“異病同治”李杜軍教授活用龍膽瀉肝湯治療頑固性眼疾舉隅

張光紅 李杜軍

【摘要】 李杜軍教授長期從事眼科臨床工作，擅長活用龍膽瀉肝湯加減治療眼科頑疾。本文主要介紹了李杜軍教授活用龍膽瀉肝湯化裁治療病毒性角膜炎、虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)網(wǎng)膜炎、原發(fā)性閉角型青光眼等難治性眼疾的臨床案例。

【關(guān)鍵詞】 龍膽瀉肝湯 病毒性角膜炎 虹膜睫狀體炎 視神經(jīng)網(wǎng)膜炎 原發(fā)性閉角型青光眼 李杜軍

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.069 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-0-04

[Abstract] Professor LI Dujun undertakes the clinical work in ophthalmology for a long time and skilled in treating ophthalmic diseases by Longdan Xiegan Decoction. In this paper， the cases of Professor LI Dujun in treating herpes simplex keratitis， iridocyclitis， neuroretinitis， primary angle-closure glaucoma were elaborated.

[Key words] Longdan Xiegan Decoction Herpes simplex keratitis Iridocyclitis Neuroretinitis Primary angle-closure glaucoma LI Dujun

First-authors address： Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 430074， China

李杜軍教授，系湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)眼科學(xué)重點學(xué)科帶頭人，主任醫(yī)師/三級教授，碩士生導(dǎo)師，湖北省中青年名醫(yī)，兼中華中醫(yī)藥眼科學(xué)會歷屆常委，世中聯(lián)眼科分會執(zhí)行副主委，湖北省中醫(yī)眼科學(xué)會主任委員，湖北省中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)會常務(wù)副主委，中華醫(yī)學(xué)會眼科突出貢獻獎獲得者。李教授從事眼科臨床近40年，潛心專研中醫(yī)理論，熟讀經(jīng)典，博采眾長，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤擅活用古方治療頑固性眼疾。現(xiàn)小拾隨其門診或查房期間活用龍膽瀉肝湯（Longdan Xiegan Decoction，LXD）化裁治療頑固性眼疾的案例一二報道如下。

1 治療病毒性角膜炎驗案

患者女，42歲，2018年3月2日初診。主訴：右眼反復(fù)紅卡、畏光、流淚2月余。外院已確診右眼單純皰疹病毒性角膜炎。有十余年反復(fù)發(fā)作史，誘因多為勞累或感冒。刻診：視力右眼0.3（矯正0.6），左眼0.6（矯正1.0），眼壓右15 mm Hg，左13 mm Hg，右眼瞼痙攣，溢淚羞明，結(jié)膜中度混合充血，角膜中央淺實質(zhì)層以上見地圖狀潰瘍灶、周邊見點片狀浸潤，角膜不均勻霧狀混濁，前房清亮，瞳孔圓，光反應(yīng)靈敏;左眼檢查未見異常。患者平素性格內(nèi)向，喜食膏粱厚味。中醫(yī)四診：舌質(zhì)紅嫩、苔黃微膩，脈弦濡數(shù)，伴口苦咽干，尿黃便結(jié)，胸腹痞滿。中醫(yī)診斷：聚星障病—肝膽濕熱證西醫(yī)診斷：單純皰疹病毒性角膜炎淺層型（右）。治予清肝利濕，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草12 g，生梔子12 g，黃芩12 g，澤瀉15 g，車前子20 g（布包），木通12 g，生地黃15 g，柴胡12 g，生軍12 g，二花15 g，蒲公英15 g，野菊花15 g，甘草6 g。七劑，1劑/d，分2次飯后煎服，配合局部抗病毒眼水點眼。治療7 d后，患者畏光、流淚明顯減輕，視力恢復(fù)至0.6（矯正0.8），結(jié)膜充血、角膜浸潤好轉(zhuǎn)，角膜透明，咽干口苦等癥減輕，大便通暢，原方減生軍、車前子、生梔子，加防風(fēng)10 g，蟬蛻8 g，丹皮10 g，赤芍10 g，繼服5 d后，患者癥狀、體征均基本消失，告誡患者清淡因素，勿過食辛辣肥膩及煎炸燒烤食物，規(guī)律作息。隨訪一年，未見復(fù)發(fā)。

