磷酸肌酸鈉配合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療慢性心衰伴OSA的臨床觀察

陳剛

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磷酸肌酸鈉配合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療慢性心衰伴OSA的臨床觀察

陳剛①

【摘要】目的：觀察磷酸肌酸鈉配合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（n-CPAP）治療慢性心衰（CHF）伴阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的臨床療效。方法：選取2012年5月-2015年5月本院收治的86例慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咦鳛檠芯繉ο?，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各43例。對照組患者給予常規(guī)藥物及n-CPAP治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸鈉治療。觀察比較兩組患者的臨床療效和治療前后心功能指標(biāo)及呼吸睡眠參數(shù)。結(jié)果：經(jīng)治療后，觀察組的治療總有效率88.4％明顯高于對照組的48.8％，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2＝15.6020，P＝0.0001）。兩組治療前B型腦鈉肽（BNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后BNP水平均明顯低于治療前，LVEF均明顯高于治療前，多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組的BNP水平明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、呼吸暫停低通氣指數(shù)指數(shù)（AHI）及最低SaO2均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：磷酸肌酸鈉配合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停療效明確，不僅能明顯改善患者的心功能指標(biāo)，同時還進(jìn)一步促進(jìn)了OSA的呼吸睡眠參數(shù)的改善。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭； 阻塞性睡眠呼吸暫停； 磷酸肌酸鈉； 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣

①河南省平煤神馬集團(tuán)一礦醫(yī)院 河南 平頂山 467000

First-author’s address：The First Mine Hospital of Pingmei Shenma Group，Pingdingshan 467000，China

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，是各種心臟疾病嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床特點(diǎn)是夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常（以慢-快心律失常為主）、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進(jìn)行性體重增加，首選治療方法是經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（n-CPAP），部分心衰患者因?yàn)楹喜⒂凶枞运吆粑鼤和?，?yán)重影響生活質(zhì)量，并且給心衰的治療帶來一定難度[2-3]。本文觀察到磷酸肌酸鈉配合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）有明顯協(xié)同作用，現(xiàn)具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014 ACC/ AHA成人慢性心衰的診斷和治療指南。OSA的診斷采用美國睡眠協(xié)會（ASDA）標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)由多導(dǎo)睡眠圖（PSG）給予確診。采用澳大利亞S0MTE-多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)行夜間（6～8 h）檢測，依據(jù)美國睡眠協(xié)會關(guān)于的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，（1）呼吸暫停：口鼻氣流停止10 s以上，但胸腹呼吸活動仍存在為阻塞性呼吸暫停；（2）低通氣：睡眠過程中口鼻氣流幅度較基礎(chǔ)水平減弱50％持續(xù)10 s以上并伴隨血氧飽和度（SaO2）下降3％；（3）呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＝（呼吸暫停次數(shù)＋低通氣次數(shù)）/h。非OSA：AHI＜5；輕度OSA：5≤AHI＜15；中度OSA：15≤AHI＜30；重度OSA：AHI≥30，因?yàn)檩p度患者一般無需n-CPAP治療，所以本研究將AHI≥15作為入選試驗(yàn)對象的標(biāo)準(zhǔn)。選取2012年5月-2015年5月本院收治的86例慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各43例。觀察組中，男37例，女6例，平均年齡（62.8±8.6）歲，合并高血壓21例（48.8％），合并糖尿病10例（23.3％）。對照組中，男38例，女5例，平均年齡（61.9±8.1）歲，合并高血壓20例（46.5％），合并糖尿病9例（20.9％）。兩組患者的性別、年齡、病程、病程、合并疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┑纫话阗Y料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組給予常規(guī)糾正心衰藥物：洋地黃制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI等及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予注射用磷酸肌酸鈉（生產(chǎn)廠家：吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司生產(chǎn)；規(guī)格：0.5 g/支）2 g/d溶于0.9％氯化鈉溶液250 mL，1次/d，靜脈滴注，觀察20 d。測定治療前后血漿BNP水平：清晨醒后空腹采肘靜脈全血3 mL空白試管中，3000 r/min離心10 min，取上層血清存放于-20 ℃冰箱保存。由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血清BNP水平。治療前及治療后20 d使用本院彩超（日本ALOKA-a-7）進(jìn)行超聲心動圖檢查，記錄LVEF指標(biāo)。對入選的所有患者每晚進(jìn)行n-CPAP（澳大利亞RESMED公司）治療（6～8 h）并記錄睡眠呼吸參數(shù)（最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、AHI、最低SaO2）。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后心衰癥狀、體征，評估NYHA分級，復(fù)查BNP、心臟超聲及多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)等。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能改善Ⅱ級或以上；有效：心功能改善Ⅰ級；無效：心功能無改善或惡化?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，觀察組的治療總有效率88.4％明顯高于對照組的48.8％，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2＝15.6020，P＝0.0001），見表1。

表1　兩組患者的臨床療效比較　例（％）

2.2兩組治療前后BNP和LVEF水平比較 兩組患者治療前的BNP及LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而兩組治療后BNP水平均明顯低于治療前，LVEF均明顯高于治療前，且觀察組的BNP水平明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組治療前后BNP和LVEF水平比較（±s）

表2　兩組治療前后BNP和LVEF水平比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05

組別　BNP ng/L LVEF ％治療前　　治療后　　治療前　　治療后對照組（n＝43）　2210.87±240.01　 1900.21±200.23*　38.60±5.80　48.30±6.10*觀察組（n＝43）　2248.46±220.05　 1708.32±230.19*△　38.10±4.80　 41.00±6.00*△

2.3兩組治療前后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較 兩組患者治療前的多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而兩組治療后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)均明顯優(yōu)于治療前，但觀察組的最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、AHI及最低SaO2均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組治療前后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較（±s）

