“翻頁式”腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)療效分析

梁賢文，彭 勃

(中南大學(xué)湘雅?？卺t(yī)院胃腸外科，海南 海口，570208)

德國(guó)學(xué)者Hohenberger等于2009年在全直腸系膜切除的基礎(chǔ)上，提出了完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念，得到同行的廣泛認(rèn)同，并成為近年右半結(jié)腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。有研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，與傳統(tǒng)右半結(jié)腸癌手術(shù)相比，CME難度更大，具有更高的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中可能增加周圍臟器的損傷、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率更高。如何選擇更優(yōu)的手術(shù)入路，以降低手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，是近年討論的熱點(diǎn)話題之一。隨著醫(yī)療器械及手術(shù)技巧的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為右半結(jié)腸切除的主流術(shù)式，其手術(shù)入路主要有頭側(cè)入路、尾側(cè)入路、中間入路等，雖然目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明孰優(yōu)孰劣，但由于中間入路更符合no-touch等腫瘤根治原則，因而成為目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)入路[3]。中間入路又分為完全中間入路、聯(lián)合中間入路。研究顯示[4]，完全中間入路在實(shí)現(xiàn)CME原則方面優(yōu)于聯(lián)合中間入路。然而完全中間入路技術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。上海瑞金醫(yī)院手術(shù)團(tuán)隊(duì)在完全中間入路的基礎(chǔ)上提出了“翻頁式”手術(shù)入路，總結(jié)出了一套“點(diǎn)、線、面”的概念，更加形象地描述了手術(shù)解剖過程，降低了手術(shù)難度[5]。自2016年1月我科開始開展“翻頁式”腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)，至2018年8月，共完成51例，現(xiàn)分析患者的臨床資料，探討其可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51例患者中男28例，女23例；42～73歲，平均(64.3±7.4)歲，BMI平均(20.3±3.4)kg/m2；其中盲腸癌7例，升結(jié)腸癌26例，結(jié)腸肝曲癌18例。術(shù)前均經(jīng)腸鏡取病理確診為結(jié)腸癌，輔助檢查未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，無手術(shù)禁忌證。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腸鏡取病理明確診斷為盲腸癌、升結(jié)腸癌或結(jié)腸肝曲癌，且術(shù)前評(píng)估腫瘤可切除；(2)CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)手術(shù)方式為腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹部手術(shù)史，不宜行腹腔鏡手術(shù)；(2)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；(3)腫瘤巨大或合并腸梗阻；(4)合并嚴(yán)重的心腦肝腎系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，兩腿分開，主刀立于患者左側(cè)，扶鏡手立于兩腿之間，助手立于患者右側(cè)。臍下1～2 cm處作為觀察孔，左側(cè)平臍腹直肌外緣作為主操作孔，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為副操作孔；右側(cè)臍腹直肌外緣及麥?zhǔn)宵c(diǎn)為助手操作孔。常規(guī)探查腹腔，患者改取頭低腳高位，左低右高15～30度，使大網(wǎng)膜、小腸等置于左上腹，以便于暴露術(shù)野。確認(rèn)“點(diǎn)、線”的位置，“點(diǎn)”即回結(jié)腸血管起始點(diǎn)的解剖投影點(diǎn)，“線”為腸系膜上血管的走行投影。用電剪于回結(jié)腸血管起始點(diǎn)投影處切開后腹膜，尋找并確認(rèn)腸系膜上血管，以腸系膜上血管為主“線”分離解剖血管，同時(shí)清掃血管周圍淋巴組織，并于胰腺下緣分離，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。依次于根部結(jié)扎切斷各屬支血管，進(jìn)入結(jié)腸后間隙，助手將切開的結(jié)腸系膜邊緣向上向外牽拉，沿結(jié)腸后間隙向上向右拓展，向上游離至十二指腸降段，充分顯露胰頭，向右側(cè)游離至升結(jié)腸外緣側(cè)腹膜處。下緣于回腸系膜部“黃白交界線”處切開進(jìn)入結(jié)腸后間隙，然后沿升結(jié)腸切開側(cè)腹膜，將升結(jié)腸及系膜向下牽拉，切開胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸右段。至此，完成右半結(jié)腸及其系膜的游離。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切除腸管長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理分型、腫瘤分期等相關(guān)資料。手術(shù)質(zhì)量分級(jí)采用West分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，即：A級(jí)為固有肌層面；B級(jí)為結(jié)腸系膜內(nèi)層面；C級(jí)為結(jié)腸系膜層面；D級(jí)為結(jié)腸系膜層面，同時(shí)于近主動(dòng)脈根部行血管高位結(jié)扎[6]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 51例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間平均(118.3±29.3)min；術(shù)中出血量平均(22.6±10.1)mL；淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(21.9±7.4)枚，切除腸管長(zhǎng)度平均(21.3±8.2)cm；腫瘤最大直徑(5.6±3.3)cm。手術(shù)質(zhì)量評(píng)估為：C級(jí)為37例，D級(jí)為14例。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食，肛門排氣時(shí)間平均(2.6±1.6)d，術(shù)后出現(xiàn)切口感染6例，肺部感染3例，腹腔出血1例，乳糜瘺1例，均經(jīng)保守治療后康復(fù)，未出現(xiàn)吻合口漏。術(shù)后平均住院(8.2±3.7)d。

