骺橋的含義及影響骺橋切除術(shù)療效的內(nèi)在因素

田光磊 李大村 李冬梅

骺橋切除術(shù)(epiphyseal bar resection)是一類(lèi)用于矯正德?tīng)査?delta bone)關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A并促進(jìn)其骨干-干骺端縱向生長(zhǎng)的手術(shù)，中心步驟有二：(1)切除與骨干-干骺端短縱緣相對(duì)的縱行骺及其深面的骺板(和骨皮質(zhì))——“縱行骺”或所謂的“骺橋”，解除“J”或“C”形骺限制骨干-干骺端縱向生長(zhǎng)的作用力，由留存在骨端的骺及骺板引導(dǎo)骨干-干骺端縱向生長(zhǎng)及重建，通過(guò)提升并均衡骨組織的生長(zhǎng)速度，將側(cè)傾的骨端關(guān)節(jié)面逐漸復(fù)位至水平態(tài)(圖1，2)；(2)移植脂肪或骨水泥充填切除所產(chǎn)生的“空缺”，防止術(shù)后骺橋復(fù)發(fā)或骺板骨橋(physeal bar)形成阻礙畸形矯正進(jìn)程[1-2]。骺橋切除術(shù)明顯異于一般的骨矯形術(shù)：一是矯正畸形之力源于患骨自身生長(zhǎng)發(fā)育，而非外界；二是顯效緩慢，畸形矯正用時(shí)常達(dá)1年以上[2]。骺橋切除術(shù)用于臨床40余年，至今不乏未為術(shù)者明了之處，譬如骺橋的含義以及關(guān)涉骺橋切除療效的內(nèi)在因素等。

一、骺橋的含義

“骺橋”一詞譯自英文“epiphyseal bar”。將“bar”譯為“橋”師法“骺板骨橋”與“骨橋”二詞——“physeal bar”為其原文[3-4]。“physeal bar”為“bone bridge”的替代詞，始用于1982年，是指因某種異常原因而占據(jù)某骨骺板部分位置并取代骺板連接骺與干骺端的骨組織，臨床上亦稱(chēng)為“部分骺板早閉”[2，5]?！癳piphyseal bar”則見(jiàn)于魚(yú)顱解剖與人骨手術(shù)兩類(lèi)文獻(xiàn)，應(yīng)用略晚于“physeal bar”：(1)1985年Soni和Shrivastava[6]用其命名魚(yú)顱一塊小橫骨；(2)1988年Hume和Burstein[7]以其指稱(chēng)“骺板骨橋”——文獻(xiàn)中僅見(jiàn)一位同調(diào)[5]；(3)自2008年開(kāi)始，陸續(xù)有術(shù)者用“epiphyseal bar resection”命名德?tīng)査恰翱v行骺、骺板(和骨皮質(zhì))切除”[2]。

關(guān)于“骺橋”的內(nèi)涵，目前尚無(wú)定義。依切除靶標(biāo)而論，“骺橋”應(yīng)為德?tīng)査恰翱v行骺及其深面的骺板”；按字面意義理解，應(yīng)是德?tīng)査恰癑”或“C”形骺的縱行部分，即所謂的“縱行骺”。后一推測(cè)相對(duì)更為準(zhǔn)確，依據(jù)有如下幾點(diǎn)[8-13]：

1.人出生時(shí)，正常手足短管狀骨遠(yuǎn)、近兩端各有一個(gè)籍初級(jí)骺板(primary physis)連接干骺端的骺，周緣則無(wú)骺及骺板存在，即短管狀骨只具有壓迫骺(pressure epiphysis)，沒(méi)有牽拉骺(traction epiphysis)[14]。德?tīng)査腔西康目v行部分——與骨干-干骺端短縱緣相對(duì)的骺及骺板不屬于正常結(jié)構(gòu)，即便其與骨端骺及骺板是相連的?！俺跫?jí)骺板”即目前遍謂之的“骺板”。

圖1 縱行骺、骺板切除示意圖

圖2 縱行骺、骺板及骨皮質(zhì)切除示意圖

2.骺，初為透明軟骨體，游離的周邊部是構(gòu)建骨端關(guān)節(jié)面且永不骨化的關(guān)節(jié)軟骨，與初級(jí)骺板相連的周邊部則為骺板成骨活動(dòng)之源，是其貯備、增殖、鈣化和成骨四分區(qū)中的貯備區(qū)，占比較大的中心部為構(gòu)建骨端的骺軟骨，日后由初級(jí)或次級(jí)骨化中心替代成骨[15]。初級(jí)骺板的功用是縱向增長(zhǎng)骨干-干骺端，并于骨生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束時(shí)骨化，將骺與骨干-干骺端連接成一體。骺與初級(jí)骺板功用迥然不同，分屬兩個(gè)功能單位。

