新技術(shù)下的醫(yī)療保險走勢

姜紅德

今天，如果問最了解你身體狀況的是誰？答案很可能是保險公司。當(dāng)前環(huán)境下，保險公司的價值已從承擔(dān)風(fēng)險轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁╊A(yù)防性服務(wù)，許多保險公司已經(jīng)注意到這一點，并采取了相應(yīng)措施。例如，蘇黎世保險在亞太地區(qū)和西班牙等市場推出WellCare業(yè)務(wù)，提供健身、營養(yǎng)和預(yù)防建議。

近日，Gartner發(fā)布了2021年重要戰(zhàn)略科技趨勢。其中，行為互聯(lián)網(wǎng)是重要一環(huán)。行為互聯(lián)網(wǎng)是指利用各種數(shù)字設(shè)備采集數(shù)據(jù)，進一步分析消費者的行為會對生產(chǎn)、設(shè)計、經(jīng)營產(chǎn)生哪些影響。比如，針對商用車輛，車載通訊可以監(jiān)測從突然剎車到急轉(zhuǎn)彎的諸多駕駛行為。然后可以利用這些數(shù)據(jù)以改善駕駛表現(xiàn)、路線規(guī)劃和車輛安全。同樣，保險公司用來追蹤健身活動以降低保費的可穿戴設(shè)備，也可以用來監(jiān)測食品雜貨購買，太多不健康的食品可能會增加保費。

可穿戴設(shè)備、大數(shù)據(jù)、智能云服務(wù)，這些數(shù)字設(shè)備和技術(shù)在健康領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛接受，從不同程度上影響了醫(yī)療健康行業(yè)的方方面面，消費者、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司、數(shù)字技術(shù)設(shè)備廠商，在產(chǎn)業(yè)鏈和供應(yīng)鏈上也形成新的組合關(guān)系，實現(xiàn)了醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）領(lǐng)域服務(wù)模式的多樣化和個性化，為數(shù)字技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)的融合創(chuàng)造了更多的新應(yīng)用和新生態(tài)。

大數(shù)據(jù)助力醫(yī)保風(fēng)控管理

隨著老百姓生活水平的提高、醫(yī)療保險覆蓋面的擴大、服務(wù)便利性的提升，以及新醫(yī)療技術(shù)的采用和醫(yī)療需求的加大，醫(yī)療費用快速增長。同時，參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)分布廣泛、醫(yī)保結(jié)算實時性強、醫(yī)療診斷治療專業(yè)性強、騙保違規(guī)行為相對隱蔽，導(dǎo)致各地普遍面臨著醫(yī)保監(jiān)管力量不足、技術(shù)手段相對落后、懲戒威懾力度偏弱等挑戰(zhàn)。

基于此，醫(yī)保部門迫切需要更高效、更智能的監(jiān)管手段來減少醫(yī)保基金的流失。隨著AI、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)保監(jiān)管逐步走向智能化時代。

平安醫(yī)?？萍际菄鴥?nèi)最早涉足醫(yī)療保險領(lǐng)域的企業(yè)之一，目前其開發(fā)的“AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)”已實現(xiàn)在全國12個省/市的落地應(yīng)用。該系統(tǒng)在多個領(lǐng)域具備領(lǐng)先技術(shù)優(yōu)勢：在算法設(shè)計層面，包括了多種異常識別算法，使用了多種先進AI算法整合方案，可有效挖掘潛在欺詐騙保人員；在數(shù)據(jù)治理的過程中，采用了自動化對碼和自動化表對齊技術(shù)，降低了人工對碼成本；在知識庫層面，構(gòu)建了獨有的360°畫像系統(tǒng)和場景庫、標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)庫、統(tǒng)計規(guī)則庫、政策規(guī)則庫、經(jīng)驗規(guī)則庫和專項治理庫等，支持了多維度異常識別；在架構(gòu)上，創(chuàng)新應(yīng)用模型共享架構(gòu)，從而達到快速小批量和大批量數(shù)據(jù)分析的均衡，實現(xiàn)了穩(wěn)定、快速、節(jié)省資源等多個目標(biāo)。

