection

肝硬化所導(dǎo)致的上消化道出血在臨床上是一種常見的癥狀[1]，在消化內(nèi)科領(lǐng)域中一直是醫(yī)師和患者關(guān)注的焦點(diǎn)問題，此類出血一旦發(fā)生則難以進(jìn)行控制，嚴(yán)重者直接威脅患者的生命安全[2]。肝硬化導(dǎo)致上消化道出血的患者，其肝臟功能低下，身體的免疫抵抗能力下降，對(duì)各種病原性微生物的防御能力不足，所以此類人群容易發(fā)生院內(nèi)感染[3]。而我國(guó)又是一個(gè)乙肝大國(guó)[4]，由于乙肝病毒侵襲所導(dǎo)致的肝硬化占據(jù)了很大的比例，單純的乙肝病毒感染所導(dǎo)致的肝硬化也容易發(fā)生院內(nèi)感染，如果再加上消化道出血，則兩種癥狀合并發(fā)作，使患者的身體機(jī)能和對(duì)病原菌的抵抗能力進(jìn)一步降低，其結(jié)果就是院內(nèi)感染發(fā)生率明顯上升[5]。本研究選擇2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院肝科住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)該類患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者的院內(nèi)感染預(yù)防提供數(shù)據(jù)資料和理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的資料進(jìn)行回顧性分析，年齡42～73歲，平均（58.16±12.61）歲，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為乙型肝炎所致肝硬化并發(fā)生上消化道出血癥狀;②年齡<80周歲;③與本研究相關(guān)的數(shù)據(jù)可以捕捉且完善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①采集樣本之前已使用抗生素治療;②長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑等藥物。

1.4 方法

在醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)中查詢相關(guān)數(shù)據(jù)：①對(duì)患者一般情況進(jìn)行分析，包括性別、年齡、院內(nèi)感染情況，感染部位分布及病原體分布情況等。②對(duì)發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染的部位、病原菌分布描述。對(duì)病原菌鑒定時(shí)要將采集到的樣本先放置在肉湯瓊脂培養(yǎng)皿中，在恒溫箱中培養(yǎng)24 h，然后將陽(yáng)性結(jié)果的樣本轉(zhuǎn)移到血瓊脂培養(yǎng)皿中繼續(xù)培養(yǎng)，操作過程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，利用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT 30全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀器和配套試劑進(jìn)行病原菌鑒定。③對(duì)發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，包括患者的一般情況及血紅蛋白、血清蛋白，HBV-DNA載量，預(yù)防性使用抗菌類藥物使用情況、腹水、三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血情況、胃鏡套扎進(jìn)行止血情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，利用Logistic多因素回歸分析篩選危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況及院內(nèi)感染情況

2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者共275例，其中男187例，占68.00%，女88例，占32.00%，患者年齡42～73歲，平均（58.16±12.61）歲，共有80例患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，感染率為29.09%。

2.2 患者發(fā)生呼吸道感染的部位分布情況

在80例產(chǎn)生病原菌感染的患者中，感染部位主要分布在腹腔和上下呼吸道，按照構(gòu)成比順序排列，其中發(fā)生在腹腔24例，構(gòu)成比為30.00%，發(fā)生在上呼吸道17例，構(gòu)成比為21.25%，發(fā)生在下呼吸道14例，構(gòu)成比為17.50%，三者合計(jì)共占據(jù)了總體構(gòu)成比的68.75%。見表1。

2.3 患者發(fā)生感染的病原菌分布情況

在80例產(chǎn)生病原菌感染的患者中，共培養(yǎng)出55株病原菌，從構(gòu)成比排列看，革蘭陰性菌34株，占61.28%，革蘭陽(yáng)性菌14株，占25.45%，真菌7株，占12.73%，單菌種中，大腸埃希菌20株，占36.36%，比例最高。見表2。

2.4 患者是否發(fā)生感染的單因素分析結(jié)果

將患者是否發(fā)生呼吸道感染作為因變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，年齡是否>60歲、血紅蛋白是否>7 g/L、血清蛋白是否>7 g/L、HBV-DNA是否高于500 cps/mL、是否預(yù)防性使用抗菌類藥物、腹水、利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血、利用胃鏡套扎進(jìn)行止血可能與患者是否發(fā)生醫(yī)院感染有關(guān)（P<0.05）。見表3。

2.5 各種相關(guān)因素變量與患者是否發(fā)生呼吸道感染的Logistic多因素回歸分析

把是否發(fā)生醫(yī)院感染作為因變量，其中0=未感染，1=發(fā)生感染，對(duì)以上單因素分析中陽(yáng)性結(jié)果的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，賦值見表4變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，患者年齡>60歲，血紅蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，沒有預(yù)防性使用抗菌類藥物，利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血和利用胃鏡套扎進(jìn)行止血為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表5。