表3　兩組治療前后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05

組別　　最長呼吸暫停時間 s 平均呼吸暫停時間 s AHI 次/h 最低SaO2％治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后對照組（n＝43）　53.4±31.5　 26.8±17.2*　19.6±7.0　 14.6±6.5*　36.1±25.2　 6.0±4.8*　76.1±10.2　 87.7±3.0*觀察組（n＝43）　52.9±32.1　 20.1±11.8*△　19.9±6.8　 10.0±3.7*△　37.0±24.7　 4.1±3.9*△　77.2±11.3　 94.0±2.9*△

3　討論

心肌缺血時，心肌能量的產(chǎn)生、利用不足，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，造成心肌收縮和舒張功能受損，從而發(fā)生心力衰竭[4]。阻塞性睡眠呼吸暫停主要表現(xiàn)為睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)較長時間的呼吸暫?；蚝粑鼫\表和憋醒，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，阻塞性睡眠呼吸暫停與慢性心力衰竭相互影響，二者形成惡性循環(huán)[5]。文獻(xiàn)[6]表明，合并OSA的心衰患者預(yù)后較差，心功能明顯減退，所以慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停患者心肌缺血更加嚴(yán)重。

磷酸肌酸是人體內(nèi)源性活性物質(zhì)，在心肌代謝過程中具有關(guān)鍵性作用，可為ATP分子補(bǔ)充能量，而后者是細(xì)胞代謝過程中主要的能量來源[7]。磷酸肌酸主要存在于心肌、骨骼肌、腦等高耗能器官的細(xì)胞內(nèi)[8]。目前，磷酸肌酸已經(jīng)作為一項(xiàng)重要的心肌保護(hù)措施廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，而增加心肌高能磷酸化合物儲存已被建議作為治療心衰的靶點(diǎn)[9]。但內(nèi)源性磷酸肌酸量是極其有限的，故外源性磷酸肌酸是解決心肌能量供應(yīng)的關(guān)鍵及根本問題[10]。補(bǔ)充外源性磷酸肌酸可保證Na＋-K＋-ATP離子泵和Ca2＋離子泵的能量供應(yīng)，使Ca2＋內(nèi)流進(jìn)入細(xì)胞，促進(jìn)心肌收縮[11]。有研究表明，磷酸肌酸水平在心力衰竭早期階段即有所下降，降幅為30％～70％[12]。賈曉利等[13]研究證實(shí)，患者在接受常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的同時靜脈注射外源性磷酸肌酸具有明顯緩解患者心力衰竭癥狀、改善心功能分級和左心室舒張功能的作用。BNP水平與心臟功能成負(fù)相關(guān)，可以有效反映心力衰竭程度[14]。

趙雪燕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)，本文也發(fā)現(xiàn)，使用磷酸肌酸鈉配合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停，隨著治療的進(jìn)行，不管是對照組還是觀察組，患者血漿BNP水平、LVEF、呼吸睡眠參數(shù)等指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，但加用磷酸肌酸鈉的觀察組改善更明顯。經(jīng)治療后，觀察組的治療總有效率88.4％明顯高于對照組的48.8％，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2＝15.6020，P＝0.0001）。兩組治療后BNP水平均明顯低于治療前，LVEF均明顯高于治療前，且觀察組的BNP水平明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)均明顯改善，但觀察組多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，臨床中慢性心衰伴OSA患者在常規(guī)糾正心衰藥物及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用磷酸肌酸鈉，會產(chǎn)生明顯的臨床血流動力學(xué)效應(yīng)，顯著增加左室射血分?jǐn)?shù)，降低血漿BNP水平，同時進(jìn)一步促進(jìn)了OSA的呼吸睡眠參數(shù)的改善。

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Clinical Observation of Creatine Phosphate Sodium Combined with Nasal Continuous Positive Airway Pressure for the Treatment of Chronic Heart Failure with OSA

/CHEN Gang.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：122-125

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of Creatine Phosphate Sodium combined with nasal continuous positive airway pressure（n-CPAP） for the treatment of chronic heart failure with obstructive sleep apnea（OSA）.Method：Eighty-six chronic heart failure patients with obstructive sleep apnea admitted to our hospital from May 2012 to May 2015 were selected as research objects，they were divided into the observation group and the control group according to the random number table method，43 cases in each group.The control group was given conventional drugs and nasal continuous positive airway pressure for treatment，the observation group was treated with Creatine Phosphate Sodium on the basis of the control group.The clinical effect，the cardiac function indexes and respiratory sleep parameters before and after treatment between the two groups were observed and compared.Result：After treatment，the total effective rate of the observation group was 88.4％，which was significantly higher than 48.8％ of the control group，the difference was statistically significant（ χ2＝15.6020，P＝0.0001）.There were no statistically significant differences in the B type natriuretic peptide（BNP），left ventricular ejection fraction（LVEF） and polysomnogram parameters between the two groups before treatment （P＞0.05）.After treatment，the BNP level of the two groups were significantly lower than before treatment，the LVEF were significantly higher than before treatment，the respiratory sleep parameters were significantly better than before treatment，and the BNP level of the observation group was significantly lower than the control group，the LVEF was significantly higher than the control group，the longest apnea duration，average apnea duration，apnea hypopnea index（AHI） and lowest SaO2were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The curative effect of Creatine Phosphate Sodium combined with nasal continuous positive airway pressure for the treatment of chronic heart failure with obstructive sleep apnea is clear，not only can obviously improve the cardiac function indexes of patients，and further promote the improvement of respiratory sleep parameters of OSA.

【Key words】Heart failure； Obstructive sleep apnea； Creatine Phosphate Sodium； Nasal continuous positive airway pressure

收稿日期：（2015-06-10） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.034

通信作者：陳剛