2.3 術(shù)后病理結(jié)果 51例患者中低分化腺癌11例，中-低分化腺癌15例，中分化腺癌19例，高分化腺癌2例，黏液腺癌4例。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸分期系統(tǒng)第八版，其中Ⅰ期2例，ⅡA期4例，ⅡB期13例，ⅡC期6例，ⅢA期7例，ⅢB期12例，ⅢC期7例。

3 討 論

3.1 CME理念 結(jié)腸癌是較常見的惡性腫瘤，也是外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)之一，以往認(rèn)為結(jié)腸癌治療效果優(yōu)于直腸癌；自全直腸系膜切除理論提出后，直腸癌的治療效果取得較大改善，而反觀結(jié)腸癌的外科治療手段，卻并無太大進(jìn)展，直至2009年德國(guó)Hohenberger等提出CME理論，才使結(jié)腸癌的治療效果有了較大提升[7-8]。研究顯示[9-10]，CME患者的5年復(fù)發(fā)率由6.5%降至3.6%，5年生存率由82.1%升至89.1%。CME與傳統(tǒng)D3根治術(shù)有一定相似之處，均強(qiáng)調(diào)腸系膜上血管分支根部的淋巴結(jié)清掃；但CME更加注重解剖層面的正確性，要求保證臟層筋膜完整無破損，即在Toldt筋膜與腎前筋膜間的天然平面進(jìn)行分離，完整切除結(jié)腸系膜。常規(guī)行CME的方式有外側(cè)入路與中間入路，早期開放手術(shù)多以外側(cè)入路為主；隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)no-touch等腫瘤根治原則的重視，中間入路逐漸成為主要術(shù)式。近年腹腔鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，器械不斷革新，腹腔鏡手術(shù)已成為右半結(jié)腸癌根治術(shù)的主流術(shù)式，且其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，有研究表明[11]，T4期患者已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

3.2 手術(shù)技巧與難點(diǎn) 成功施行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)的基本前題即應(yīng)保證手術(shù)層面的正確性，從而保證系膜的完整切除。右半結(jié)腸腸管與其比鄰結(jié)構(gòu)之前存在三個(gè)無血管間隙，即右結(jié)腸后間隙、系膜間隙、橫結(jié)腸后間隙，且三個(gè)間隙處于同一個(gè)外科平面[12]。手術(shù)時(shí)先確定回結(jié)腸血管起始點(diǎn)及腸系膜上血管嵴，自回結(jié)腸血管起始點(diǎn)的投影處切開后腹膜，進(jìn)入系膜后間隙，由下向上分離系膜，助手將腸系膜向上、向右牽拉，形成“帳篷”空間，以利主刀操作。分離結(jié)腸系膜后，可于間隙內(nèi)放置小紗布?jí)K標(biāo)記，以避免后續(xù)分離時(shí)損傷后方組織，見圖1。