3 討論

上消化道出血為乙型肝炎所致肝硬化患者比較常見的一種并發(fā)癥，乙型肝炎具有漫長(zhǎng)的進(jìn)展過程，但是如果病情控制不力，進(jìn)入到肝臟的失代償階段，就會(huì)對(duì)肝臟的功能產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，此時(shí)肝臟組織的結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的病理性改變，肝臟功能的低下導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝的失常，經(jīng)過一系列的代償反應(yīng)，患者的免疫機(jī)能會(huì)出現(xiàn)顯著的下降[6-8]。乙型肝炎所致肝硬化的患者，其網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能低下，腸道內(nèi)的正常菌群已經(jīng)發(fā)生了大幅度的變化，使原有的正常腸道菌群正常平衡狀態(tài)被打破，加之在疾病的治療過程中，很多侵襲性的操作要介入到腹腔內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)腹水等原因，均可以導(dǎo)致乙型肝炎所致肝硬化患者的消化道出血[9-10]，研究數(shù)據(jù)表明，該類患者發(fā)生消化道出血的位置多為十二指腸部分[11]。乙型肝炎所致肝硬化患者如果出現(xiàn)了上消化道的出血現(xiàn)象，則其肝臟功能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步的下降，免疫力會(huì)更加低下，在對(duì)其進(jìn)行治療的過程中，各種操作如穿刺、導(dǎo)尿、壓迫止血等均會(huì)將外界的病原微生物帶入患者體內(nèi)，這就使患者發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)大增[12]。

本研究結(jié)果顯示，乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的病原菌分布情況比較復(fù)雜，主要是以革蘭陰性菌為主，另外還有一定比例的真菌感染，此結(jié)果與其余文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[13-15]，在所有單菌種中，占據(jù)最高比例的為大腸埃希菌，因?yàn)闊o論是肝硬化還是出血，進(jìn)行疾病治療的部位均有指向消化道的傾向，在消化道內(nèi)的大腸埃希菌易發(fā)生增殖和感染[16-17]。在感染部位的分布上，腹腔與上下呼吸道占據(jù)了將近70%的比例，造成此結(jié)果的原因可能與多種因素有關(guān)，首先呼吸道作為人體內(nèi)與外界相對(duì)接觸概率較高的部分，病原微生物入侵的機(jī)會(huì)較高，在患者免疫功能低下的情況下，容易發(fā)生感染，患者在治療期間，大多活動(dòng)能力和范圍降低，多數(shù)時(shí)候處于病床上的平臥狀態(tài)，這種臥床的狀態(tài)確實(shí)可以減少患者的能量消耗，而且方便對(duì)于患者癥狀的控制，但是仰臥的體位卻導(dǎo)致呼吸道感染率上升[18]。肝硬化的患者大多伴有腹水的癥狀，腹部的積水成為了病原菌繁殖和生長(zhǎng)的溫床，再加上在治療過程中各種器械和物品消毒的不徹底，將外界微生物帶入到患者的腹腔內(nèi)，形成了院內(nèi)感染的條件。

在對(duì)乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者是否發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果中，本研究所羅列的各項(xiàng)因素均為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，首先患者的年齡因素在各個(gè)疾病住院期間是否發(fā)生院內(nèi)感染幾乎均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡增加，意味著免疫系統(tǒng)功能的降低，使得對(duì)抗周圍環(huán)境中病原微生物的能力顯著減弱。蛋白水平的降低意味著患者身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的下降和免疫水平的低下，乙肝病毒的含量增高也是非常不好的信號(hào)，乙肝病毒也是一種病原體，其體內(nèi)含量越高，對(duì)肝臟所產(chǎn)生的破壞作用也就越強(qiáng)，患者的身體機(jī)能越差[19-20]，抗菌藥物的預(yù)防性使用上，如果正確的使用敏感性強(qiáng)的抗生素，則會(huì)使患者感染的發(fā)生率降低，但是應(yīng)該注意抗菌藥物的濫用，如果病原菌因?yàn)闉E用產(chǎn)生的抗藥性，這反而會(huì)提高患者院內(nèi)感染發(fā)生率。各種止血操作均為侵襲性的操作，而且大多為患者應(yīng)急狀態(tài)下進(jìn)行，在操作過程中無疑會(huì)給各種病原性微生物創(chuàng)造感染的機(jī)會(huì)。

