職工醫(yī)保個人賬戶改革路徑研究

摘 要：在新時期的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展背景下，為了進一步完善我國醫(yī)療保障制度的需要，職工醫(yī)保個人賬戶的改革勢在必行的。因此，本研究通過對職工醫(yī)保個人賬戶存在的問題以及改革經(jīng)驗進行分析，提出我國應(yīng)建立個人賬戶分級體系，擴大個人賬戶資金的適用范圍，擴大個人賬戶的使用人員范圍，加強個人賬戶基金監(jiān)管，增強參保人的醫(yī)保意識，加大對違規(guī)行為的處罰力度。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)療保險;個人賬戶;基金結(jié)余;支付范圍

自建立職工醫(yī)保以來，個人賬戶對于保證改革的順利實施，激發(fā)個人繳費的積極性，具有重要的歷史意義。但隨著社會的發(fā)展，個人賬戶的功能逐漸弱化，不符合社會醫(yī)療保險互助共濟的特征。中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。因此，本研究將結(jié)合我國實際，分析職工醫(yī)保個人賬戶存在的問題，探索職工醫(yī)保個人賬戶的改革路徑。

一、 個人賬戶存在的問題

（一）個人賬戶資金沉淀多

全國大部分地區(qū)的個人賬戶只能允許參保人本人在本地定點醫(yī)院、藥店看病、買藥時支付費用，身體健康參保人的個人賬戶資金大量閑置，導致個人賬戶資金存在大量的沉淀。2019年，職工醫(yī)保個人賬戶收入5698億元，支出4697億元，結(jié)余1001億元，結(jié)余率達17%，同年當期累計結(jié)存達8277億元，超過了該年度個人賬戶收入金額。由此可見，個人賬戶大量資金被閑置，個人賬戶積累總量較多，基金使用率不高，未能充分發(fā)揮其保障作用。

（二）個人賬戶支付范圍窄

首先，國家規(guī)定的職工醫(yī)保個人賬戶適用范圍進行了嚴格的限制，隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，一些新的藥品或醫(yī)療器械投入使用，但可能無法用個人賬戶來支付，使參保人個人賬戶資金的支付受限。其次，我國對個人賬戶資金的支付地點有著嚴格的規(guī)定，只有在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店購買相關(guān)藥品和接受醫(yī)療服務(wù)時才能用個人賬戶資金支付，這種支付渠道限制也在一定程度上限制了其使用，例如，不利于預(yù)防保健等活動的開展，與國家提高全民素質(zhì)、建設(shè)健康中國的理念不相符。

（三）個人賬戶使用人群限制

個人賬戶的使用僅限于本人使用，參保人在工作期間正處于身強力壯的時期，就醫(yī)需求小，個人賬戶內(nèi)的資金使用率較低，這是醫(yī)保資源浪費的一種體現(xiàn)，削弱了社會醫(yī)療保險的共濟性。同時，老年人就醫(yī)需求大，門診保障不足，家庭經(jīng)濟負擔大。因此，弱化了醫(yī)?；ブ矟墓δ堋?/p>

（四）個人賬戶資金使用不規(guī)范

從參保人員來說，一方面，大部分參保人員的意識不強，不清楚個人賬戶基金的適用范圍;另一方面，大量處于工作年齡的參保人員對使用個人賬戶資金的需求不高，而不愿這部分資金被閑置。而定點醫(yī)療機構(gòu)也想通過各種途徑從個人賬戶中牟取利益，例如定點藥店想獲取更多的收益，存在著通過登記虛假信息等方式，提供個人賬戶資金購買非允許藥品及生活用品來消費個人賬戶資金謀取私利。

二、 國內(nèi)醫(yī)保個人賬戶改革探索

（一）上海市醫(yī)保個人賬戶改革

2017年上海市開展了個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險的試點，開放了幾種規(guī)定的保險產(chǎn)品，并取得了不錯的成果。這種方式有利于將沉淀的個人賬戶資金充分利用，不但提高了職工醫(yī)保的保障性，還對商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展起到了促進的作用，也提高了參保人健康保障。同時，上海市在醫(yī)保個人賬戶資金使用監(jiān)管上也進行了探索與改革。上海市對個人賬戶的支付范圍進行了嚴格的規(guī)定，通過限制參保人每天使用醫(yī)?？ǖ拇螖?shù)和每次使用的金額，限制參保人一段時間內(nèi)個人賬戶的支付額度來減少個人賬戶資金的外流;同時還對異常消費的行為，如單次大量支付個人賬戶資金，使用多張卡支付等行為進行了嚴格的管控。