3.人在1～2歲時(shí)，遠(yuǎn)、近兩端骺軟骨之一的中心部出現(xiàn)次級(jí)骨化中心，女性早于男性，中國(guó)人早于外國(guó)人(表1)[16-17]，另一端至發(fā)育結(jié)束也無(wú)“中心”顯現(xiàn)。次級(jí)骨化中心起初呈球形，周邊被覆一層次級(jí)骺板(secondary physis)，也稱(chēng)球面骺板(spherical physis)，司次級(jí)骨化中心生長(zhǎng)發(fā)育。之后，在次級(jí)骺板的作用下次級(jí)骨化中心漸進(jìn)增大，呈半球或矮柱狀，具體形狀依所在骺軟骨的形狀而定，直至將后者取代。初、次級(jí)骺板有著相同的組織結(jié)構(gòu)及分區(qū)——“貯備區(qū)”均為骺軟骨，不同處僅在于形狀、厚度及作用對(duì)象——初級(jí)骺板遠(yuǎn)厚于次級(jí)骺板。內(nèi)蘊(yùn)次級(jí)骨化中心的骺與由初級(jí)骨化中心構(gòu)成的骨干-干骺端分屬兩個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育體，位于其間的初級(jí)骺板是后者縱向生長(zhǎng)之源。初級(jí)骺板與初級(jí)骨化中心二者為“一家人”，相互無(wú)限制作用。

表1 正常人手足短管狀骨次級(jí)骨化中心出現(xiàn)時(shí)間

不含次級(jí)骨化中心的骺軟骨骨化，則是由干骺端以膨隆擴(kuò)張推擠或局部穿越初級(jí)骺板的方式來(lái)完成的——后一方式的X線(xiàn)影像臨床上稱(chēng)“假骺”，開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間均早于有“中心”的骺軟骨。與之相連的初級(jí)骺板也很快骨化，其縱向增長(zhǎng)骨干-干骺端的作用甚微[18-20]。

4.由于化學(xué)成分比例以及組織生物狀態(tài)相異，初級(jí)骺板的機(jī)械強(qiáng)度弱于骺，更弱于骨干-干骺端[21]。德?tīng)査恰癑”或“C”形骺板即使有限制骨干-干骺端縱向生長(zhǎng)的作用，恐怕也會(huì)因其自身強(qiáng)度過(guò)低而不能奏效。

簡(jiǎn)言之，能夠限制德?tīng)査枪歉?干骺端縱向生長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)只有畸形骺，不會(huì)是二者間的初級(jí)骺板。切除“縱行骺”即可解除骨干-干骺端縱向生長(zhǎng)阻力，開(kāi)啟德?tīng)査腔巫哉M(jìn)程。骺軟骨為骺板成骨活動(dòng)之源，被切除之后，初、次級(jí)骺板也隨即失能。

然而，單純并徹底切除“縱行骺”卻不易做到，因?yàn)樵诖渭?jí)骨化中心生長(zhǎng)發(fā)育早、中期，位于其和骨干-干骺端之間的骺板并非傳統(tǒng)意義上僅負(fù)責(zé)后者縱向生長(zhǎng)的初級(jí)骺板，而是由初、次級(jí)骺板合成的具有雙向生長(zhǎng)作用的“組合骺板”——中間為貯備區(qū)(骺軟骨)，兩側(cè)依次是增殖、鈣化和成骨區(qū)(圖3)[8-13]，以現(xiàn)有臨床技術(shù)切分貯備區(qū)且不殘留次級(jí)骺板很難實(shí)現(xiàn)[10]。與其冒“切除不全”風(fēng)險(xiǎn)保留縱行初級(jí)骺板，不如將之與骺及次級(jí)骺板一并切除，既降低骺橋復(fù)發(fā)率又簡(jiǎn)化手術(shù)操作，可謂一舉兩得。臨床上之所已將縱行初級(jí)骺板與骺及次級(jí)骺板一并切除，恐怕原因正在于此，并非因其具有非切除不能解除的“限制作用”。為進(jìn)一步降低“切除不全”風(fēng)險(xiǎn)，一些術(shù)者極力主張將縱行初級(jí)骺板深面的骨皮質(zhì)也同時(shí)切除[22-26]。

