足弓破壞法醫(yī)臨床鑒定的理論與實(shí)踐

楊秀喬 徐靜濤

1.廣東清竹司法鑒定所，廣東 中山 528400；

2.南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，廣東 廣州 510080

《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)是由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部聯(lián)合發(fā)布的并自2017年1月1日開始正式施行。該標(biāo)準(zhǔn)針對足弓損傷所涉及的傷殘等級劃分為四個。廣東省司法鑒定協(xié)會于2018年12月發(fā)布的《＜人體損傷致殘程度分級＞在交通事故傷殘程度評定中的適用指南》，主要針對自2019年1月1日起因交通事故損傷后，需依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)評定傷殘等級進(jìn)行了細(xì)化與補(bǔ)充條款。依據(jù)上述兩個標(biāo)準(zhǔn)與足弓傷殘相關(guān)的條款，本文旨在對法醫(yī)臨床工作中遇到的關(guān)于足弓破壞傷殘鑒定常見問題進(jìn)行了總結(jié)及討論。

一、足弓結(jié)構(gòu)及其作用

足弓是足部在腳底處向上凸起的拱形結(jié)構(gòu)，主要由足部各跗骨、跖骨及其相關(guān)關(guān)節(jié)、韌帶及軟組織相連組成。足弓分為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓及橫弓［1］。跟骨、距骨、足舟骨、第1-3塊楔骨和第1-3跖骨及籽骨構(gòu)成內(nèi)側(cè)縱弓，位于足部內(nèi)側(cè)緣。跟骨、骰骨及第4-5跖骨構(gòu)成外側(cè)縱弓，位于足的外側(cè)緣。橫弓則由骰骨、第1-3楔骨及跖骨后緣構(gòu)成［2-3］。內(nèi)側(cè)縱弓最高點(diǎn)為距骨頭，曲度大，弓型較外側(cè)縱弓高，由跟舟跖側(cè)韌帶、跖腱膜、足底的內(nèi)在肌、拇長屈肌、趾長屈肌及脛內(nèi)后肌維持，此弓彈性強(qiáng)，具有緩沖震蕩的作用，是足的動力部分。外側(cè)縱弓弓型淺，頂點(diǎn)為骰骨，由腓骨長肌、小趾的肌群、跖前韌帶及跟骰跖側(cè)韌帶等組織對外側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)進(jìn)行維持。維持身體的直立是外側(cè)縱弓功能，其特點(diǎn)為曲度小，缺少彈性但足夠強(qiáng)固，有利于保持穩(wěn)定。橫弓在足非負(fù)重狀態(tài)下存在，弓最高點(diǎn)位于中間楔骨［3］。

足弓通過緩沖人體行動時產(chǎn)生的震動及增強(qiáng)其直立行走穩(wěn)定性，以保護(hù)足底的血管、神經(jīng)及足以上的肢體關(guān)節(jié)及內(nèi)臟等器官。

（一）足弓結(jié)構(gòu)角度及測量

足弓結(jié)構(gòu)角度測量方法如下：

內(nèi)側(cè)縱弓角：跟骨最低點(diǎn)與距骨頭最低點(diǎn)連線和距骨頭最低點(diǎn)至第一跖骨遠(yuǎn)端最低點(diǎn)連線所交向下的角，正常參考范圍為113°-130°。內(nèi)側(cè)縱弓角用于反映內(nèi)側(cè)縱弓。

外側(cè)縱弓角：跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至第五跖骨遠(yuǎn)端最低點(diǎn)連線與跟骨最低點(diǎn)至跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)連線所形成向下的夾角，正常參考范圍為130°-150°。外側(cè)縱弓角反映外側(cè)縱弓。

前弓角：第一跖?關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至第一跖骨遠(yuǎn)端最低點(diǎn)連線與第一跖骨遠(yuǎn)端最低點(diǎn)至跟骨最低點(diǎn)連線前端的夾角，正常范圍為＞13°。后弓角：跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至跟骨最低點(diǎn)連線與第五跖骨頭至跟骨最低點(diǎn)連線后端形成的夾角，正常值應(yīng)＞16°。前弓角及后弓角均用于反映橫弓結(jié)構(gòu)。

