陳益果
肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬常見病,可見于任何年齡和性別群體,多因外傷致病,臨床常采用Rockwood分型法,共分為6型。該疾病可導致肩周部位腫脹、疼痛,肢體運動功能障礙等情況,伴疼痛感進行性加劇狀況[1]。目前可通過保守治療、手術(shù)治療兩種方式應對,其中鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果較為理想,為首選方式。臨床分析認為常規(guī)鎖骨鉤鋼板固定治療與帶絆紐扣鋼板固定療效存在差異,患者手術(shù)時間、治療有效率、并發(fā)癥控制成效不同[2]。本研究選取最常見的RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者資料就上述方式進行對比研究。
1.病例來源:2018年1月至2019年1月重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨一科收治的RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中,按照入院時間順序編號后,隨機抽取42例,數(shù)字表法分為觀察組和對照組各21例。(1)對照組:男12例,女9例,年齡22~74(45.6±9.7)歲;病程1~14(5.2±0.8)d。(2)觀察組:男10例,女11例,年齡21~73(45.4±9.8)歲。病程1~15(5.4±0.7)d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2.采集標準:(1)納入標準:患者經(jīng)X線檢查,確診為RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位(影像資料可見鎖骨外端向上移位,合并肩鎖韌帶、喙鎖韌帶同時撕裂)[3];患者和家屬簽署知情同意書。(2)排除標準:患者合并其他肩關(guān)節(jié)病變、開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位;患者合并全身運動功能或神經(jīng)功能障礙類疾??;患者合并精神疾病或妊娠癥狀[4]。
1.對照組鎖骨鉤鋼板固定治療:患者術(shù)前給予抗生素,常規(guī)禁食禁飲。術(shù)中行臂叢阻滯麻醉,年齡偏大、耐受性不佳的患者,改行全身麻醉并做氣管插管?;颊呷∑脚P位且患側(cè)肩部墊高,標記患者鎖骨肩峰端及肩峰的位置,術(shù)野常規(guī)消毒,鋪無菌巾。取鎖骨遠端至肩峰弧形切口,剝離鎖骨遠端及部分肩峰上的軟骨組織,暴露出鎖骨遠端、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰。清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和關(guān)節(jié)囊碎片,分離肩峰下軟組織,使脫位肩鎖關(guān)節(jié)復位,選擇大小合適的鎖骨鉤鋼板預彎后置于鎖骨上方,鋼板鉤部分插入肩峰后下方。用組織鉗將鋼板壓在鎖骨上并臨時固定,活動肩關(guān)節(jié)并觀察肩鎖關(guān)節(jié)復位情況,X射線透視檢查,確認肩鎖關(guān)節(jié)復位后,用螺釘固定鋼板鎖骨部分。沖洗傷口,清點器械敷料后逐層縫合至皮膚。
2.觀察組帶絆紐扣鋼板固定治療:環(huán)形袢規(guī)格方面,長度和直徑分別為20~50 mm、2.0 mm,環(huán)形袢均以復合材料制備。取去除閉合袢鋼板1枚、縫線等常規(guī)提供?;颊咝g(shù)前給予抗生素,常規(guī)禁食禁飲,術(shù)中行頸叢阻滯麻醉。年齡偏大、耐受性不佳的患者,改行全身麻醉并做氣管插管?;颊咝g(shù)中取沙灘椅位,標記患者肩鎖關(guān)節(jié)、喙突位置,墊高肩關(guān)節(jié)以及周邊部位,高度約5 cm,使患者肩關(guān)節(jié)與手術(shù)臺平面形成約20°角,同時頭部偏向健側(cè)。常規(guī)進行患處消毒。常規(guī)消毒鋪巾,自肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外側(cè)至喙突作弧形切口約8 cm,切開皮膚及皮下組織,逐層分離皮膚、筋膜等組織,使脫位區(qū)域完全暴露,顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外段及喙突。清理肩鎖關(guān)節(jié)間撕裂關(guān)節(jié)盤,然后將肩鎖關(guān)節(jié)復位并予以1枚克氏針臨時固定,于鎖骨中遠1/3 與喙突垂直相應位置(鎖骨前后緣)經(jīng)由克氏針(Φ2.0 mm)鉆孔。喙突中央雙側(cè)顯露,喙突內(nèi)外緣中間鉆孔,順著克氏針通過空心鉆(Φ4.5 mm)將骨髓道擴大;經(jīng)由隧道順著喙鎖韌帶往上到鎖骨鉆孔處行鈍性分離,構(gòu)建軟組織通道且預留牽引線穿出鎖骨上方。 根據(jù)患者情況選擇適宜長度的帶袢紐扣鋼板,剪掉其袢環(huán)。使用多束運動醫(yī)學骨科縫線穿過鋼板2、3 孔,從喙突骨隧道上插入鋼板到基底部,適當提拉翻轉(zhuǎn)鋼板,從鎖骨上方牽出縫線。將另一塊剪掉袢環(huán)的帶袢紐扣鋼板平放于鎖骨皮質(zhì)上方;另 2 根縫線穿過鋼板2、3 孔,拉緊后打結(jié)固定。撥除克氏針,在C型臂X線機下確認肩鎖關(guān)節(jié)復位滿意,且鋼板內(nèi)固定位置合適、牢靠,最后修復肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊,清洗傷口、充分止血后縫合。
兩組術(shù)后均進行患肢懸吊,持續(xù)至少3周,期間常規(guī)進行康復訓練,包括握拳、拿取物品等。3周后可進行關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)和外旋練習。術(shù)后3個月內(nèi),避免過度使用肩周組織;3個月后可進行基本生活活動;4個月后可恢復體育活動。
3.觀察指標:對比兩組患者治療有效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率。其中治療有效率分為顯效、有效和無效3個等級。術(shù)后4個月對患者進行隨訪,患者肩關(guān)節(jié)X線檢查解剖學無異常,功能恢復,可常規(guī)活動、提拉物品,為治療顯效;患者肩關(guān)節(jié)X線檢查解剖學無異常,但關(guān)節(jié)功能未能完全恢復,無法完全進行上抬、提拉等動作,為有效;患者肩關(guān)節(jié)X線檢查解剖學存在異常,關(guān)節(jié)功能恢復態(tài)勢不理想,為無效。以顯效和有效構(gòu)成總有效率[5]。疼痛評分以VAS量表表達,滿分10分,得分越高表明患者疼痛感越強[6]。并發(fā)癥分析強調(diào)與手術(shù)治療的直接關(guān)聯(lián)。