二、影響骺橋切除術(shù)療效的內(nèi)在因素

1.手術(shù)時(shí)患者年(骨)齡：以切除骺橋的方式矯正德?tīng)査腔?，理論上手術(shù)時(shí)間宜早不宜晚[27]。如果手術(shù)較晚，術(shù)后患骨生長(zhǎng)余期不足，重建塑型過(guò)程在骨端初級(jí)骺板閉合時(shí)仍未結(jié)束，畸形矯正止于中途，治療未獲最佳結(jié)果。而患者年齡越小其德?tīng)査情L(zhǎng)度越短，行手術(shù)時(shí)骺橋切除過(guò)度、骨端初級(jí)骺板留存不足的風(fēng)險(xiǎn)也越大——骨端初級(jí)骺板留存不足，畸形矯正效果也難達(dá)上乘。切除骺橋以在上述兩種風(fēng)險(xiǎn)皆低之時(shí)實(shí)施為宜。對(duì)于患者接受手術(shù)的適當(dāng)年齡術(shù)者們認(rèn)知極不一致：

圖3 初、次級(jí)骺板示意圖

(1)半歲或≤1歲：1993年Mubarak等[28]報(bào)告5例德?tīng)査殴趋繕蚯谐颊咝g(shù)時(shí)年齡3(1.2～6.0)歲，療效良好，認(rèn)為手術(shù)當(dāng)于患者半歲或之前實(shí)施。理由一，此時(shí)關(guān)節(jié)畸形輕微、易被矯正；理由二，骨生長(zhǎng)余期長(zhǎng)、畸形矯正用時(shí)有保障。但同時(shí)認(rèn)為此時(shí)手術(shù)也有不利，即德?tīng)査求w積小、次級(jí)骨化中心未顯影、骺橋定位難度大，切除難以做到精準(zhǔn)。骺橋切除過(guò)度或者不全均會(huì)影響手術(shù)療效。Fahim等[29]也持盡早手術(shù)的觀(guān)點(diǎn)，建議的時(shí)間是1歲以?xún)?nèi)。Bor等[30]認(rèn)為于患者出生半歲做切除準(zhǔn)度低，不如將時(shí)間延至1歲。

(2)≥2歲：切除第1德?tīng)査殴趋繕?，Mubarak等[28]將時(shí)間定在患者出生半歲或之前。切除德?tīng)査?趾)骨骺橋，其建議時(shí)間則是2歲或之后，理由是指(趾)骨遠(yuǎn)短于跖骨，2歲之前做手術(shù)骺橋切除過(guò)度、骨端初級(jí)骺板留存不足的風(fēng)險(xiǎn)大[27]。即具體手術(shù)時(shí)間應(yīng)視德?tīng)査堑拈L(zhǎng)度而定。

(3)2～6歲：Bednar等[22]認(rèn)為于患者2～6歲做手術(shù)效果好，6～12歲手術(shù)效果不恒定，12歲后手術(shù)效果不顯著。

(4)3～4歲：1987年Vickers[25]報(bào)告12例德?tīng)査腹趋繕蚯谐?，患者術(shù)時(shí)年齡9(4～12)歲，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間≤72個(gè)月，療效良好，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間應(yīng)在3歲前后。之后Vickers[31-33]認(rèn)為于患者4歲做切除較為適合，此時(shí)骺橋切除過(guò)度和生長(zhǎng)余期不足兩種風(fēng)險(xiǎn)都相對(duì)較低。Vickers還提出于骨端初級(jí)骺板閉合前1年做切除也是可行的，中度畸形仍有被矯正的可能。Ezaki等[34]認(rèn)同Vickers的觀(guān)點(diǎn)，主張于在患者3～4歲進(jìn)行手術(shù)。