按：單純皰疹病毒性角膜炎（HSK）是臨床上最常見的病毒性角膜炎，具有病程遷延、易反復(fù)發(fā)作等特點，屬于中醫(yī)“聚星障”范疇。中醫(yī)對該病的記載頗為久遠，病名首見于前明的《證治準繩·七竅門》，歷代醫(yī)家對其也有諸多論述，《圣惠方》言：“因臟腑壅塞，不能宣通，風(fēng)邪熱毒傳于肝肺，攻注眼目，結(jié)成翳膜，漸侵睛也。”角膜中醫(yī)稱為黑睛，五輪辨證中，為風(fēng)輪所主，內(nèi)應(yīng)于肝，屬外障眼病之侯，故病機上實多虛少，本案患者因喜食膏粱厚味，致痰濕內(nèi)生，蘊而化熱，加之患者性格內(nèi)向，不善表達，易躁，致肝火淤積，肝膽濕熱，循經(jīng)上犯黑睛，濕邪黏滯致病程纏綿難愈，多次復(fù)發(fā)。故予龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減化裁，清肝、利濕、解毒后，病情迅速好轉(zhuǎn)，再加防風(fēng)、蟬蛻等退翳明目，繼行鞏固治療，其證痊愈。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，龍膽瀉肝湯中梔子提取物具有抗皰疹病毒的效果，能抑制潛伏的HSV活化、復(fù)制，提高機體對HSV的清除作用[1-2];柴胡水提液濃度>0.2 g/ml時亦有顯著抗病毒功效[3]。HSK患者多存在免疫功能失衡，龍膽瀉肝湯有提升機體體液免疫及細胞免疫的功效[3]。另多項研究表明，使用龍膽瀉肝湯治療HSK具有療效好、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少的臨床優(yōu)勢[4]。

2 治療虹膜睫狀體炎驗案

患者，男，26歲，銷售人員，2018年6月13日初診。主訴：左眼痛伴視物模糊一周余。一周前進食羊肉及飲酒后出現(xiàn)左眼疼痛、眼紅，自認為結(jié)膜炎，予以左氧氟沙星眼水點眼，未見緩解，近3 d自覺左眼疼痛加重，甚時連及眉骨顳颥，伴視物模糊，頭暈、頭痛等?？淘\：視力右眼1.0，左眼0.2（矯不應(yīng)），眼壓右15 mm Hg ，左18 mm Hg，右眼檢查未見異常;左眼瞼痙攣，結(jié)膜混合充血，睫狀體壓痛（+），角膜后見細小塵狀KP，前房深淺可，房水可見浮游細胞，虹膜腫脹，紋理欠清，瞳孔區(qū)見纖維素樣滲出膜，虹膜后粘連，晶體透明，前囊膜見色素顆粒黏附?；颊呙姹遣坑忻黠@痤瘡，平素嗜酒，性躁易怒。中醫(yī)四診：舌體嫩質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈弦濡數(shù)，伴煩躁、咽干、納呆、便秘、溲黃，入眠差。中醫(yī)診斷：瞳神緊小—肝膽濕熱、火毒熾盛證;西醫(yī)診斷：急性虹膜睫狀體炎（左）。治予清肝泄膽，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽12 g，黃芩12 g，生地15 g，當歸10 g，柴胡10 g，澤瀉10 g，車前子（另包）15 g，山梔子10 g，枳實10 g，生大黃（后下）10 g，生石膏（先下）40 g。五劑，1劑/d，分2次飯后煎服，配合局部散瞳、抗生素合糖皮質(zhì)激素眼水點眼。5 d后復(fù)診，諸癥好轉(zhuǎn)，左眼視力0.4，房水仍見浮游細胞，瞳孔藥物性散大。原方減生大黃，續(xù)用5 d后，患者眼部癥狀基本消失，房水清亮，全身癥狀好轉(zhuǎn)，大便通暢，囑患者繼用3劑，患者癥狀、體征均消失。囑其忌辛辣、禁煙酒、保睡眠、防感冒。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按：虹膜睫狀體炎，好發(fā)于青壯年，病情遷延易復(fù)發(fā)，屬中醫(yī)“瞳神緊小”范疇。病名首見于《證治準繩·七竅門》，中醫(yī)認為該病多因肝經(jīng)風(fēng)熱或肝膽濕熱、火毒熾盛循經(jīng)上攻于目;或風(fēng)熱濕邪流竄經(jīng)絡(luò)，上擾目竅所致，臨床上多以前者為主。本案患者嗜酒，性躁易怒致使肝膽火熾，濕熱內(nèi)蘊，且循經(jīng)上攻黃仁。肝經(jīng)濕阻氣滯，故眼珠疼痛，引分屬肝膽經(jīng)的眉骨顳颥墜痛;濕熱熏灼則神水混濁，黃液上沖。治以清肝瀉膽除濕之法，以經(jīng)典方龍膽瀉肝湯合承氣湯化裁?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明龍膽瀉肝湯具有較強的抗炎、免疫調(diào)節(jié)以及降低毛細血管通透性的作用，可廣泛用于前葡萄膜炎的治療[5]。有研究表明自身免疫性葡萄膜炎主要由Th1和Th17細胞所介導(dǎo)，它們分泌的細胞因子如IFN-γ和IL-17的變化與葡萄膜炎發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6]。龍膽瀉肝湯可顯著降低患者外周血的IFN-γ和IL-17的含量低，同時顯著提高IL-10的含量[5]。在試驗研究方面，龍膽瀉肝湯可顯著抑制Notch信號通路的活化、改善Th17/Treg細胞比例平衡[7]，同時龍膽瀉肝湯可有效降低大鼠CD4+細胞表達水平，提高CD8+細胞表達水平，使兩者比值趨于平衡，改善眼局部免疫平衡并調(diào)節(jié)全身補體系統(tǒng)，恢復(fù)機體免疫功能，促進葡萄膜炎的炎癥消退[8]。