平安醫(yī)?？萍际紫瘮?shù)據(jù)總監(jiān)吳東輝介紹，“不同于以往從業(yè)務(wù)經(jīng)驗開始，平安‘AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)已實現(xiàn)從數(shù)據(jù)入手，利用AI技術(shù)識別數(shù)據(jù)異常，在數(shù)據(jù)異常中識別騙保、作弊、違規(guī)等行為。其中，AI支持的異常識別，AI支持的數(shù)據(jù)治理，對碼工作的自動化，表對齊的自動化等，是該風(fēng)控系統(tǒng)的獨特競爭力?！?h3>可穿戴設(shè)備改變服務(wù)模式

在競爭激烈的醫(yī)保市場，智能可穿戴設(shè)備可以打破傳統(tǒng)保險經(jīng)營模式，通過獲取、分析用戶個人的數(shù)據(jù)信息，為客戶量身定做個性化服務(wù)。如果能將智能可穿戴設(shè)備的大數(shù)據(jù)模式引入健康險領(lǐng)域，既能增加保險產(chǎn)品的吸引力，又能改善保險公司與被保險人、醫(yī)療機構(gòu)的信息不對稱困境，實現(xiàn)精準(zhǔn)定價，控制醫(yī)療風(fēng)險。

據(jù)美國波士頓研究咨詢機構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近30%的美國保險公司正在嘗試使用智能可穿戴設(shè)備。典型代表是糖尿病管理醫(yī)療公司W(wǎng)ell Doc，其經(jīng)營模式是提供“手機+云端的糖尿病管理平臺”用于移動醫(yī)療服務(wù)。美國的藍十字健康保險公司已經(jīng)與Well Doc公司合作，為投保的糖尿病患者支付每月超過100美元的軟件使用費，以達到減少長期支出的目的。除此之外，在輔助定價方面，智能可穿戴設(shè)備也為保險公司提供支持。

皮尤研究中心預(yù)測，未來 10年，可穿戴設(shè)備將會逐漸普及。到時候會涌現(xiàn)出大量的健康類設(shè)備，追蹤佩戴者的運動情況、測量呼吸和心率等，并通過相應(yīng)的APP，提前告訴我們是否壓力過大或者是否有生病跡象。

在未來，企業(yè)可以根據(jù)可穿戴設(shè)備上的健康數(shù)據(jù)信息，判斷員工的健康狀況。并以此為依據(jù)為堅持健康習(xí)慣的員工購買保險作為獎勵；對生活習(xí)慣不健康的員工進行一定的懲罰。有了具體的健康數(shù)據(jù)，公司可以更好地做出判斷，從而更好地推行“員工健康計劃”。隨著醫(yī)保費用的逐漸增長，像 Fitbit 這樣的健康類可穿戴設(shè)備公司或許能將市場投放在醫(yī)保領(lǐng)域，并將各公司的老板作為銷售對象。

現(xiàn)在常見的疾病像糖尿病、肥胖癥等是醫(yī)保費用的“大頭”，而這些疾病又大都是由不良健康習(xí)慣引起的。健康類可穿戴設(shè)備用于醫(yī)療保險領(lǐng)域后，如果能保持良好的健康狀況（即所反映的健康數(shù)據(jù)良好），投保人就能以折扣價購買醫(yī)療保險。

目前在國內(nèi)，智能可穿戴設(shè)備的認可程度并不高，設(shè)備尚未成為不可或缺的產(chǎn)品，并得到大范圍普及。另一方面，智能可穿戴設(shè)備面臨的安全風(fēng)險會讓人擔(dān)心個人信息的泄露問題，如果不能建立有效的保護隱私機制，就不會讓消費者信賴保險公司、放心的購買保險產(chǎn)品。

