恙蟲(chóng)病1例治療體會(huì)

周艷梅 戴輝

摘要：恙蟲(chóng)病多發(fā)于叢林地區(qū)，該病容易被誤診，同時(shí)相關(guān)研究也較少。文中主要就對(duì)1力恙蟲(chóng)病診治進(jìn)行介紹，為恙蟲(chóng)病診治提供借鑒。

關(guān)鍵詞：恙蟲(chóng)病;診斷;治療

【中圖分類號(hào)】R513.2? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）07-177-01

恙蟲(chóng)病，因較流行于叢林地區(qū)，且發(fā)病者常出現(xiàn)斑疹樣病變，而又叫做叢林斑疹傷寒，是一種急性自然疫源傳染病1。恙蟲(chóng)病典型的焦痂常在身體隱藏及受壓部位，加之臨床表現(xiàn)特異性不高，常被誤診為感冒、傷寒、敗血癥等，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率高達(dá)80%2-3，本文通過(guò)報(bào)告本院1例恙蟲(chóng)病患者的診治過(guò)程，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道，分析診治過(guò)程中遇到的問(wèn)題，旨在為今后臨床工作中類似患者的處理提供參考，提高本病的診治水平。

病例資料

患者男性，54歲，金融系統(tǒng)職員，平素喜歡爬山、釣魚(yú)，發(fā)病前3周有外出爬山、釣魚(yú)、宿營(yíng)史，因“發(fā)熱、咳嗽4天”入院。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、頭痛，伴腹瀉咖啡渣樣稀便，量少，食欲不振，乏力，無(wú)腹痛，里急后重，無(wú)膿血樣大便。病后在院外輸液治療無(wú)效，遂來(lái)我院就診收住院。

入院查體及輔助檢查：T39.2℃，P94次/分，R21次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大?？诖綗o(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音減弱，可聞及少許干羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。2016年09月25日胸部DR片報(bào)告：雙肺紋理增多、邊緣模糊，符合支氣管炎X線表現(xiàn)。血常規(guī)：WBC：5.4×10 9/ L，NEUT：82.5﹪，Hgb150g/L，PLT：46×109/L↓。血生化檢查示：ALT：72U/L，TP：63.9g/L，ALB：38.3g/L，GLB：25.6g/L，A/G1.5，TBIL：17.1umol/L，DBIL：12.1umol/L，（AST）：167.0U/L，GGT：231U/L，ALP：99U/L，TBA：26.0umol/L，BUN：3.8mmol/L，CREA：94.1umol/L，UA：336.0umol/L，CysC1.71mg/L，eGFR：50.3ml/min，CHOL：1.9mmol/L，TG2.3mmol/L，HDL-C0.4mmol/L，LDL-C0.9mmol/L，K+3.1mmol/L，Na+127.5mmol/L，CL-88.5mmol/L，GLU：6.1mmol/L，CK373.0U/L，CK-MB：18.0U/L，LDH：727.0U/L，HBDH：274.0U/L，ASO：30.0IU/ml，RF：5.0U/L。

治療：入院于頭孢治療后體溫仍在39.0℃以上，檢查排外傷寒。治療過(guò)程中予對(duì)癥升血小板治療，給退熱及物理降溫處理，結(jié)合患者野外接觸史詳細(xì)詢問(wèn)患者，患者訴左小腿外側(cè)有一癤瘡，經(jīng)查看后見(jiàn)左側(cè)小腿外側(cè)部有一“焦痂”大小約15mm，周圍有紅暈，至此發(fā)熱原因考慮為“恙蟲(chóng)病”并給加用“多西環(huán)素片”治療，同時(shí)抽血送往云南省地方病防治所檢驗(yàn)，3天后結(jié)果回報(bào)：恙蟲(chóng)病抗體IgM抗體弱陽(yáng)性。血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。我科按“恙蟲(chóng)病”及綜合對(duì)癥治療共12天，癥狀好轉(zhuǎn)，出院。

討論

恙蟲(chóng)?。▍擦职哒顐┦且环N自然疫源傳染病，因此很難將其徹底根除，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道目前發(fā)現(xiàn)恙蟲(chóng)東方體血清型有10種之多，其毒力、致病性在不同地區(qū)、不同種間差異較大，加之不同人群免疫力及對(duì)內(nèi)毒素的敏感性不同，導(dǎo)致患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，所以臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)院的一線臨床醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)是至關(guān)重要的。本例患者就診時(shí)因臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，焦痂位置隱蔽，未第一時(shí)間想到本病，但在之后的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)頭孢類抗生素?zé)o效，結(jié)合患者3周內(nèi)有野外接觸史，詳細(xì)詢問(wèn)、體檢后發(fā)現(xiàn)焦痂從而明確了診治方向，這里需要提醒廣大臨床醫(yī)生的是對(duì)夏秋季節(jié)遇到的發(fā)熱、焦痂、皮疹、淋巴結(jié)腫大的患者，如果3周內(nèi)有野外活動(dòng)史（潛伏期4-12天），需詳細(xì)查體，特別是身體隱蔽及受壓部位，無(wú)論是否發(fā)現(xiàn)焦痂都需警惕本病。另外從檢查結(jié)果來(lái)看，該患者同時(shí)合并肝功能損傷，心肌損傷，肺損傷，胃腸道損傷。從上機(jī)制可以看出血小板減少及各臟器功能損傷都與血管內(nèi)皮受損相關(guān)，因此我們猜想是否血小板數(shù)值可以反映機(jī)體器官的損傷程度，但因病例較少無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步研究，但目前關(guān)于這方面的研究仍較少，筆者再后續(xù)臨床工作中將繼續(xù)關(guān)注這個(gè)兩者之間的關(guān)系。該患者血清送檢膠體金法，檢測(cè)提示IgM陽(yáng)性，結(jié)合患者病例特點(diǎn)及其他檢測(cè)結(jié)果最終確定為恙蟲(chóng)病，值得注意的是目前國(guó)內(nèi)常用的檢測(cè)方法有：變形桿菌凝集反應(yīng)（OXK），靈敏度及特異度較低，但價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，通過(guò)恢復(fù)期血清檢測(cè)可提高靈敏度。恙蟲(chóng)病治療的經(jīng)典藥物有氯霉素、四環(huán)素，但這兩者的毒副作用較大，因此目前臨床常用藥物為多西四環(huán)素，本例患者確診后繼續(xù)使用多西環(huán)素等綜合治療后左側(cè)小腿外側(cè)部“焦痂”未在繼續(xù)發(fā)展，由原充血性斑丘疹逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，復(fù)查血小板正常。據(jù)病情好轉(zhuǎn)后給帶藥1周辦出院，出院后2周到門診隨診復(fù)查，臟器損傷情況得到控制，逐漸康復(fù)，出院2月后再次復(fù)查，肝功及血常規(guī)等均正常，患者無(wú)不適，飲食睡眠正常。

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