手術(shù)的難點(diǎn)主要在于橫結(jié)腸后間隙的分離。橫結(jié)腸后間隙位于橫結(jié)腸系膜根部下方，胰腺、十二指腸降部、水平前方的間隙，與下方系膜間隙相連續(xù)。因其組織間隙稍致密，且位于多個(gè)水平面，稍有不慎，則可損傷周圍的胰腺及十二指腸，嚴(yán)重后果，尤其由系膜間隙向上拓展，行至胰腺下緣時(shí)務(wù)必準(zhǔn)確辨認(rèn)胰腺組織，及時(shí)“爬坡”；否則一旦進(jìn)入胰腺后方，極易損傷胰腺組織，引起出血、術(shù)后腺瘺。因此，正確辨認(rèn)胰腺下緣，并準(zhǔn)確判斷“爬坡”的時(shí)機(jī)，對(duì)手術(shù)的成功及術(shù)后恢復(fù)極為重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是：打開回結(jié)腸血管根部進(jìn)入系膜間隙后，向上、向右拓展，可較為容易地進(jìn)入結(jié)腸后間隙，并繼續(xù)向上拓展，可見十二指腸水平部及胰腺，需仔細(xì)分離，加以保護(hù)，層次正確時(shí)，可見分離面有層光滑的“油膜”。見圖2。同時(shí)，沿腸系膜上靜脈向上分離，清掃周圍淋巴組織，找到胃結(jié)腸干后，即靠近胰腺下緣，此時(shí)應(yīng)小心分離，避免損傷胰腺。繼續(xù)向上分離直至肝下后方，完成后方分離。見圖3。

圖1 結(jié)腸系膜分離完成，后側(cè)放置紗布條標(biāo)記 圖2 分離結(jié)腸后間隙

圖3 分離結(jié)腸系膜至肝下

3.3 “翻頁式”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的優(yōu)勢(shì) (1)解剖層次更清晰，手術(shù)更安全。傳統(tǒng)中間入路分離系膜間隙時(shí)呈“隧道”式拓展，暴露困難，分離系膜間隙及橫結(jié)腸后間隙時(shí)手術(shù)難度較大。相較傳統(tǒng)中間入路，“翻頁式”將結(jié)腸系膜向右上翻起，手術(shù)視野更加開闊，暴露更加清楚，拓展間隙時(shí)可更加清晰地辨認(rèn)組織層次、血管、十二指腸及胰腺組織，避免手術(shù)副損傷。同時(shí)，右半結(jié)腸血管尤其外科干變異較為常見[13-14]，對(duì)血管的精準(zhǔn)解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，一旦損傷血管引起出血，就會(huì)增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)影響手術(shù)的觀賞性，甚至影響術(shù)者情緒?！胺撌健毖啬c系膜上血管自下“順藤摸瓜”向上分離，所遇向右側(cè)發(fā)出的血管分支均予以結(jié)扎，從而降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)中出血的幾率。沿Toldt間隙分離比較容易尋找、暴露胰腺、十二指腸，從而主動(dòng)加以保護(hù)，避免損傷。(2)先由根部結(jié)扎血管，更符合腫瘤手術(shù)原則?！胺撌健笔中g(shù)入路，先處理血管，然后分離系膜，最后處理腸管，有效避免了術(shù)中擠壓腫瘤，導(dǎo)致血運(yùn)播散的可能。同時(shí)，沿腸系膜上血管自下向上分離，于血管分支根部結(jié)扎切斷血管，保證了根治的徹底性。(3)手術(shù)配合更加流暢。手術(shù)過程由點(diǎn)至線、由線到面，始終自下向上、自內(nèi)到外，避免了反復(fù)撥弄腸管，降低了助手的操作難度，使手術(shù)配合更加流暢順利。尤其對(duì)于初學(xué)的年輕醫(yī)生，縮短了學(xué)習(xí)曲線。本組51例手術(shù)，近半數(shù)由年輕醫(yī)師擔(dān)任助手，均用電剪完成手術(shù)，術(shù)中出血量20～30 mL，手術(shù)時(shí)間約2 h，均順利完成。

結(jié)腸癌CME已得到外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同，如何實(shí)現(xiàn)CME爭(zhēng)議仍然較大，“翻頁式”右半結(jié)腸切除術(shù)從理論與實(shí)踐上均證明是安全、可行的，并具有操作簡(jiǎn)便、學(xué)習(xí)容易、更加符合無瘤原則等優(yōu)點(diǎn)，為較好的手術(shù)方式。