南非基本藥物遴選模式及其對(duì)我國(guó)的啟示

張曉宇 顏建周 邵蓉

摘 要 目的：為我國(guó)基本藥物遴選工作進(jìn)一步規(guī)范和完善提供參考。方法：介紹南非基本藥物遴選模式，包括組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)、遴選標(biāo)準(zhǔn)、遴選程序及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、實(shí)施效果等，并對(duì)我國(guó)基本藥物遴選模式的完善提出建議啟示。結(jié)果與結(jié)論：南非各級(jí)藥物治療委員會(huì)負(fù)責(zé)收集基本藥物的相關(guān)申請(qǐng)并提交給國(guó)家合理選擇小組進(jìn)行初步篩選，并最終由國(guó)家基本藥物目錄委員會(huì)進(jìn)行決定;遴選標(biāo)準(zhǔn)主要基于世界衛(wèi)生組織的基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn);遴選依據(jù)是南非標(biāo)準(zhǔn)治療指南;同時(shí)建立了自下而上的常態(tài)化用戶(hù)反饋機(jī)制對(duì)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，審查過(guò)程較為重視藥物的證據(jù)及證據(jù)等級(jí)?？傮w來(lái)說(shuō)，南非遴選的基本藥物用戶(hù)認(rèn)可度較高，應(yīng)用情況良好。建議我國(guó)可適當(dāng)參考南非的做法，將臨床指南作為遴選依據(jù)之一，建立日常逐級(jí)反饋通道，加強(qiáng)對(duì)藥物相關(guān)證據(jù)的審查，規(guī)范我國(guó)的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，最終探索出具有中國(guó)特色的基本藥物遴選模式。

關(guān)鍵詞 南非;基本藥物;遴選;證據(jù)等級(jí);啟示

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for further standardizing and improving the selection of essential medicine in China. METHODS： The selection mode of essential medicine in South Africa was introduced， involving organizational structure and responsibilities， selection criteria， selection procedure， dynamic adjustment mechanism and implementation effect. The suggestions were put forward for improving selection mode of essential medicine in China. RESULTS & CONCLUSIONS： Pharmaceutical and Therapeutics Committees at all levels in South Africa were responsible for collecting applications for essential medicine and submitting them to the Rational Selection Group for preliminary screening， which was finally decided by the National Essential Drugs List Committee; the selection criteria was mainly based on WHO essential medicine selection criteria; the selection basis of essential medicine in South Africa was based on standard treatment guidelines; a bottom-up normalized user feedback mechanism was established to dynamically adjust the list， and more attention was paid to drug evidence and evidence level in the review process; the review points tended to focus on evidence and the level of evidence. In general， the selection of essential medicines in South Africa had high recognition and good application. It is recommended that China appropriately refer to the practice of South Africa， take clinical guideline as one of the selection criteria， establish daily gradual feedback channels， strengthen the review of evidence， unify Chinese evidence grading system， and combine Chinese national conditions to finally explore a selection model for essential medicine with Chinese characteristics.

KEYWORDS? ?South Africa; Essential medicine; Selection; Evidence level; Enlightenment

基本藥物制度是藥品供應(yīng)保障制度的基礎(chǔ)，是引領(lǐng)我國(guó)藥物政策以及醫(yī)改政策發(fā)展的核心動(dòng)力。基本藥物目錄是基本藥物制度的實(shí)施載體，基本藥物的遴選是基本藥物制度的首要環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)性工作，其品種、數(shù)量、類(lèi)別、結(jié)構(gòu)等均與基本藥物制度實(shí)施效果密切相關(guān)[1]。

2018年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“意見(jiàn)”）[2]中強(qiáng)調(diào)，“應(yīng)進(jìn)一步完善目錄調(diào)整管理機(jī)制，注重突出藥品臨床價(jià)值，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整和調(diào)入調(diào)出并重”。但目前我國(guó)基本藥物遴選還存在許多問(wèn)題，如基本藥物遴選依據(jù)不明確，雖然“意見(jiàn)”中提出基本藥物遴選應(yīng)以診療規(guī)范、臨床診療指南和專(zhuān)家共識(shí)為依據(jù)，但現(xiàn)階段我國(guó)基本藥物遴選還主要采用專(zhuān)家評(píng)審的方式，評(píng)審專(zhuān)家多以自己的臨床用藥習(xí)慣和主觀(guān)判斷作為基本藥物目錄的遴選依據(jù)，具有一定主觀(guān)性[3];社會(huì)參與度較低，藥物遴選主要由國(guó)家行政力量強(qiáng)制實(shí)施，未能廣泛征求相關(guān)利益方的意見(jiàn)，導(dǎo)致基本藥物遴選結(jié)果可能與臨床實(shí)際需求偏離等[4]。