扁平足（平足）指的是正常足弓的缺失，或稱為足弓塌陷。扁平足患者內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓較正常角度增大，后弓角及前弓角較正常角度減少，而高弓足患者則與扁平足足弓結(jié)構(gòu)及角度恰好相反。

二、法醫(yī)臨床學(xué)鑒定及檢查方法

（一）足弓損傷基礎(chǔ)

法醫(yī)臨床學(xué)傷殘?jiān)u定的前提是傷者具有明確的損傷基礎(chǔ)，鑒定原則是基于傷者損傷治療后果或者結(jié)局為依據(jù)的。

足部損傷多為直接暴力（如交通事故或重物撞擊）或間接暴力（如高墜傷等）導(dǎo)致，導(dǎo)致足弓結(jié)構(gòu)破壞的損傷基礎(chǔ)須涉及維持足弓靜態(tài)功能的器質(zhì)性損傷，包括骨、關(guān)節(jié)、韌帶扥等［4］。在進(jìn)行法醫(yī)臨床司法鑒定時，需要全面了解傷情、嚴(yán)格審查送檢材料，對被鑒定人進(jìn)行體格檢查和影像學(xué)檢查后，方可做出鑒定結(jié)論。針對足部損傷的傷殘?jiān)u定，鑒定人應(yīng)首先了解足部損傷的致傷工具、致傷方式等，其次需要結(jié)合病歷資料所記載受傷當(dāng)時的臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過及影像學(xué)檢查動態(tài)變化情況，再觀察、測量及比較傷者雙足外觀形態(tài)，另外還須了解傷者有無先天性或遺傳性扁平足及有無足部外傷史等情況［5］。

（二）足弓結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查

足損傷致跟、跗、跖骨等足弓結(jié)構(gòu)組成的骨折愈合后，足弓X線測量值異常（不在臨床醫(yī)足弓正常參考值范圍以內(nèi)且與健側(cè)存在明顯差異）或/和維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷（攣縮、毀損、缺失），為《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)所稱的足弓結(jié)構(gòu)破壞［6］。因此，目前法醫(yī)臨床學(xué)判斷足弓結(jié)構(gòu)是否破壞主要依靠X線測量法。X線片拍攝采用負(fù)重位時水平側(cè)位X線攝取法，攝片方法：傷者站立，膝關(guān)節(jié)應(yīng)自然伸展，雙足并攏，體重應(yīng)該平均分配到雙足，X線束水平側(cè)向投照，中心線對準(zhǔn)外弓頂點(diǎn)［6］。

損傷致足弓結(jié)構(gòu)破壞可表現(xiàn)為損傷后扁平足及損傷后高弓足等。足縱弓塌陷多為足跗骨、足跖骨骨折或相關(guān)軟組織損傷所致，表現(xiàn)為以足縱弓角（內(nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角）X線測量角度值＞臨床正常參考值，足縱弓塌陷多導(dǎo)致?lián)p傷后扁平足。而足跗骨、足跖骨及相關(guān)軟組織損傷后攣縮致足縱弓上升為損傷后高弓足，X線表現(xiàn)為足縱弓角（內(nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角）X線測量角度值＜臨床正常參考值。前弓角/后弓角＜正常參考值的限值為足損傷后前/后弓角破壞［5］。

（三）法醫(yī)臨床學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)

《人體損傷致殘程度分級》將足弓結(jié)構(gòu)破壞分為部分破壞及完全破壞，并劃分為十級、九級、八級和七級傷殘。具體條款分別為：（5.10.6.18）一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞；（5.9.6.14）雙足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞；一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞；（5.8.6.12）一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，另一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞；（5.7.6.6）雙足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞。足弓相應(yīng)結(jié)構(gòu)部分破壞，即指內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓及橫弓X線測量的內(nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角和前弓角/后弓角中任一角度不在相應(yīng)臨床學(xué)正常參考值范圍內(nèi)。足弓結(jié)構(gòu)完全破壞表現(xiàn)為以上三個足弓結(jié)構(gòu)角度均不在各自正常參考值范圍內(nèi)［7］。