1.治療有效率:觀察組治療有效率95.24%;對照組治療有效率80.95%,兩組有效率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。
2.并發(fā)癥發(fā)生率:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率14.29%;對照組并發(fā)癥發(fā)生率28.57%,兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。
3.肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分:手術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后3個月觀察組的Constant-Murley評分為(66.2±7.4)、(80.8±8.6)分,與對照組的(55.6±8.2)、(67.4±9.7)分相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3,圖1)。
RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種,指患者出現(xiàn)將鎖關(guān)節(jié)脫位的同時,合并肩鎖韌帶、喙鎖韌帶同時撕裂癥狀[7]。該疾病可伴明顯的關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹表現(xiàn),并呈現(xiàn)疼痛感進行性加劇的特點,患者關(guān)節(jié)功能和周邊組織功能出現(xiàn)明顯障礙,表現(xiàn)為無法提拉重物、完成翻轉(zhuǎn)、屈伸動作;部分患者甚至無法完成握拳、手掌伸張等簡單動作,這也對疾病治療提出了較高要求[8]。
表1 觀察組與對照組治療有效率比較(例)
表2 觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)
表3 觀察組與對照組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較
圖1 患者余某,男,56歲,摔傷致右肩鎖關(guān)節(jié)脫位 A 術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線正位片示右肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅲ型脫位,分離移位明顯 B 術(shù)中C型臂X線機透視下見右肩鎖關(guān)節(jié)已復位 C 術(shù)后肩關(guān)節(jié)X線正位片示右肩鎖關(guān)節(jié)復位良好,帶袢鋼板固定可靠
目前針對RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療,采用手術(shù)還是保守治療仍存在爭議,故ISAKOS建議將RockwoodⅢ型再進一步分成Ⅲa(穩(wěn)定型)和Ⅲb(不穩(wěn)定型),以交胸內(nèi)收位片來區(qū)分穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型[9]。有研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)下,患者的治療有效率一般在80%~85%之間[10]。該方法原理簡單,復位牢固,但鋼板可能出現(xiàn)移位,且手術(shù)擾動較大,術(shù)后疼痛感強、并發(fā)癥多,并發(fā)癥發(fā)生率綜合在20%以上[11]。本研究結(jié)果與此相似,對照組治療有效率為80.95%,并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%。另有學者發(fā)現(xiàn),帶絆紐扣鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效率在90%以上,并發(fā)癥發(fā)生率不超過20%[12]。該技術(shù)的核心優(yōu)勢在于借助帶絆紐扣鋼板保證內(nèi)固定效果,鋼板位移的可能性極小,有效保證了治療有效率,降低了手術(shù)擾動和疼痛感;但也存在縫線松脫概率較高的問題[13-14]。本研究中觀察組治療有效率為95.24%,并發(fā)癥發(fā)生率14.29%。兩組的有效率和并發(fā)癥發(fā)生率對比,差異不顯著,可能與本次研究的樣本量較少有關(guān)。
本研究結(jié)果中,觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分與對照組比較,差異顯著,提示著采用帶絆紐扣鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,在手術(shù)時間,出血量以及術(shù)后疼痛方面均比采用常規(guī)鎖骨鉤鋼板固定治療效果更佳。除了手術(shù)方法的選擇對治療結(jié)果有差異外,有學者認為可借助術(shù)前信息收集提升術(shù)中工作效率,借助有效的病情信息快速進行手術(shù),縮短手術(shù)時間、減少出血量,該理論具有一定的可行空間[15]。也有學者認為復雜手術(shù)仍需要加強術(shù)中分析,但可通過優(yōu)化護理的方式,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,改善醫(yī)療工作質(zhì)量[16]。以上方法可在后期治療工作中加以嘗試,以期獲得更佳的治療效果。
綜上所述,帶絆紐扣鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)時間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后疼痛問題得到控制,有利于患者進行早期的主被動功能鍛煉。本研究還存在不足之處,如研究的樣本量較少,觀察時間較短,觀察指標相對較少,在以后的工作中還需要進行多樣本、多指標、長時間的深入研究。同時,后續(xù)工作中應充分對患者個體差異進行收集、分析,在核準患者可耐受的情況下,酌情選用帶絆紐扣鋼板或常規(guī)鋼板進行Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療,保證治療效果的同時降低對患者機體的擾動,改善預后。