南非早在1996年就開(kāi)始推行國(guó)家藥物政策（NDP），并建立了基本藥物制度，其公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用基本藥物均由政府免費(fèi)提供，由中央公共采購(gòu)系統(tǒng)統(tǒng)一采購(gòu)， 中央進(jìn)行價(jià)格談判， 省級(jí)相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)購(gòu)買(mǎi)，這使得其基本藥物可獲得性大幅提高，基本藥物制度實(shí)施效果顯著[5]。而我國(guó)直到2009年才正式建立基本藥物制度，晚于南非十余年。南非與我國(guó)共同位列“金磚五國(guó)”，均屬于中高等收入發(fā)展中國(guó)家，貧困人口居多，貧富差距較大，醫(yī)療保障體系發(fā)展均不完善[6]。因此，其基本藥物目錄遴選的成功經(jīng)驗(yàn)可能對(duì)我國(guó)有一定的參考借鑒價(jià)值?；诖耍疚慕榻B了南非基本藥物遴選模式的成功經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)基本藥物目錄遴選中存在的實(shí)際問(wèn)題， 提出改進(jìn)我國(guó)基本藥物目錄遴選環(huán)節(jié)的政策建議， 以期為我國(guó)基本藥物目錄遴選工作進(jìn)一步規(guī)范和完善提供參考。

1 南非基本藥物制度概況

南非與我國(guó)均屬于中高等收入發(fā)展中國(guó)家，且醫(yī)療保障體系發(fā)展均不夠完善，兩國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與健康投入/產(chǎn)出情況[7-8]比較見(jiàn)表1。

1996年，南非NDP出臺(tái)，其首要目標(biāo)是確保南非所有公民都能獲得基本藥物，這項(xiàng)政策的出臺(tái)標(biāo)志著南非基本藥物制度正式建立。其基本藥物制度主要涵蓋了以下內(nèi)容：立法與規(guī)章，藥物定價(jià)，藥物采購(gòu)和分配，藥物遴選，合理用藥，監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)等[9]。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展， 南非已建立了較為完善的基本藥物制度，涵蓋了基本藥物制度實(shí)施的方方面面，為基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)、貯存、分配和使用奠定了基礎(chǔ)。

南非基本藥物制度的實(shí)施基礎(chǔ)是南非《標(biāo)準(zhǔn)治療指南和基本藥物目錄》（Standard Treatment Guidelines and Essential Drugs List，STG/EDL）。STG/EDL是其國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)，在基本藥物采購(gòu)/使用、標(biāo)準(zhǔn)治療指南和合理處方培訓(xùn)、為醫(yī)護(hù)服務(wù)提供者提供藥物信息、支持國(guó)家醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面都具有重要的指導(dǎo)作用[10]。南非STG/EDL由STG和EDL兩部分組成，其中STG包括各類(lèi)疾病的各種推薦治療方案（包括藥物治療和非藥物治療），EDL則囊括了STG中推薦的所有藥物。截至目前，南非已經(jīng)針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健及二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院兩個(gè)級(jí)別的醫(yī)療保健活動(dòng)發(fā)布了15個(gè)版本的STG/EDL[11]。最新版初級(jí)衛(wèi)生保健STG/EDL為2018版，收錄了263種基本藥物;最新版二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院（針對(duì)成人患者）的STG/EDL（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院成人版STG/EDL”）為2019版，收錄了447種基本藥物;最新版二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院（針對(duì)兒童患者）的STG/EDL（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院兒童版STG/EDL”）為2017版，收錄了297種基本藥物。此外，針對(duì)三級(jí)/四級(jí)醫(yī)院治療特定疾病或特殊臨床護(hù)理等醫(yī)療保健活動(dòng)，南非還會(huì)動(dòng)態(tài)發(fā)布基本藥物補(bǔ)充目錄，列出了推薦使用的藥物或在某些情況下不推薦使用的藥物[12]。現(xiàn)對(duì)南非基本藥物遴選的組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)、遴選標(biāo)準(zhǔn)、程序及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和實(shí)施效果等進(jìn)行介紹，報(bào)道如下。