（二）廣州市醫(yī)保個人賬戶改革

2015年7月，《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》中提到允許參保人的直系親屬使用參保人的個人賬戶資金，增加了個人賬戶的使用人群，使職工醫(yī)保的共濟性增加;還對個人賬戶適用范圍進行了開放性的調(diào)整，將體檢和疫苗費用以及參加社會醫(yī)療保險及補充險的費用列入個人賬戶的支付范圍。此外，廣州市還在個人賬戶線上支付方面進行了探索。自2015年8月，廣州市開放了試點網(wǎng)上定點零售藥店，參保人可以在網(wǎng)絡(luò)上進行藥品的購買和個人賬戶資金的支付。個人賬戶支付的信息化建設(shè)讓參保人更方便地使用個人賬戶進行支付，很大程度上提高了醫(yī)保個人賬戶資金的使用效率，而且對醫(yī)保個人賬戶資金的監(jiān)管也更加方便。

（三）青島醫(yī)保個人賬戶改革

2012年，青島調(diào)整了退休職工的個人賬戶劃撥額度，對不同年齡段的退休職工規(guī)定了最低劃撥標準，不滿最低標準的按最低標準發(fā)放。在2018年，將參保人的直系親屬列入個人賬戶資金的負擔范圍;允許用個人賬戶資金繳納大病醫(yī)保的保費并誘導參保人的個人賬戶資金在預(yù)防保健方面的消費;提高了個人賬戶的計息標準，以此來解決個人賬戶冗余資金的資產(chǎn)保值問題，維護參保人的利益。同時，在各項文件中對個人賬戶資金監(jiān)管做出規(guī)定，提出將嚴重違約定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員加入失信黑名單等措施，有效較少了個人賬戶資金的濫用以及違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

（四）鎮(zhèn)江醫(yī)保個人賬戶改革

作為我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬模式改革的試點城市，鎮(zhèn)江在個人賬戶改革的探索與其他地區(qū)都有所不同。鎮(zhèn)江市對職工醫(yī)保個人賬戶進行了分級，以一定金額為界限劃定了一級賬戶和二級賬戶。在繳納保費時先將一級賬戶的資金劃撥到標準金額，將多余資金都存入二級賬戶;在使用個人賬戶資金是，當一級賬戶資金用完時直接使用二級賬戶資金。鎮(zhèn)江市利用一級賬戶維持了個人賬戶醫(yī)療保障作用，對二級賬戶資金進可以進行靈活使用，起到擴大個人賬戶支付范圍的效果，同時有效解決了個人賬戶資金沉淀過多的問題。在2009年出臺的《關(guān)于進一步完善統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險個人賬戶政策的通知》中規(guī)定，直系親屬間的二級賬戶資金可以轉(zhuǎn)入其他人的一級賬戶，還可以為直系親屬繳納職工醫(yī)保的保費;在2016年對二級賬戶的支付范圍進行了進一步的擴大，允許參保人用二級賬戶支付一些國家規(guī)定外的醫(yī)療保健預(yù)防消費及購買商業(yè)健康保險的費用，在解決了個人賬戶資金大量沉淀問題的同時，增強了鎮(zhèn)江地區(qū)參保人的健康意識和健康素養(yǎng)。

三、 醫(yī)保個人賬戶改革路徑探討

雖然職工醫(yī)保個人賬戶與現(xiàn)實存在著矛盾，但是結(jié)合我國實際，目前完全取消個人賬戶面臨著許多困難。因此，結(jié)合問題以及我國上海、廣州、青島、鎮(zhèn)江等地區(qū)的改革經(jīng)驗，應(yīng)采取漸進式改革，并提出以下幾點建議。

（一）建立個人賬戶分級體系

結(jié)合鎮(zhèn)江在個人賬戶改革上的經(jīng)驗，可以逐步建立個人賬戶分級制度，將個人賬戶資金分成兩級，一級賬戶維持個人賬戶的支付和保障功能，二級賬戶的靈活使用使個人賬戶的保障更加全面。根據(jù)各地區(qū)不同的經(jīng)濟發(fā)展狀況，各地醫(yī)保機構(gòu)每年按照當?shù)蒯t(yī)療費用情況將一部分個人賬戶資金轉(zhuǎn)入到一級賬戶，用來滿足參保人當年醫(yī)療費用支付的需要;剩下的資金進入二級賬戶，可以更靈活地使用和管理。一級賬戶主要用來支付參保人當年發(fā)生的醫(yī)療費用，在用個人賬戶資金進行支付時優(yōu)先使用一級賬戶資金;二級賬戶資金作為活動資金，在參保人的一級賬戶資金不能滿足需要時直接使用二級賬戶資金，也可以進行一些更靈活地支付方式，同時可以采用一些收益更高的投資方式運營二級賬戶里的資金，收益全部累積到二級賬戶，以此來滿足醫(yī)保資金增值的要求，保證參保人的權(quán)益。