3 治療視神經(jīng)網(wǎng)膜炎驗案

患者，女，37歲，工人，2018年8月17日初診。主訴：左眼猝然視力下降2 d?；颊呒s2 d前無明顯誘因突發(fā)左眼視力下降，伴眼球轉(zhuǎn)動痛，外院初診“左眼視神經(jīng)炎”，建議激素沖擊治療，患者拒絕，為求中醫(yī)藥治療遂來我院。患者既往體健。刻診：視力右眼0.6（矯正1.0），左眼0.1（矯不應(yīng)），眼壓右17 mm Hg 左16 mm Hg，右眼檢查未見異常，左眼角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔稍大，直徑4 mm，直接光反射遲鈍，RAPD（+），晶體透明，眼底視乳頭充血明顯，邊界模糊，盤周可見小片狀出血，網(wǎng)膜靜脈血管迂曲增粗，動脈基本正常。視野：右眼正常視野，左眼中心暗點，象限性偏盲。PVEP：右眼正常，左眼P100潛伏期延長，振幅降低。FFA：臂-視網(wǎng)膜循環(huán)可，左眼視盤早期強熒光，晚期熒光消退遲緩。中醫(yī)四診：舌質(zhì)偏紅、苔黃白膩，脈弦數(shù)。全身伴頭脹耳鳴，脅痛噯氣，口苦，脘腹疼痛，納差，尿黃赤。中醫(yī)診斷：目系暴盲—肝經(jīng)實熱證;西醫(yī)診斷：視神經(jīng)網(wǎng)膜炎（左）?；颊呔芙^全身激素沖擊，治療予以中藥清瀉肝膽、涼血行氣，方用龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草12 g，山梔子12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，車前子12 g，木通12 g，生地15 g，當歸15 g，甘草6 g，枳實12 g，夏枯草12 g，決明子15 g，丹皮10 g，赤芍10 g。十劑，1劑/d，分2次飯后煎服，配合全身中藥制劑改善循環(huán)及支持治療，另用地塞米松5 mg球后穴注射1次/d×3次，隔日1次×2次;加用穴位電針外治，取穴：以陽白透魚腰、上睛明、內(nèi)關(guān)為主穴，瞳子髎透太陽、攢竹、光明、三陰交為配穴，行平補平泄法，留針30 min，1次/d。10 d后諸癥明顯緩解，視力左眼0.3，患者出現(xiàn)口渴多飲，前方減黃芩、木通，加知母15 g，花粉12 g，十劑。三診，癥狀消失，視力0.5，視乳頭水腫較前好轉(zhuǎn)，邊界可見，盤周出血基本吸收，繼上方，加丹參15 g，川芎10 g，繼續(xù)治療10余天，視力恢復(fù)至0.8，視盤及盤周基本正常。