2 南非基本藥物遴選模式

基本藥物遴選是完善基本藥物目錄的第一步，高質(zhì)量的STG/EDL來(lái)源于科學(xué)、合理的遴選方案。南非將基本藥物遴選方案明確列入NDP[13]，其基本藥物遴選方案主要參考WHO的基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)，以STG為依據(jù)，采用申請(qǐng)制，在審查過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注科學(xué)的證據(jù)及證據(jù)等級(jí)，并建立了自下而上的常態(tài)化用戶(hù)（指衛(wèi)生保健工作者和STG/EDL使用者）反饋機(jī)制，形成了較為完善的遴選模式。

2.1 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

南非基本藥物遴選相關(guān)機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)主要包括收集所有用戶(hù)對(duì)調(diào)整STG/EDL的申請(qǐng)或反饋、對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行初步篩選、技術(shù)審查以及最終決策等。

南非各級(jí)藥物治療委員會(huì)（Pharmaceutical and Therapeutics Committees，PTCs）在遴選過(guò)程中負(fù)責(zé)收集STG/EDL的相關(guān)申請(qǐng)或反饋，同時(shí)負(fù)責(zé)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照目錄要求提供基本藥物;省級(jí)PTCs還有權(quán)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，如流行病學(xué)調(diào)研情況等，合理地調(diào)整STG/EDL。

南非國(guó)家合理選擇小組 （Rational Selection Group， RSG）則在遴選過(guò)程中對(duì)擬調(diào)整STG/EDL的申請(qǐng)進(jìn)行初步篩選，并負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)前的治療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估。

南非國(guó)家基本藥物目錄委員會(huì)（National Essential Drugs List Committee， NEDLC）是負(fù)責(zé)基本藥物目錄遴選、制定及修訂最主要的決策主體。NEDLC是一個(gè)非法定的咨詢(xún)委員會(huì)，其主席由南非衛(wèi)生部的高級(jí)官員擔(dān)任，其他主要成員包括醫(yī)學(xué)和藥學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家、省級(jí)基本藥物目錄委員會(huì)的代表等[14]。NEDLC每?jī)赡陮?duì)基本藥物目錄進(jìn)行一次檢查和調(diào)整， 并將其分發(fā)給國(guó)內(nèi)所有的衛(wèi)生工作者[10]。NEDLC主要包括技術(shù)職能和決策職能兩方面。其技術(shù)職能由4個(gè)技術(shù)小組委員會(huì)（Technical subcommittee）承擔(dān)，分別由初級(jí)衛(wèi)生保健、二級(jí)/三級(jí)成人醫(yī)院、二級(jí)/三級(jí)兒童醫(yī)院和三級(jí)/四級(jí)醫(yī)院級(jí)別的技術(shù)專(zhuān)家組成審查委員會(huì)。技術(shù)小組委員會(huì)負(fù)責(zé)文件審查、證據(jù)評(píng)估等工作，包括審查STG/EDL的相應(yīng)章節(jié)以及經(jīng)RSG篩選通過(guò)的申請(qǐng)，為NEDLC的最終決策提供建議。

2.2 遴選標(biāo)準(zhǔn)

南非基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)主要基于WHO的基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)[15]，如：（1）必須滿(mǎn)足大多數(shù)人的治療和保健需求;（2）必須有足夠的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的有效性科學(xué)數(shù)據(jù);（3）均應(yīng)具有實(shí)質(zhì)性的安全性和風(fēng)險(xiǎn)-收益比;（4）必須具有可接受的產(chǎn)品質(zhì)量，并且必須進(jìn)行連續(xù)檢測(cè);（5）通常是含有單一藥理活性成分的藥物，但當(dāng)多種藥理活性成分具有協(xié)同作用或能夠改善患者的用藥依從性時(shí)，可考慮納入復(fù)合藥物;（6）目錄中的藥物僅以其通用名稱(chēng)列出;（7）如果多個(gè)藥物在臨床上具有同等療效，則將根據(jù)成本優(yōu)勢(shì)、研究數(shù)據(jù)、藥動(dòng)學(xué)特性、患者依從性、當(dāng)?shù)刂圃焐痰目煽啃缘冗M(jìn)行比較后決定;（8）當(dāng)新增疾病及新增、刪除或替換目錄中的藥物時(shí)，必須有科學(xué)的證據(jù)和流行病學(xué)的相關(guān)證據(jù)予以支持，或與現(xiàn)有藥物相比更具成本-效益優(yōu)勢(shì)。