新技術(shù)，新商機

在醫(yī)療大健康產(chǎn)業(yè)美好前景的吸引下，越來越多的科技企業(yè)、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)開始接觸大數(shù)據(jù)、可穿戴設(shè)備和人工智能技術(shù)，這些企業(yè)或者機構(gòu)也因為應(yīng)用新技術(shù)誕生了新的商業(yè)模式，原來的聯(lián)系也發(fā)生了巨大的變化。

不遠的將來，保險公司可以利用醫(yī)改帶來的便利，進一步提升專業(yè)化管理水平，增加健康管理服務(wù)內(nèi)容，推出個性化保險產(chǎn)品，提升保險附加值。商業(yè)健康險不只是做醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU服務(wù)，更要將業(yè)務(wù)線全面覆蓋疾病預(yù)防、疾病診療、慢性病康復(fù)管理、體檢咨詢等項目，以綜合性服務(wù)為目標(biāo)。在這方面，中國平安正在積極拓展原有的企業(yè)團體健康險業(yè)務(wù)，增加承接政府醫(yī)保的醫(yī)療健康保障服務(wù)，綜合運用各種信息技術(shù)為各地醫(yī)改提供綜合服務(wù)，包括審批醫(yī)療費用、減少過度治療浪費、配合醫(yī)療機構(gòu)和政府醫(yī)保管理機構(gòu)提高管理效率，還嘗試建立精算模型預(yù)測未來疾病發(fā)展?fàn)顩r等。

此外，保險公司還可利用智能可穿戴設(shè)備的遠程實時監(jiān)控功能，為養(yǎng)老院或者獨居老人提供全方位的養(yǎng)老護理救助服務(wù)，并利用其進行慢性病管理，老年人購買健康醫(yī)療保險之后，保險公司根據(jù)移動醫(yī)療診療情況進行收費或理賠。個性化和綜合化的服務(wù)會增加產(chǎn)品競爭力，降低同質(zhì)性，讓客戶更有購買的意愿。

在數(shù)字技術(shù)的影響下，新的市場機會正在形成。智能可穿戴設(shè)備是新型保險產(chǎn)品的技術(shù)支持，對保險的定價和檢測的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。健康數(shù)據(jù)的有效利用不僅需要智能可穿戴設(shè)備終端收集信息，更需要在云端進行提煉和分析。設(shè)備廠商不僅要研發(fā)硬件設(shè)備，還要開發(fā)云端技術(shù)。比如，百度嘗試“云+端”的平臺經(jīng)營模式，既開發(fā)可穿戴設(shè)備，也努力打造智能健康數(shù)據(jù)平臺。百度還與青鳥健身、好大夫、急救中心等健康服務(wù)機構(gòu)合作，擴大了數(shù)據(jù)支持范圍。

在數(shù)字經(jīng)濟的影響下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正在與保險公司、智能可穿戴設(shè)備廠商合作，探索新型醫(yī)療保險服務(wù)模式。比如在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，將使用可穿戴設(shè)備的老年人納入醫(yī)療監(jiān)控體系，對身體指標(biāo)出現(xiàn)不利變動的人群及時通知就醫(yī)或提醒其注意改善生活方式；當(dāng)患者遇到緊急意外時迅速出診，向老年人的監(jiān)護人發(fā)出求救信號，利用設(shè)備聯(lián)網(wǎng)后數(shù)據(jù)的及時傳遞為老年人發(fā)病治療爭取寶貴時間，及時通知保險公司被保險人出險情況，讓保險公司隨時了解被保險人健康風(fēng)險的變動情況，等等。

總之，在新一代數(shù)字設(shè)備和技術(shù)的帶動下，未來我們每個人的健康數(shù)據(jù)都會變得越來越詳盡，也會越來越及時。有了這些數(shù)據(jù)，今后我們要交多少保險費也許再也不用自己來操心。一切都在走向數(shù)字化、智能化。