（二）擴大個人賬戶資金的適用范圍

結(jié)合上海、青島的經(jīng)驗，可以在個人賬戶基礎(chǔ)支付范圍之外，開拓新的支付內(nèi)容。首先，可以用于購買商業(yè)健康險，商業(yè)健康險作為醫(yī)療保障的補充，可以發(fā)揮風險分擔作用。比如，用二級賬戶里的資金來購買商業(yè)健康險，為參保職工提供更大范圍的保險保障，同時可以解決個人賬戶資金大量累計問題。其次，可以購買預(yù)防疾病和健康保健項目，由醫(yī)保機構(gòu)聯(lián)合醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)推出有效的服務(wù)項目，允許參保人使用二級賬戶資金購買如體檢、針灸、按摩、拔火罐等項目，這些項目可以減少參保人疾病的發(fā)生，發(fā)揮了醫(yī)療保險的保障作用。最后，可以用來購買網(wǎng)絡(luò)診療項目。目前電子商務(wù)、遠程診療等新技術(shù)高速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的模式也逐漸出現(xiàn)，由醫(yī)保機構(gòu)聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)建立網(wǎng)絡(luò)健康服務(wù)平臺，參保人可以在平臺上進行養(yǎng)生知識學習和遠程診療，提高其健康素養(yǎng)與水平。

（三）擴大個人賬戶的使用人員范圍

當前我國職工醫(yī)保個人賬戶資金只能支付參保人的各種醫(yī)療費用，若將參保人的直系親屬列入個人賬戶的使用范圍內(nèi)，可以緩解其家庭的經(jīng)濟壓力。在個人賬戶分級體系下，若參保職工的個人賬戶有足夠的資金留存，可通過一級賬戶的資金來支付參保人本人的各項醫(yī)療費用，通過二級賬戶里的資金來支付參保人直系親屬規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費用。

（四）加強個人賬戶基金監(jiān)管

加強個人賬戶信息化建設(shè)，通過信息化的個人賬戶監(jiān)控個人賬戶資金的流向，完善醫(yī)保支付系統(tǒng)，通過“云平臺”對醫(yī)保個人賬戶資金的消費情況進行實時監(jiān)控，同時可以對不合理的個人賬戶支出進行重點監(jiān)控，從而避免個人賬戶資金的浪費，便于對個人賬戶資金進行監(jiān)管;完善對醫(yī)保個人賬戶資金使用的監(jiān)督;完善職工基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)的準入條件，減少個人賬戶資金被濫用的情況;完善相關(guān)舉報制度，通過網(wǎng)絡(luò)或電話等渠道接受舉報信息，若舉報屬實應(yīng)給予獎勵;組織專門人員進行定期與不定期的檢查工作，對定點醫(yī)院和藥店進行檢查、暗訪等。

（五）增強參保人的醫(yī)保意識

加大宣傳力度，強化輿論引導，醫(yī)保機構(gòu)可以通過多種形式，讓參保人員了解個人賬戶資金的正確適用范圍，還要讓定點醫(yī)療機構(gòu)了解套取醫(yī)療保險的嚴重后果。如在各種網(wǎng)絡(luò)平臺上用官方賬號進行醫(yī)保知識的宣傳;以社區(qū)或公司為單位對參保人進行專題培訓;通過宣傳冊、畫報等途徑來輔助宣傳，讓更多參保人了解醫(yī)保知識，從而保障個人賬戶資金的合理使用。

（六）加大對違規(guī)行為的處罰力度

對于違規(guī)操作的現(xiàn)象，可以根據(jù)套取個人賬戶資金額度進行區(qū)分，對于涉及數(shù)額不大的，追回賬戶金額后，對該醫(yī)療機構(gòu)進行計數(shù)，多次計數(shù)的取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格，并取消其一段時間內(nèi)重新申請的資格;對于金額較大的，在追回個人賬戶資金的同時對涉案人員進行罰款并記錄在他們的誠信檔案中，在較長時間內(nèi)取消其成為定點醫(yī)療機構(gòu)的資格;對于涉案金額巨大的，追究該機構(gòu)負責人的法律責任，永久取消該機構(gòu)成為定點醫(yī)療機構(gòu)的資格。

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作者簡介：

張潔，華北理工大學。