2.3 遴選程序及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

1996年，南非為確保其國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健中基本藥物的可獲得性，在經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的調(diào)研階段后，NEDLC起草了一份最常見(jiàn)的疾病和健康問(wèn)題清單，并制定了治療指南初稿;然后向社會(huì)廣泛征求意見(jiàn)，并根據(jù)征求得到的意見(jiàn)對(duì)初稿進(jìn)行修改，形成了最終的STG;隨后，由STG中的藥物衍生出EDL，并于當(dāng)年發(fā)布了第1版STG/EDL[11]。盡管第1版STG/EDL的重點(diǎn)放在了初級(jí)衛(wèi)生保健即基層醫(yī)療方面，但南非并未忽略醫(yī)院級(jí)別的STG/EDL的制定。在第1版初級(jí)衛(wèi)生保健STG/EDL發(fā)布的同時(shí)，NEDLC已經(jīng)開(kāi)始著手制定醫(yī)院級(jí)別的STG/EDL，并于1998年發(fā)布了第1版分別針對(duì)成人和兒童的STG/EDL。

但南非STG/EDL并非是一成不變的。目前，南非已經(jīng)針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健及二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院兩個(gè)級(jí)別的醫(yī)療保健發(fā)布了15個(gè)版本的STG/EDL[11]，詳見(jiàn)表2。

2.3.1 申請(qǐng)條件 南非STG/EDL的動(dòng)態(tài)調(diào)整采用申請(qǐng)制，所有用戶(hù)都可以通過(guò)醫(yī)院、區(qū)級(jí)或省級(jí)PTCs逐級(jí)提出STG/EDL調(diào)整申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)需提交的內(nèi)容以表格形式呈現(xiàn)。

2.3.2 審查程序 上述申請(qǐng)人提交的STG/EDL申請(qǐng)由其所在機(jī)構(gòu)、區(qū)級(jí)和省級(jí)PTCs逐級(jí)評(píng)估并批準(zhǔn)后，交由RSG進(jìn)行初步篩選并評(píng)估其治療成本，審核通過(guò)的將被提交給相關(guān)的技術(shù)小組委員會(huì)。技術(shù)小組委員會(huì)將申請(qǐng)材料分配給審查專(zhuān)家，由審查專(zhuān)家給出技術(shù)審查報(bào)告。技術(shù)審查報(bào)告主要包括4個(gè)方面，即所申請(qǐng)藥物的安全性、有效性、實(shí)踐環(huán)境（與當(dāng)前STG/EDL中藥物療效對(duì)比情況）以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估結(jié)果;此外，技術(shù)小組委員會(huì)還可要求申請(qǐng)人提供更多信息，并進(jìn)行文獻(xiàn)檢索等。之后，技術(shù)小組委員會(huì)向NEDLC提出建議，以供其作出批準(zhǔn)或拒絕的審定結(jié)果。如果NEDLC認(rèn)為需要進(jìn)一步審查，則將申請(qǐng)退回技術(shù)小組委員會(huì)重新審查。STG/EDL的審查程序見(jiàn)圖1。

2.3.3 審查要點(diǎn) 南非STG/EDL申請(qǐng)表中詳細(xì)規(guī)定了需要提交審查的內(nèi)容，隨著STG/EDL版本的不斷更新，其申請(qǐng)表的內(nèi)容也在逐步完善，更加趨于對(duì)證據(jù)的關(guān)注及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的重視。

以南非醫(yī)院成人版STG/EDL的申請(qǐng)表為例，第1版（即1998版）申請(qǐng)表主要包括4種申請(qǐng)類(lèi)型及所需提交的證明材料，詳見(jiàn)表3。此外，還需要對(duì)藥品通用名、劑型、劑量、治療級(jí)別（初級(jí)衛(wèi)生保健或二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院等級(jí)別）、申請(qǐng)?jiān)?、參考文獻(xiàn)、與同類(lèi)治療藥物相比的優(yōu)勢(shì)、相關(guān)治療指南以及申請(qǐng)人信息等進(jìn)行說(shuō)明。