在明確導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者是否發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之后，本研究提出以下管理意見，希望可以有效的對(duì)該類患者發(fā)生院內(nèi)感染的情況進(jìn)行控制：首先要加強(qiáng)患者的飲食，在患者的飲食營(yíng)養(yǎng)素比例中，相對(duì)提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，降低脂肪的比例，這可以使?fàn)I養(yǎng)加強(qiáng)的同時(shí)免疫力得到提高。做好醫(yī)院內(nèi)的消毒工作，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均需要按照規(guī)程進(jìn)行手部的清潔消毒，確保操作過程的無菌和不發(fā)生交叉感染，并且要對(duì)各種醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免在侵襲性操作中將病原體帶入患者體內(nèi)。對(duì)病房加強(qiáng)消毒工作，定期開窗通風(fēng)，防止病原體發(fā)生傳播。對(duì)于患者的各項(xiàng)感染相關(guān)體征進(jìn)行密切關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)體溫異常上升或其他相關(guān)的臨床表現(xiàn)，則及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理，在對(duì)病原菌進(jìn)行處理時(shí)，要根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理使用抗生素，切忌藥物的濫用。

綜上所述，患者年齡>60歲，血紅蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，沒有預(yù)防性使用抗菌類藥物，利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血和利用胃鏡套扎進(jìn)行止血為乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者發(fā)生醫(yī)院感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要對(duì)以上因素進(jìn)行有針對(duì)性的控制。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 常晉芳.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合血凝酶治療肝硬化合并上消化道出血的臨床療效[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（7）：1128-1130.

[2] 徐偉，朱曙光，張焰平.不同年齡組肝硬化合并上消化道出血237例臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)分析[J].安徽醫(yī)藥，2020， 24（5）：955-958.

[3] Cacciottolo TM，Gelson WT，Maguire G，et al.Heterozygous alpha-1 antitrypsin states accelerate parenchymal but not biliary cirrhosis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，26（4）：412-417.

[4] 董紅筠，高斌，王敬，等.乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（8）：1955-1957.

[5] 梁毅，林誠(chéng)，鐘文洲.裸花紫珠顆粒聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化上消化道出血的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2020，35（4）：756-759.

[6] 張思泉，劉華鋒，張玉娟，等.肝硬化患者自發(fā)性腸球菌性腹膜炎的臨床研究[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013，6（4）：24-29.

[7] 鄭鏈躍，陶愛萍，丁小平，等.肝硬化患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析及治療策略[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014， 24（1）：130-132.

[8] 石瑞春，楊志偉，楊理華，等.不同抗菌藥物治療肝硬化上消化道出血感染患者的有效性與安全性評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（24）：5642-5644.

[9] 張蕾，王勇，李華龍，等.乙型肝炎肝硬化伴上消化道出血患者醫(yī)院感染因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016， 26（17）：3903-3905.

[10] 王蕾，鮑中英，苑曉冬.預(yù)防性抗生素應(yīng)用對(duì)肝硬化并消化道出血患者醫(yī)院感染的影響[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2015，22（7）：617-619.

[11] 吳一鳴，周麗云，章麗芳，等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效分析[J].中華肝膽外科雜志，2020，26（3）：173-176.

[12] 趙長(zhǎng)青，呂靖，徐列明.肝硬化合并門靜脈血栓的研究進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志，2019，27（12）：933-937.

[13] 周思舉.肝硬化上消化道出血患者院內(nèi)感染病原學(xué)和耐藥性分析及預(yù)防對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015， 19（19）：167-168，171.

[14] Monavari SH，Keyvani H，Mollaie H，et al.Detection of rt N236 tmutation associated with adefovir dipivoxil resistance in Hepatitis B infected patients with YMDD mutations in Tehran[J].Iran J Microbiol，2013，5（1）：76-80.

[15] 娜麗.抗菌藥物預(yù)防肝硬化上消化道出血患者院內(nèi)感染的價(jià)值研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（1）：46-47.

[16] 陳山，莊華帥，邢詒喜，等.美羅培南治療肝硬化并發(fā)上消化道出血患者對(duì)感染預(yù)防和再出血的影響[J].實(shí)用肝臟病雜志，2019，22（5）：704-707.

[17] 陳鵬，陳芳，鐘信瓊.小兒消化道穿孔合并腹膜炎的感染狀況及耐藥性分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（14）：1813-1815.

[18] 周明強(qiáng)，劉金碧，黃桂華，等.仰臥位與俯臥位對(duì)全身麻醉術(shù)后肺部感染的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（14）：3513-3514.

[19] 萬文雅，張博.“護(hù)肝解毒湯”治療慢性乙型病毒性肝炎肝膽濕熱證56例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2020，52（5）：41-43.

[20] 張文勇，劉美琴，沈秀娟.慢性乙型肝炎合并卟啉病導(dǎo)致肝硬化1例[J].中華肝臟病雜志，2020，28（3）：276-277.

（收稿日期：2020-05-15）