老年非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝治療的體會(huì)及探討

高全清，任繼剛，周筱莉，茍小紅

(四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610000)

心房顫動(dòng)(房顫)作為臨床十分多見(jiàn)的一類持續(xù)型心律失常，伴隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，其發(fā)病率亦呈攀升趨勢(shì)，且年齡≥60歲的老年人房顫發(fā)病率大約以每10年翻1倍的速度逐漸增長(zhǎng)[1]。房顫的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者全因死亡、卒中以及心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)升高，相關(guān)研究報(bào)道指出，房顫屬于腦卒中高危因素之一，臨床上約有15%的腦卒中患者發(fā)病誘因?yàn)榉款潱以?5～84歲的人群中，其發(fā)生率已超過(guò)25%，對(duì)患者的生命安全造成了較大威脅。而非瓣膜型房顫由于在全部房顫患者群體中具有一定的比例，因此也是對(duì)房顫進(jìn)行研究的一個(gè)側(cè)重點(diǎn)。研究表明，此類患者出現(xiàn)缺血型腦卒中的發(fā)生率大約是5%，較無(wú)房顫者的發(fā)生率高1～6倍。因此，為非瓣膜性房顫者給予科學(xué)的卒中預(yù)防存在重要意義。華法林是目前臨床上公認(rèn)的有效預(yù)防房顫患者腦卒中的藥物之一，但其存在出血副作用，且藥代動(dòng)力學(xué)易受多種因素的影響，使其治療窗較窄，臨床上對(duì)其使用劑量范圍仍有爭(zhēng)議[2]。鑒于此，本文通過(guò)探討分析老年非瓣膜性房顫抗凝治療的體會(huì)，旨在為臨床該類患者提供一種更為安全有效的抗凝治療方案，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月至2019年6月治療的老年非瓣膜性房顫患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均由動(dòng)態(tài)心電圖及心超確診；②年齡>60歲；③均擬行華法林抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；②合并有血液系統(tǒng)類疾病亦或是出血性疾??；③存在意識(shí)障礙亦或是合并精神疾病者；④有心臟瓣膜病亦或是接受換瓣術(shù)者；⑤因各類原因退出此次研究或失訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成低強(qiáng)度組及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組，每組各50例。低強(qiáng)度組男24例，女26例，年齡61～89歲[(78.55±6.23)歲]，病程6個(gè)月至10年[(4.88±1.05)年]，教育程度：初中及以下者19例，高中或中專者23例，大專及以上者8例。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組男22例，女28例，年齡62～88歲[(78.61±6.28)歲]，病程6個(gè)月至11年[(4.90±1.06)年]，教育程度：初中及以下者18例，高中或中專者25例，大專及以上者7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。受試者已在知情同意書(shū)簽字，且已由醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法低強(qiáng)度組給予華法林鈉片(上海上藥信誼，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123)服用，要求初始劑量1.25 mg/d，持續(xù)用藥5 d后依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整藥物劑量至INR為1.5～2.0。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組亦給予華法林鈉片服用，要求初始劑量2.5 mg/d，持續(xù)用藥5 d后調(diào)節(jié)INR為2.1～3.0。監(jiān)測(cè)INR達(dá)標(biāo)之后，每隔7d監(jiān)測(cè)1次，且在連續(xù)檢測(cè)2次達(dá)標(biāo)之后改為1個(gè)月檢測(cè)1次，持續(xù)6個(gè)月后再改為2～3個(gè)月測(cè)定1次。對(duì)所有受試者均進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組治療前后腎功能變化情況，出血性不良反應(yīng)及臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生情況，治療依從性情況。腎功能變化情況的評(píng)估主要是通過(guò)檢測(cè)治療前后肌酐清除率(Ccr)水平實(shí)現(xiàn)，計(jì)算方式如下：Ccr=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×0.742×1.233。出血性不良反應(yīng)主要包括鼻出血、皮下出血及牙齦出血等。臨床終點(diǎn)事件包括死亡、皮下出血、外周血栓塞、TIA發(fā)作。治療依從性由我院自擬調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包含完全依從和部分依從及不依從，將前二者的比例之和記為總體依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用百分比及均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)及計(jì)量資料，分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以Logistic分析法明確老年非瓣膜性房顫患者臨床終點(diǎn)事件發(fā)生的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Ccr水平變化對(duì)比低強(qiáng)度組及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組治療后各個(gè)時(shí)間段Ccr水平均高于治療前(P<0.05)，但兩組治療前后各個(gè)時(shí)間段Ccr水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組Ccr水平對(duì)比