2.3.4 動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn) 經(jīng)過(guò)不斷調(diào)整更新和多個(gè)版本的改進(jìn)，南非STG/EDL不斷趨于完善。同樣，以醫(yī)院成人版STG/EDL為例，2006版增加了慢性病患者教育指南、藥物不良反應(yīng)報(bào)告指南等重要信息，同時(shí)加強(qiáng)了以證據(jù)為基礎(chǔ)的決策。2012版在此基礎(chǔ)上增加了慢性病患者依從性指南，且與上一版相比，引入了SORT證據(jù)等級(jí)評(píng)定系統(tǒng)，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)遴選相關(guān)證據(jù)的關(guān)注。到2015版時(shí)，南非衛(wèi)生部還專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了一個(gè)移動(dòng)應(yīng)用程序（APP）——基本藥物臨床指南（EML Clinical Guide），方便用戶(hù)隨時(shí)獲取最新版STG/EDL，其中還嵌入了各類(lèi)工具以協(xié)助用戶(hù)作出臨床決策[19]。

2.4 南非基本藥物遴選的實(shí)施效果

自1996年南非NDP發(fā)布以來(lái)，南非尚未對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行任何正式、全面的審查，僅進(jìn)行了一些小范圍的評(píng)估。為建立監(jiān)測(cè)NDP執(zhí)行進(jìn)展情況的基線(xiàn)，南非衛(wèi)生部在1996-1998年對(duì)南非的藥物政策實(shí)施情況進(jìn)行了省級(jí)調(diào)查。盡管在所調(diào)查的樣本醫(yī)院和初級(jí)衛(wèi)生保健診所中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)NDP的認(rèn)識(shí)還不多，但已有近65%的處方遵循了STG/EDL。2003年，南非為了解NDP對(duì)其初級(jí)保健活動(dòng)的影響，又進(jìn)行了后續(xù)調(diào)查，結(jié)果表明與1996-1998年基線(xiàn)調(diào)查相比，已有90%的處方遵循了STG/EDL，基本藥物制度實(shí)施效果明顯[20]。

在南非，專(zhuān)業(yè)護(hù)士會(huì)首先對(duì)每位患者進(jìn)行診斷和治療，對(duì)于其無(wú)法診斷或治療的患者則轉(zhuǎn)介給醫(yī)師或轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別的醫(yī)院。2015年，Umritha RS等[21]調(diào)查了南非夸祖魯-納塔爾（KwaZulu-Natal）省姆貢貢德洛烏（uMgungundlovu）區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健診所的專(zhuān)業(yè)護(hù)士使用STG/EDL的情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有受訪(fǎng)者均有STG/EDL副本，并且按照STG/EDL的推薦開(kāi)具處方;59.2%的受訪(fǎng)者在診斷和治療患者方面擁有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并且精通STG/EDL。

總體而言，目前南非STG/EDL的用戶(hù)認(rèn)可度較高，臨床應(yīng)用情況較好，表明其基本藥物制度取得了較好的成效。

3 南非基本藥物遴選經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

我國(guó)現(xiàn)行基本藥物遴選模式主要采取專(zhuān)家遴選制，遴選程序包括：從國(guó)家基本藥物專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取專(zhuān)家成立目錄咨詢(xún)專(zhuān)家組和目錄評(píng)審專(zhuān)家組;咨詢(xún)專(zhuān)家組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)對(duì)納入遴選范圍的藥物進(jìn)行技術(shù)評(píng)價(jià)，提出遴選意見(jiàn)，形成備選目錄;評(píng)審專(zhuān)家組對(duì)備選目錄進(jìn)行審核投票，形成目錄初稿;就目錄初稿向有關(guān)部門(mén)征求意見(jiàn)，修改完善后形成送審稿;送審稿經(jīng)國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)審核后，授權(quán)衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)布[22]?？梢?jiàn)，我國(guó)的遴選程序與南非存在較大差異，南非的基本藥物遴選是以STG為依據(jù)的，而我國(guó)基本藥物遴選大多基于專(zhuān)家意見(jiàn)，遴選依據(jù)不夠客觀(guān);南非在基本藥物動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)采取申請(qǐng)制，并建立了自下而上的常態(tài)化用戶(hù)反饋機(jī)制，所有STG/EDL使用者均可隨時(shí)反饋現(xiàn)有EDL的問(wèn)題，而我國(guó)并未建立此通道，社會(huì)參與度還有待提高;南非在基本藥物目錄審查時(shí)較為關(guān)注證據(jù)等級(jí)，而我國(guó)尚缺乏適宜的證據(jù)等級(jí)分類(lèi)方式來(lái)支持科學(xué)的循證決策。因此，我國(guó)可借鑒南非基本藥物遴選方面的優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合國(guó)情，完善我國(guó)的基本藥物遴選模式。