(5)3～6歲：Winkler等[35]認(rèn)為適合的手術(shù)時(shí)間是患者3～6歲。理由有二：一是3歲前骺橋切除難至完全，畸形矯正欠充分；二是6歲后德?tīng)査巧L(zhǎng)發(fā)育潛能個(gè)體差異增大，術(shù)后療效參差不一。Winkler等對(duì)2例患者行雙側(cè)德?tīng)査腹趋繕蚯谐?，其?例術(shù)時(shí)年齡8歲，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間46個(gè)月，一側(cè)指?jìng)?cè)偏角由45°降至24°，另一側(cè)則由28°降至22°；另1例9歲，隨訪(fǎng)66個(gè)月，一側(cè)指?jìng)?cè)偏角從25°減至15°，另一側(cè)從22°減至12°，各減少10°。同一例患者，術(shù)后兩側(cè)患指?jìng)?cè)偏畸形改善幅度不一且差異顯著；2例患者年齡相仿，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)的患者效果遜于隨訪(fǎng)時(shí)間短的患者。Winkler等認(rèn)為原因在于患骨生長(zhǎng)發(fā)育潛能個(gè)體差異隨患者年齡增長(zhǎng)而增大了。

指(趾)側(cè)偏角，是用于表述德?tīng)査顷P(guān)節(jié)面?zhèn)葍A程度的指標(biāo)，為與德?tīng)査沁h(yuǎn)、近兩端相連骨骼或德?tīng)査桥c其遠(yuǎn)端連接骨骼的中軸線(xiàn)夾角[36]。

(6)4～6歲：2015年Nguyen-Khac等[37]將10例接受德?tīng)査腹趋繕蚯谐颊叻譃樾g(shù)時(shí)年齡≤4歲和>4歲兩組——每組例數(shù)不詳，術(shù)后兩組患者隨訪(fǎng)時(shí)間為73(20～96)個(gè)月，年齡≤4歲組指?jìng)?cè)偏角降低度數(shù)小于年齡>4歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在患者4～6歲實(shí)施。

(7)≤5歲：Al-Qattan[38]認(rèn)為適行骺橋切除的時(shí)間是患者5歲或之前。Strauss和Goldfarb[39]的觀(guān)點(diǎn)與之相同。

(8)<6歲：2002年Caouette-Laberge等[40]回顧35例德?tīng)査腹趋繕蚯谐颊?，其?4例術(shù)時(shí)年齡<6歲，21例≥6歲，術(shù)后指?jìng)?cè)偏角年齡<6歲組降低17.9°±7.5°，年齡≥6歲組降低6.5°±8.7°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為切除術(shù)當(dāng)于患者6歲之前實(shí)施。

(9)≤12歲：Ogino等[41]認(rèn)為骺橋切除時(shí)間不要晚于12歲，患者13歲后再行手術(shù)則無(wú)效果。Bednar等[22]則認(rèn)為患者6～12歲時(shí)手術(shù)效果不恒定，12歲后效果不顯著。

(10)骨端初級(jí)骺板閉合前：有些學(xué)者認(rèn)為骺橋切除術(shù)后療效與術(shù)時(shí)患者年齡關(guān)系不大，在骨端初級(jí)骺板閉合之前的任何時(shí)間手術(shù)都是可以的。①2007年石垣大介等[42]報(bào)告4例德?tīng)査腹趋繕蚯谐?，患者術(shù)時(shí)年齡2～8歲，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間24～84個(gè)月，指?jìng)?cè)偏角降低13°～31°，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后指?jìng)?cè)偏角降低度數(shù)與術(shù)時(shí)患者年齡相關(guān)。該研究病例數(shù)明顯不足，結(jié)論值得商榷。②2016年Winkler等[35]依據(jù)術(shù)時(shí)年齡(0.9～9.9歲)將43例德?tīng)査腹趋繕蚯谐颊叻譃?3(1.9±0.69)歲和>3(5.5±2.3)歲兩組，分別包括16例和27例患者，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間分別為(4.7±1.6)年和(5.2±2.1)年，術(shù)前與術(shù)后指?jìng)?cè)偏角分別為40°±9°、36°±12°和24°±11°、19°±9°，指?jìng)?cè)偏角降低度數(shù)(幅度)分別為17°±10°(42.0%±25.1%)和17°±11°(45.2%±22.3%)，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后側(cè)偏畸形矯正結(jié)果與術(shù)時(shí)患者年齡相關(guān)。然而，如前所述，Winkler等仍建議于患者3～6歲行手術(shù)，一是為降低骺橋切除失準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)，二是為減少患骨生長(zhǎng)潛能個(gè)體差異增大的負(fù)面作用。③2019年Gillis等[24]同樣依據(jù)術(shù)時(shí)年齡(0.6～12.3歲)將30例德?tīng)査腹趋繕蚯谐颊叻譃椤?.6歲、2.7～3.8歲及>3.8歲3組，研究結(jié)果為術(shù)后指?jìng)?cè)偏角降低度數(shù)及降幅與術(shù)時(shí)患者年齡無(wú)相關(guān)性。④2019年El Sayed等[26]總結(jié)了24例德?tīng)査腹趋繕蚯谐±颊咝g(shù)時(shí)年齡4.3(1.2～11.0)歲，分為年齡<6歲(16例)和≥6歲(8例)2組，術(shù)后兩組患者隨訪(fǎng)時(shí)間54(21～90)個(gè)月，指?jìng)?cè)偏角分別降低20.0°和26.8°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Caouette-Laberge等[40]的結(jié)論相反。在El Sayed等[26]報(bào)道的24例患者中，2例術(shù)時(shí)年齡均為11歲，術(shù)前指?jìng)?cè)偏角分別是30°和35°，術(shù)后分別降至5°和0°，關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A畸形幾近消失。El Sayed等[26]認(rèn)為只要骨端初級(jí)骺板未閉，患者何時(shí)手術(shù)都是可行的，于11歲做手術(shù)依然可獲得良好結(jié)果。⑤2020年Kim等[43]報(bào)道21例德?tīng)査腹趋繕蚯谐±?，其?例行Carstam-Theander手術(shù)、12例行Shea手術(shù)，依手術(shù)時(shí)患者年齡分為≤6歲和>6歲2組，2組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。⑥上文曾提到，Vickers[25,31～33]認(rèn)為于骨端初級(jí)骺板閉合前1年做切除，中度畸形仍可能獲得矯正。其報(bào)道的平均術(shù)時(shí)年齡為8歲的86例骺橋切除患者中，生長(zhǎng)余期不足1～2年的患者常有不錯(cuò)的畸形矯正效果。中國(guó)人掌骨及指骨、跖骨及趾骨初級(jí)骺板閉合時(shí)間，女性分別是14～16歲和15～16歲，男性分別是15～20歲和16～19歲，女性稍早于男性(表3)[16-17]。