按：視神經(jīng)網(wǎng)膜炎，好發(fā)于青壯年，其發(fā)病急驟，屬中醫(yī)“目系暴盲”范疇。該病名首見于曾慶華主編《中醫(yī)眼科學(xué)》。《靈樞·大惑論》載：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”，又有“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，說明肝血充足、肝氣調(diào)和是目視的關(guān)鍵。文獻[9]認為視神經(jīng)網(wǎng)膜炎可按肝氣、肝火、肝血、肝陰來辨證。本病例患者面赤頭脹，脅痛噯氣，尿黃赤，結(jié)合患者舌脈之相，辨證為肝經(jīng)實熱證。足厥陰肝經(jīng)，連目系，上出額，其支者，從目系，下頰里，肝膽實火易橫逆上攻，橫逆則胃脘疼痛，吞酸噯氣，上攻則循經(jīng)攻擊目竅，視乳頭作為進入內(nèi)眼第一道關(guān)，為肝膽實火上攻于目的必由之路，易被灼傷。肝膽實火逼津外出，迫血妄行致使視乳頭水腫及周圍出血，治療以清肝泄熱、兼通瘀滯，方用龍膽瀉肝湯化裁，加用夏枯草、決明子增強清肝瀉火之功，病情好轉(zhuǎn)后加丹參、川芎活血行氣，上行頭目，下行血海，活血散瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的凋亡是視神經(jīng)網(wǎng)膜炎患者視力喪失的主要原因，而神經(jīng)節(jié)細胞的凋亡則是由炎癥細胞引起[10]。另有研究證明，白細胞介素家族中IL-1β、IL-6、IL-10等在視神經(jīng)網(wǎng)膜炎發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用[11]。龍膽瀉肝湯有降低白介素IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性因子及改善、修復(fù)大鼠下丘腦和垂體TGF信號的作用[12]，可改善炎癥反應(yīng)。配合球后穴穴位注射及穴位電針外治，“球后穴”連目系，目系直連足厥陰肝經(jīng)，可行氣調(diào)血、清熱明目。李教授治療該病例，辨證準確，針藥并用清瀉肝膽實火，同時針藥合用還有改善眼底微循環(huán)、增加視神經(jīng)血供等作用[13]，故有較好的臨床效果。

4 治療急性閉角型青光眼驗案

患者，男，55歲，教師，2018年12月23日初診。主訴：右眼脹痛，視物模糊2 d?；颊? d前通宵加班后右眼突發(fā)脹痛，視物不清，伴同側(cè)頭痛，惡心欲吐，尿赤便結(jié)。既往高血壓多年，時頭暈頭痛?？淘\：視力：右指數(shù)/眼前，左0.4。右眼混合充血，角膜呈均勻霧狀混濁，前房極淺，周邊房深1/4CT，瞳孔約6 mm大小，豎橢圓形，對光反射消失，眼底窺不清。左眼結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房淺，周邊房深1/2CT，虹膜紋理清，瞳孔約3 mm大小，對光反射可，小瞳下眼底：視盤界清色可，杯不深，C/D=0.3。測眼壓：右67 mm Hg，左14 mm Hg。

患者因年末工作壓力大，精神緊張，中醫(yī)四診：舌淡紅、苔微黃厚膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：綠風(fēng)內(nèi)障—風(fēng)火攻目證;西醫(yī)診斷：雙閉角型青光眼 右眼急性發(fā)作期;即以甘露醇、甘油果糖靜滴，局部予以硝酸毛果蕓香堿點眼，起初5 min一次×6次，瞳孔縮小后調(diào)整為4次/d;酒石酸溴莫尼定滴眼液3次/d治療;第三天角膜霧狀混濁減輕，測眼壓：右28 mm Hg，左17 mm Hg。辨證患者肝膽火熱旺盛，熱盛動風(fēng)，上攻頭目，目中玄府閉塞，神水排出受阻發(fā)為本病，治以清熱瀉火，平肝熄風(fēng)，方用龍膽瀉肝湯合綠風(fēng)羚羊飲化裁：龍膽草12 g，山梔子12 g，黃芩12 g，茯苓15 g，車前子（另包）20 g，羚羊角6 g，生地15 g，當歸15 g，柴胡12 g，木通12 g，澤瀉12 g，生大黃12 g（另包后下），枳實12 g，甘草6 g，地龍10 g，紅花6 g，每日1劑，濃煎至100 ml，早晚飯后分多次慢飲;配合口服VitB1、肌苷片;服用14劑以后，患者眼珠脹痛等自覺癥狀明顯減輕，測眼壓：右19 mm Hg，左17 mm Hg。囑上方繼服1個月，眼壓雙眼18 mm Hg，視力右0.8，左0.7。囑患者繼服原方半月，隨訪8個月，眼壓均正常，視力維持右眼0.8，左眼0.7左右，視野：視敏度未見下降，視野缺損未見進展。