2.2 兩組出血性不良反應(yīng)對(duì)比低強(qiáng)度組出血性不良反應(yīng)總發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組出血性不良反應(yīng)對(duì)比

2.3 兩組臨床終點(diǎn)事件對(duì)比兩組臨床終點(diǎn)事件總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床終點(diǎn)事件對(duì)比 [n(%)]

2.4 兩組治療依從性比較低強(qiáng)度組總體依從率高于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.891，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療依從性的比較

3 討論

房顫會(huì)導(dǎo)致患者缺血性腦血管病的發(fā)生概率提高數(shù)倍，從而增加患者的致殘率以及致死率，嚴(yán)重影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此，相關(guān)指南推薦，在治療房顫時(shí)，需將抗凝措施用作重要目標(biāo)。而老年非瓣膜型房顫者屬于相對(duì)特殊的群體，由于年齡普遍較高，并發(fā)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，較易引發(fā)血栓栓塞。因此，針對(duì)老年患者的抗凝治療尤為重要。當(dāng)前，華法林作為臨床公認(rèn)治療此類老年患者時(shí)常用的一種抗凝藥物，INR則是華法林在臨床應(yīng)用過(guò)程中評(píng)價(jià)安全性和有效性的重要依據(jù)。因此，在臨床采用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注INR值，并以此作為參考依據(jù)對(duì)華法林劑量予以調(diào)整，從而可能獲得更為理想的效果和預(yù)后[4～6]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度組及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組治療后各個(gè)時(shí)間段Ccr水平均高于治療前，但兩組治療前后各個(gè)時(shí)間段Ccr水平對(duì)比均不明顯。這在葉貞發(fā)等的研究報(bào)道中得以佐證[7]：低/標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的華法林藥物抗凝均能有效地改善老年患者自身的腎功能，并且兩者的用藥效果基本相當(dāng)。分析原因，可能是因?yàn)槿A法林可有效解除患者的腎微血栓，從而可優(yōu)化患者的腎功能。在藥理機(jī)制上，華法林屬于雙香豆素類的抗凝藥物，能與羧化酶發(fā)生結(jié)合，并與維生素K產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)作用，而后可對(duì)谷氨酸羥基化過(guò)程產(chǎn)生抑制，進(jìn)而使得依賴于維生素K的有關(guān)凝血因子Ⅱ～Ⅴ在前體階段產(chǎn)生停留，并且無(wú)法活化，進(jìn)而產(chǎn)生顯著的抗凝作用，并有效抑制了機(jī)體內(nèi)血栓的形成及脫落，防止栓塞形成。此外，患者腎功能的影響因素相對(duì)較多，加之低強(qiáng)度與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組的華法林藥物的用量總體差異并無(wú)顯著差異，以此對(duì)腎功能的影響程度較為接近。另外，低強(qiáng)度組及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組在出血性不良反應(yīng)的總發(fā)生率對(duì)比，前者更低。這表明了華法林治療INR控制在1.5～2.0的抗凝方案出血風(fēng)險(xiǎn)更小，安全性更佳?？紤]原因可能是華法林臨床應(yīng)用主要不良反應(yīng)即是出血，隨著使用劑量的不斷增加，該不良反應(yīng)發(fā)生概率升高。此外，低強(qiáng)度組臨床終點(diǎn)事件總發(fā)生率為6.00%，低于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組的8.00%。這提示了華法林治療INR控制在1.5～2.0的抗凝方案，不會(huì)增加血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳婉婉等也報(bào)道表明[8]：INR為2.0～2.5的華法林藥物抗凝方案使非瓣膜型房顫者的臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率為8.00%，低于INR控制在1.6～1.9的患者。且波士頓地區(qū)抗凝實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，當(dāng)INR為2～3時(shí)，應(yīng)用華法林抗凝的效果較佳，且其出血風(fēng)險(xiǎn)也并未增加，病死率有一定程度下降[9]。上述兩項(xiàng)研究報(bào)道均和本研究結(jié)果存在明顯的差異，考慮主要原因可能和納入研究對(duì)象的年齡或(和)地域不同有關(guān)。低強(qiáng)度組總體依從率高于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組。這提示了華法林治療INR控制在1.5～2.0的抗凝方案更易被患者所接受，究其原因，可能和該抗凝方案安全性更好，從而促進(jìn)了患者的早日康復(fù)有關(guān)。

綜上所述，老年非瓣膜性房顫患者華法林治療INR控制在1.5～2.0的抗凝效果明顯，且有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性較佳，依從性更好，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。