上述認(rèn)知各懷理?yè)?jù)，正誤一時(shí)難辨。2017年Lee等[44]報(bào)告13例德?tīng)査腹趋繕蚯谐颊咝g(shù)時(shí)年齡7.2(4～9)歲， 2例4歲，11例≥6歲，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間46(25～61)個(gè)月，指?jìng)?cè)偏角平均降低17°，德?tīng)査菍掗L(zhǎng)比值(患骨中央寬度與中軸長(zhǎng)度之比值)減少0.13，認(rèn)為患者術(shù)時(shí)年齡偏大而術(shù)后療效較好，原因可能在于骨齡小，即患者的骨齡小于其實(shí)際年齡。盡管Lee等沒(méi)有展示證據(jù)，但其推測(cè)確有幾分道理，畢竟年齡和骨齡常不平行，依據(jù)骨齡估算骨骼生長(zhǎng)余期，通常要比年齡可靠許多。倘若前面諸項(xiàng)研究都是以骨齡為基礎(chǔ)的話(huà)，或許結(jié)果分歧就不會(huì)如此之大了。

正常人出生后腕骨中最先骨化的是頭狀骨，最后是拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)籽骨。腕、籽骨的骨化方式同于含次級(jí)骨化中心的骺，骺板亦呈球面狀[8-13]。管狀骨次級(jí)骨化中心出現(xiàn)的先后順序是橈骨遠(yuǎn)端、近節(jié)指骨、掌骨和拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨、示中環(huán)指中節(jié)指骨、示中環(huán)小指遠(yuǎn)節(jié)指骨、小指中節(jié)指骨、尺骨遠(yuǎn)端；初級(jí)骺板閉合的先后順序則是遠(yuǎn)節(jié)指骨、掌骨、近節(jié)指骨、中節(jié)指骨、尺骨和橈骨遠(yuǎn)端。骨齡則分為6期(表4)[45]。

2.患骨位置：2001年Shea等[46]報(bào)道拇趾骺橋切除術(shù)后跖骨關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A矯正結(jié)果遠(yuǎn)好于近節(jié)趾骨(表5)，即術(shù)后療效與患骨位置相關(guān)。Vickers[33]也有類(lèi)似的體會(huì)，認(rèn)為由德?tīng)査腹撬轮競(jìng)?cè)彎通常輕于拇側(cè)彎，骺橋切除術(shù)后前者關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A矯正效果更顯著，后者以做楔形截骨(延長(zhǎng))術(shù)為好。