按：閉角型青光眼，中醫(yī)稱為“綠風(fēng)內(nèi)障”。多見于40歲以上中老年患者，可雙眼先后或同時發(fā)病，女性居多，多因情志波動或勞累過度誘發(fā)。《太平圣惠方》始記載病名，中醫(yī)認為其病因系邪內(nèi)犯，肝膽火熱，上攻頭目;或情志過激，氣郁化火，氣火上逆;或脾濕生痰，痰郁化火;致使目中玄府閉塞，神水排出受阻發(fā)為本病。本例患者精神緊張，情志過傷，肝氣郁結(jié)，郁久化火，火盛生風(fēng)，風(fēng)火上擾清竅，導(dǎo)致目中玄府閉塞，故頭、珠脹痛，黑睛水腫，視力銳減;風(fēng)性開泄，火性升散，故瞳孔中度散大，展縮不靈。唐由之大師在中西醫(yī)結(jié)合治療青光眼經(jīng)驗中提及對青光眼需分階段清肝火、補肝腎治療。在發(fā)病初期，建議予清肝火，利水明目法治療[14]。同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明神經(jīng)炎癥在青光眼中扮演了重要的角色。研究人員已經(jīng)在臨床患者和青光眼動物模型的視網(wǎng)膜和前房中檢測出了升高的炎癥介質(zhì)TNF、IL-6、IL-9、IL-10、IL-12和NO等[15]。龍膽瀉肝湯中的龍膽苦苷可清除血清中TNF、IL及肝組織中NO含量，而柴胡中柴胡皂苷對前列腺素呈濃度依賴性抑制作用，黃芩提取物SBE能減少NO釋放量，均可減少炎癥的發(fā)生。李教授總結(jié)多年的臨床實踐認為，綠風(fēng)內(nèi)障患者不論其病因如何，均會出現(xiàn)脈絡(luò)瘀滯、玄府閉塞、神水瘀積，即呈現(xiàn)“血瘀水?！钡牟C特點。故辨證治療閉角型青光眼時，均會適量加用活血利水法劑，常選用地龍、紅花等活血祛瘀通絡(luò)，以開通目中玄府;用茯苓、車前子利水明目。本例患者龍膽瀉肝湯加減辨證施治，眼壓得到有效控制，眼珠脹痛明顯改善，視功能大部分恢復(fù)。

5 龍膽瀉肝湯介紹

龍膽瀉肝湯首見于金元時期的《蘭室秘藏》，方由龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、生地、木通、當歸共7味藥組成。又見于《醫(yī)方集解》，其藥在前方的基礎(chǔ)上增加梔子、黃芩、甘草，乃為近代所用的龍膽瀉肝湯。龍膽瀉肝湯是清瀉肝膽實火之經(jīng)典方，《醫(yī)方集解》曰：龍膽瀉厥陰熱，柴胡平少陽之熱，黃芩、梔子清肺與三焦之熱以佐之;澤瀉泄腎經(jīng)之濕，木通、車前瀉小腸、膀胱之濕以佐之;然皆苦寒下瀉之藥，故用歸地以養(yǎng)血而補肝，用甘草以緩中而不傷脾胃，為臣使也。全方瀉中有補，利中有滋，降中寓升，祛邪不傷正，泄火不伐胃，使火降熱清。

龍膽瀉肝湯在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用極為廣泛，可謂中醫(yī)各科治療肝膽濕熱、實火之“圣方”。因中醫(yī)理論中肝和眼關(guān)系密切，眼科尤喜用之。在本文所拾案例中，依照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，雖有內(nèi)外眼病部位的不同，有病理生理診斷的差異，但依照中醫(yī)眼科全身辨證論治結(jié)合局部五輪辨病的臨床方法論，究其病機，無外系肝經(jīng)實火或濕熱之邪所致，故皆可運用龍膽瀉肝湯化裁，以清瀉肝膽湯處之，方藥對證，效果滿意，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治、治病求本的整體觀辯證思想。李教授還結(jié)合現(xiàn)代生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、社會自然環(huán)境變化的實際情況，不斷繼承創(chuàng)新，探索并擴展此方的適用范圍，認為肝膽之火上攻必然會發(fā)生多種眼病和復(fù)雜的病理變化，龍膽瀉肝湯正是根據(jù)肝膽的生理功能和病理變化合理組方的。肝屬木，主風(fēng)，與膽互為表里。肝藏血，主疏泄，喜條達，宜升不宜郁，郁則化火，郁則生濁濕，李教授正是基于龍膽瀉肝湯針對的兩種病理轉(zhuǎn)歸，辯證與辨病相結(jié)合，靈活運用本方。李教授在臨床中還用于治療膿漏睛、風(fēng)赤瘡痍、天行赤眼、混睛障、濕翳、凝脂翳等病，皆取得較好的臨床治療效果。故凡屬肝膽實火及濕熱循經(jīng)上炎所致諸癥，不為西醫(yī)病理生理的診斷所困，不為原方的運用范圍所拘，據(jù)其功效化裁活用，多能收到療愈各類目疾之奇效。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：張亮亮）