《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/ZJD010306-2014）強(qiáng)調(diào)足弓測量須遵循影像學(xué)認(rèn)定原則，即足弓測量及足弓破壞的認(rèn)定前須行雙側(cè)足弓對照攝片。一側(cè)足部損傷后，需要與健側(cè)比對，同時結(jié)合臨床正常參考值以判斷其破壞程度。若雙足均損傷，則須與臨床正常參考值進(jìn)行比較以判斷雙足足弓破壞程度［8］。

廣東省司法鑒定協(xié)會發(fā)布的《＜人體損傷致殘程度分級＞在交通事故傷殘程度評定中的適用指南》中對《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)的傷殘程度評定進(jìn)行了細(xì)化與補(bǔ)充條款。其中，依據(jù)條款（3.2.12）“三條以上跖骨骨折存在畸形愈合”同時比照《人體損傷致殘程度分級》（5.10.6.18）“一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞”之規(guī)定，傷者若因交通事故致足部損傷，測量足弓弓角未見異常，但遺留三根以上跖骨骨折畸形愈合的情況，可按照該條款評定為十級傷殘。

三、討論

足弓受傷及后遺癥可對傷者生活及身心健康造成很大的影響，部分傷者甚至存在足部損毀嚴(yán)重導(dǎo)致無法行走等問題。

法醫(yī)臨床學(xué)司法鑒定實(shí)踐中，先天性扁平足傷者在足部損傷后，雙側(cè)足弓結(jié)構(gòu)角度測量值均不在正常參考值范圍內(nèi)。若一側(cè)足弓損傷時，可參照對側(cè)（即健側(cè)）足弓數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷足弓破壞程度。雙側(cè)足弓損傷時，因傷者先天性扁平足足弓結(jié)構(gòu)角度未知，若參考正常值判斷足弓破壞程度則存在爭議。故本文認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化說明先天性扁平足傷者在雙足均受損傷時，在無法獲取其受傷前足弓結(jié)構(gòu)角度的情況下，足弓傷殘等級應(yīng)如何判斷評定。足弓結(jié)構(gòu)破壞是法醫(yī)臨床司法鑒定的難點(diǎn)，足弓損傷致足弓破壞仍需進(jìn)研究以進(jìn)一步保障受害方的權(quán)益。

廣東省司法鑒定協(xié)會發(fā)布的《＜人體損傷致殘程度分級＞在交通事故傷殘程度評定中的適用指南》中對《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)的傷殘程度評定進(jìn)行了細(xì)化與補(bǔ)充條款。其中，按照條款（3.2.12）“三條以上跖骨骨折存在畸形愈合”比照《人體損傷致殘程度分級》（5.10.6.18）“一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞”之規(guī)定，傷者若因交通事故致足部損傷，測量足弓結(jié)構(gòu)弓角未見異常，但遺留三根以上跖骨骨折畸形愈合的情況，可按照該條款評定為十級傷殘。

該指南參考比照《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)條款并進(jìn)行了細(xì)化及補(bǔ)充，使得足弓損傷的傷殘程度評定不再單一通過足弓結(jié)構(gòu)角度進(jìn)行判斷，更重視傷者致足弓損傷的病理基礎(chǔ)，具有一定的可操作性，對各地法醫(yī)臨床學(xué)關(guān)于足部損傷的進(jìn)行傷殘鑒定也具有一定的參考意義。

傷殘標(biāo)準(zhǔn)條款的規(guī)定，對司法鑒定結(jié)果的評定起著指引性及決定性作用。我國現(xiàn)行有效的人體損傷致殘程度標(biāo)準(zhǔn)較多，《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)的頒布切實(shí)提高了司法鑒定科學(xué)化和規(guī)范化水平，但部分標(biāo)準(zhǔn)條款的鑒定要點(diǎn)和難點(diǎn)闡述得較為籠統(tǒng)，仍需要進(jìn)一步的修改完善。