三種心肌標志物對過敏性紫癜患兒早期心肌損傷的臨床應(yīng)用價值

馮 林，孫昌瑞

(1.四川省婦幼保健醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610091；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗中心，四川 成都 610072)

過敏性紫癜(HSP)是累及全身的血管性疾病，以兒童多為常見，是多種原因?qū)е碌男⊙苎仔圆∽僛1，2]，心臟的小血管同樣因為免疫性反應(yīng)產(chǎn)生炎性改變，通透性增加，心肌細胞缺血水腫，使得心肌受損[3，4]。缺血修飾白蛋白(IMA)、高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)和肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的心肌損傷標志物，但很少用于診斷早期HSP患兒心肌受損，本研究檢測了50例體檢正常兒童和137例HPS患兒血清中IMA、hs-cTnI 和CK-MB的表達，探討對HSP患兒心肌損傷的早期臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年12月四川省人民醫(yī)院137例HSP住院患兒，納入標準：符合《實用兒科學(xué)》(第7版)診斷標準[5]，無既往心臟病變。排除標準：排除風(fēng)濕性、病毒性和先天性等心臟病，未服用任何心臟毒性藥物(洋地黃，抗心律失常等藥物)。其中男66例，女71例，年齡6～14歲[(10.45±4.09)歲]。按照有無心肌損傷將HSP患兒分為心肌損傷組48例和無心肌損傷組89例。同期50例體檢正常兒童(對照組)，男女各25例，年齡7～16歲[(10.67±4.23)歲]。

1.2 方法①標本采集：HSP患兒在入院后24小時內(nèi)抽取早晨空腹靜脈血4 ml，及時送檢驗科檢測血清中hs-cTnI、IMA和CK-MB。②hs-cTnI、IMA和CKMB測定：免疫電化學(xué)發(fā)光法在雅培化學(xué)發(fā)光儀(i2000 SR)測定hs-cTnI質(zhì)量，分別采用白蛋白鈷結(jié)合間接實驗法和免疫抑制法在雅培5800測定IMA含量和CKMB活性。試劑盒均由雅培公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用單因素方法分析及LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組hs-cTnI、IMA和CKMB水平比較心肌損傷組IMA、hs-cTnI和CK-MB水平高于其他兩組(P<0.01)，見表1。

表1 三組hs-cTnI、IMA和CKMB水平比較

2.2 三組hs-cTnI、IMA和CKMB陽性率比較心肌損傷組IMA、hs-cTnI和CK-MB的活性表達陽性率高于其他兩組 (P<0.01)，見表2。

表2 三組hs-cTnI、IMA和CKMB陽性率比較 [n(%)]

2.3 hs-cTnI、IMA和CKMB對HSP心肌損傷的診斷價值IMA對心肌損傷診斷靈敏度最高，hs-cTnI特異度最強，IMA、hs-cTnI和CKMB聯(lián)合檢測，可提高對早期心肌損傷的陽性檢出率和陰性預(yù)測值(P<0.05)。見表3。

表3 hs-cTnI、IMA和CKMB對HSP心肌損傷的診斷價值

3 討論

HSP是患兒中最為常見的一種與免疫和炎性反應(yīng)密切相關(guān)的出血性疾病，又稱自限性急性出血癥，目前病因尚不完全清楚，可能為各種致敏因子-藥物、感染、異種蛋白或疫苗等導(dǎo)致IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎，免疫復(fù)合物通過血液可導(dǎo)致局部炎癥、水腫和壞死，累及關(guān)節(jié)、腎臟、皮膚和消化道等臟器，同時也可能產(chǎn)生心臟小血管炎性改變，心肌缺血壞死，同時，機體因變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生的細胞因子，使得細胞毒性T細胞選擇性黏附、浸潤和攻擊受損心肌組織，加重心肌損傷，另一方面，HSP患兒若存在腎損傷，產(chǎn)生了水鈉儲留和電解質(zhì)紊亂，加重心臟負擔(dān)，導(dǎo)致心肌損傷[6，7]。

IMA可敏感地反映心肌發(fā)生可逆性損傷時缺血狀況，是第一個被美國FDA批準認可的心肌缺血標志物，IMA在心肌出現(xiàn)可逆性損傷之前即很快升高(5～10分鐘)，4～6 h達峰值，12～24 h可恢復(fù)正常，若出現(xiàn)持續(xù)性心肌缺血，IMA會維持高水平狀態(tài)，有助于判斷療效和預(yù)后的評估[8，9]，目前尚無 IMA 在HSP患兒合并心肌損傷的報道，本研究發(fā)現(xiàn)，IMA對HSP心肌損傷診斷的靈敏度在三種心肌損傷標志物中最高。

肌鈣蛋白是心肌損傷特異性標志物，炎性反應(yīng)造成心肌細胞缺血缺氧，釋放肌鈣蛋白入血，研究表明cTnI在心肌受損3～6 h即可增高，8～28 h出現(xiàn)峰值，可維持高活性表達3～7天，有的甚至達14天，是心血管意外的危險因子，隨著方法學(xué)的改進，hs-cTnI的靈敏度比肌鈣蛋白更高，檢測下限更低[10，11]。

CKMB活性的測定普遍應(yīng)用于臨床，因其方法學(xué)的限制和CKMB在其他疾病如腫瘤、血液病、骨骼肌損傷、病毒性腦炎等時均會升高，特異性較低，另一方面，CK-MB在心肌損傷4～8小時才開始升高，持續(xù)時間短(48～72小時)，診斷靈敏度受到限制[12]。本實驗結(jié)果表明，hs-cTnI對診斷HSP早期心肌損傷的特異性高于IMA和CK-MB，但靈敏度低于IMA，CK-MB的靈敏度和特異性均低于IMA和hs-cTnI。

本研究報道了HSP患兒心肌損傷時hs-cTnI、IMA和CK-MB等三種心肌損傷標志物的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，hs-cTnI、IMA和CK-MB在HSP患兒心肌損傷組的表達水平和陽性率最高，通過對hs-cTnI、IMA和CK-MB對心肌損傷診斷價值的評估，發(fā)現(xiàn)IMA的診斷靈敏度最高，超敏肌鈣蛋白的診斷特異性最強，若同時檢測IMA、hs-cTnI 和CK-MB，可顯著提高對HSP患兒早期心肌損傷的診斷陽性率。

因此，本研究認為傳統(tǒng)心肌標志物對早期診斷HSP心肌損傷的價值十分有限，需結(jié)合特異性強(hs-cTnI)和靈敏度性高(IMA)的指標進行聯(lián)合檢測，對確診HSP患兒盡早檢查心肌標志物，早期及時治療，使得HSP患兒可逆性心肌損傷得以恢復(fù)，改善預(yù)后。