3.術(shù)前指(趾)側(cè)偏角度：有研究結(jié)果顯示，骺橋切除術(shù)后療效與術(shù)前指(趾)側(cè)偏角度可能相關(guān)： 術(shù)前指(趾)側(cè)偏角度為35°～54°患者術(shù)后關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A矯正結(jié)果更好些(表6)。Gillis等認(rèn)為，術(shù)前指(趾)側(cè)偏角≥55°患者以做楔形截骨術(shù)為宜。

4.患骨X線(xiàn)影像的幾何形狀：骺夾持(包被)骨干-干骺端的面積越大、次級(jí)骨化中心出現(xiàn)時(shí)間越早，骨干-干骺端畸形越嚴(yán)重，其X線(xiàn)影像多為三角形；反之，畸形較輕則影像呈梯形或“D”形[22]。

表2 Kim等[43]研究組患者各年齡組手術(shù)結(jié)果

表3 正常人手足短管狀骨骺板閉合時(shí)間(歲)

表4 正常腕骨骨齡分期及其X線(xiàn)影像

表5 拇趾骺橋切除術(shù)后跖、趾骨關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A矯正結(jié)果比較

表6 德?tīng)査趋繕蚯谐g(shù)后療效與術(shù)前指(趾)側(cè)偏角度的相關(guān)性

2002年Caouette-Laberge等[40]報(bào)道35例德?tīng)査腹趋繕蚯谐±?，患者術(shù)時(shí)平均年齡6.6(2.9～10.9)歲， 依X線(xiàn)影像特征分為2組——三角形組4例，梯形組31例，術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為38(14～64)個(gè)月，三角形組指?jìng)?cè)偏角降低2.8°，梯形組降低12.5°±9.9°，認(rèn)為三角形組患者關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A矯正效果不如梯形組，但未行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，三角形組患者骨增長(zhǎng)也甚微，尤其是短縱緣一側(cè)，且無(wú)一例轉(zhuǎn)變成梯形。Caouette-Laberge等認(rèn)為，三角形德?tīng)査腹强v向生長(zhǎng)潛能弱于梯形骨，切除術(shù)后關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A畸形矯正結(jié)果欠佳。

Winkler等[35]的觀(guān)點(diǎn)與Caouette-Laberge等[40]不同：36例德?tīng)査腹趋繕蚯谐颊咧?，影像呈三角形組10例，呈梯形組26例，2組患者術(shù)時(shí)年齡分別為(3.7±1.2)歲和(5.1±2.7)歲，術(shù)后指?jìng)?cè)偏角降低度數(shù)分別為20° ±16°和15° ±8°，三角形組好于梯形組，但同樣未行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。Winkler等認(rèn)為2組患者年齡不匹配，難以排除其無(wú)關(guān)于術(shù)后療效的可能性，故未給予推斷。

5.并指：2019年Gillis等[24]報(bào)道30例德?tīng)査腹趋繕蚯谐±?，患者術(shù)時(shí)平均年齡為3.5(0.6～12.3)歲，術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為44(14～114)個(gè)月，依據(jù)是否存在并指將患者分為2組，其中20例為單純指?jìng)?cè)彎，10例為合并并指的指?jìng)?cè)彎——德?tīng)査腹俏挥谄渲?指，術(shù)前2組患者指?jìng)?cè)偏角相匹配，術(shù)后單純指?jìng)?cè)彎組指?jìng)?cè)偏角降低度數(shù)及降幅均大于合并并指組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即單純指?jìng)?cè)彎的側(cè)偏畸形矯正效果更好。但是，療效也可能與合并畸形存在某種遮掩干擾作用有關(guān)，因此難下定論。術(shù)后療效與患者性別及家族遺傳史無(wú)相關(guān)性。

綜上所述，對(duì)于上述內(nèi)在因素，術(shù)者們見(jiàn)仁見(jiàn)智，分歧甚大，至今仍無(wú)定論。早日厘清影響骺橋切除療效的內(nèi)因，一直是術(shù)者心中所盼，因?yàn)橹挥兄∩岵拍苡兴叡埽棍繕蚯谐g(shù)獲得應(yīng)有的療效。至于影響骺橋切除療效的外在因素，多源于手術(shù)操作層面，在此不做贅述。依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)[22-44,46]可以肯定，骺橋切除術(shù)操作簡(jiǎn)單、效果較好且罕有并發(fā)癥，值得深入了解與探討。