3.1 以臨床指南為遴選依據(jù)

南非建立了基于臨床指南的基本藥物遴選模式，即南非基本藥物遴選是以STG為核心，以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，將國(guó)家統(tǒng)一的STG與EDL結(jié)合起來(lái)，這使得南非遴選的基本藥物能更好地服務(wù)于臨床實(shí)踐。我國(guó)發(fā)布的基本藥物目錄配套文件有《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，具有促進(jìn)基本藥物合理使用的作用，但對(duì)于指導(dǎo)基本藥物遴選的作用則不大。目前，我國(guó)的臨床循證指南大多數(shù)來(lái)自于各科醫(yī)藥學(xué)會(huì)等非官方渠道，尚未與基本藥物目錄掛鉤，因此建議我國(guó)可參考南非的經(jīng)驗(yàn)，從國(guó)家層面制定統(tǒng)一、官方的臨床指南，并以臨床循證指南作為基本藥物遴選的依據(jù)，選擇質(zhì)量高、臨床需要的基本藥物。

3.2 建立常態(tài)化用戶(hù)反饋機(jī)制

南非在EDL動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程中建立了常態(tài)化的用戶(hù)反饋機(jī)制，由以基層醫(yī)務(wù)工作者為代表的使用者在日常應(yīng)用時(shí)反饋現(xiàn)有STG/EDL的不足，并逐級(jí)反饋至NEDLC，最終推動(dòng)了STG/EDL的動(dòng)態(tài)調(diào)整。我國(guó)基本藥物遴選大多采取專(zhuān)家推薦方式，只有部分臨床專(zhuān)家能夠參與到遴選決策中，且只是在目錄調(diào)整前的一段時(shí)間才開(kāi)始征求意見(jiàn)，社會(huì)參與度較低，臨床建議較為片面[23]。因此，我國(guó)可借鑒南非經(jīng)驗(yàn)，建立一條日常的逐級(jí)反饋通道，形成自下而上的常態(tài)化用戶(hù)反饋機(jī)制，為目錄調(diào)整不斷收集證據(jù)。

3.3 關(guān)注遴選證據(jù)及證據(jù)等級(jí)

近些年，南非在基本藥物遴選時(shí)采用了SORT系統(tǒng)證據(jù)分類(lèi)方式，這說(shuō)明南非基本藥物遴選對(duì)于以證據(jù)為基礎(chǔ)的決策以及證據(jù)等級(jí)的評(píng)定越來(lái)越關(guān)注，對(duì)于證據(jù)的質(zhì)量要求也越來(lái)越高。然而，我國(guó)在基本藥物遴選時(shí)的證據(jù)大多來(lái)自專(zhuān)家意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏有力的證據(jù)支持[24]。因此，建議我國(guó)基本藥物遴選也應(yīng)加強(qiáng)基于證據(jù)的決策，參考國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范我國(guó)的證據(jù)分級(jí)方式，對(duì)證據(jù)的效力進(jìn)行一定的考核，使得基本藥物遴選模式更加科學(xué)。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，南非基本藥物制度實(shí)施效果評(píng)估方面的研究較少，尚無(wú)直接反映南非基本藥物遴選制度執(zhí)行成效的證據(jù)，因此本文結(jié)果可能存在一定局限性。但總體而言，南非基本藥物遴選模式對(duì)我國(guó)仍具有一定的借鑒意義，其遴選采用與WHO相同的申請(qǐng)制，并重視遴選證據(jù)及證據(jù)等級(jí)。我國(guó)在基本藥物遴選不斷完善的過(guò)程中可參考南非的做法，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，逐步改變現(xiàn)有的專(zhuān)家遴選制，提高基本藥物遴選的科學(xué)性及透明度，使得遴選出的基本藥物能夠更好地滿(mǎn)足臨床需要。

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（收稿日期：2020-03-03 修回日期：2020-09-06）

（編輯：孫 冰）