超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年腹腔鏡膽囊手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉敦花

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，手術(shù)效果與開腹手術(shù)相同、手術(shù)安全得到保證的前提下, 手術(shù)不僅術(shù)后瘢痕得到極大縮小[1]，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后患者恢復(fù)、住院時(shí)間等方面亦有優(yōu)勢(shì)[2]，使得腹腔鏡技術(shù)逐漸取代開腹手術(shù)成為多數(shù)腹部手術(shù)的主流選擇,這其中尤以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）為代表[3]。在胸椎旁阻滯（thoracic paravertebal blockede，TPVB）中，直接在椎旁間隙椎間孔神經(jīng)周圍注射局麻藥，阻斷注射部位脊神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)，從而提高注射部位的麻醉效果，改善局部血液流量[4]。TPVB 最常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和疼痛治療，很少用于圍麻醉期的治療。探討TPVB 對(duì)開腹膽囊切除術(shù)患者圍麻醉期應(yīng)激反應(yīng)及麻醉效果的影響，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年1—12 月期間行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者60 例，根據(jù)麻醉方法不同分為椎旁阻滯組和對(duì)照組各30 例。對(duì)照組患者30 例，其中男17 例，女13 例，年齡60 ～80 歲，平均（53.5±3.5）歲，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)16 例。觀察組患者30 例，其中男16 例，女14 例，年齡60 ～79 歲，平均（54.5±4.5）歲，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)13 例，Ⅱ級(jí)17 例。兩組患者的一般資料對(duì)比差異不明顯無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具備可比性。本研究患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

椎旁阻滯組，麻醉誘導(dǎo)前使S6 型便攜式超聲[5]，俯臥位，穿刺位置為雙側(cè)胸8 ～胸9 椎旁間隙穿刺，穿刺點(diǎn)消毒后，1%利多卡因局部麻醉，22G 穿刺針采用平面內(nèi)進(jìn)針法，調(diào)節(jié)焦距和增益，優(yōu)化成像能力。超聲定位后，將探頭固定于橫突之間，在棘突旁開4 ～6 cm 位置進(jìn)針，進(jìn)針深度4.5 ～5.5 cm，當(dāng)刺破肋橫突韌帶后，有突破感，回抽無氣無血注藥，每側(cè)分別注入0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL[6]。對(duì)照組，麻醉誘導(dǎo)前沒有進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯。所有患者采用統(tǒng)一的全身麻醉方案。維持泵入瑞芬太尼0.25 ～4μg/（kg·min），隨血壓波動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。手術(shù)結(jié)束后，停止吸入七氟烷，給予靜脈注射新斯的明0.02 mg/kg 和阿托品0.01 mg/kg 拮抗殘余骨骼肌松弛劑。待患者意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)正常后拔除喉罩。所有患者采用統(tǒng)一的靜脈注射凱紛10 mg 術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分（visual analoguescale，VAS）評(píng)估患者術(shù)后靜息狀態(tài)疼痛程度[7]，0 分為無疼痛，10 分為最嚴(yán)重的疼痛[8]。分別于麻醉前、麻醉5min, 切皮時(shí)及術(shù)畢時(shí)測定血糖，皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）。對(duì)患者術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 時(shí)VAS 評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。觀察兩組不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血糖水平和血清皮質(zhì)醇濃度比較

對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平和皮質(zhì)醇深度進(jìn)行對(duì)比（表1），兩組患者麻醉前、麻醉后5 min 時(shí)血糖和皮質(zhì)醇濃度差異不明顯（P＞0.05）；切皮時(shí)、術(shù)畢時(shí)椎旁阻滯組血糖和皮質(zhì)醇濃度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較

對(duì)兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分進(jìn)行對(duì)比（表2），兩組患者術(shù)后2 h、12 h、24 h、4 8h 時(shí)VAS 評(píng)分，椎旁阻滯組明顯低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況

對(duì)兩組患者不良反應(yīng)情況進(jìn)行對(duì)比（表3），對(duì)兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況進(jìn)行對(duì)比，椎旁阻滯組患者中不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%明顯低于對(duì)照組的46.66%，兩組差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血糖水平和血清皮質(zhì)醇濃度（±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血糖水平和血清皮質(zhì)醇濃度（±s）

時(shí)間 血糖（mmol/L） 皮質(zhì)醇（nmol/L）椎旁阻滯組 對(duì)照組 t 值 P 值 椎旁阻滯組 對(duì)照組 t 值 P 值麻醉前 7.09±2.96 7.12±2.95 0.047 ＞0.05 208.51±63.94 209.89±64.45 0.891 ＞0.05麻醉后5 min 7.20±3.05 7.85±3.11 0.993 ＞0.05 218.12±64.98 243.12±71.22 0.085 ＞0.05切皮時(shí) 7.39±3.13 8.87±3.42 2.122 ＜0.05 231.65±78.55 294.12±78.49 4.237 ＜0.05術(shù)畢時(shí) 7.88±3.24 9.76±3.81 2.563 ＜0.05 243.76±69.98 352.13±94.69 6.553 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分（±s，分）

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h椎旁阻滯組 30 2.36±0.73 3.75±1.19 2.64±0.68 1.38±0.29對(duì)照組 30 4.31±1.36 5.12±1.94 3.36±1.23 2.80±0.90 t 值 - 7.559 3.658 3.232 9.131 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況[n（%）]

3 討論

老年患者常合并有重要臟器的病變，麻醉及手術(shù)的耐受力差，且氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響大，圍術(shù)期大量疼痛刺激促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生將導(dǎo)致過度應(yīng)激[9]。胸椎旁神經(jīng)阻滯阻斷注射側(cè)2 ～3個(gè)節(jié)段肋間神經(jīng)、背支和交感鏈，與硬膜外阻滯比較，椎旁阻滯是將局部麻醉藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉與鎮(zhèn)痛的一種神經(jīng)阻滯方法[10]。相對(duì)硬膜外阻滯而言，椎旁阻滯比較安全。超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯，可有效避免盲穿的并發(fā)癥[11]。腹腔鏡膽囊手術(shù)的老年患者尋找對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響較小的鎮(zhèn)痛方法，改善手術(shù)對(duì)老年患者的生理影響，減少麻醉藥的用量，加速患者的康復(fù)。

本研究中，兩組患者麻醉前、麻醉后5 min 時(shí)血糖和皮質(zhì)醇濃度差異不明顯；切皮時(shí)、術(shù)畢時(shí)椎旁阻滯組血糖和皮質(zhì)醇濃度明顯低于對(duì)照組。兩組患者術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 時(shí)VAS 評(píng)分，椎旁阻滯組明顯低于對(duì)照組。對(duì)兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況進(jìn)行對(duì)比，椎旁阻滯組患者中不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00% 明顯低于對(duì)照組的46.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，腹腔鏡膽囊手術(shù)的老年患者尋找對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響較小的鎮(zhèn)痛方法[12]，改善手術(shù)對(duì)老年患者的生理影響，加速患者的康復(fù)。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，使有創(chuàng)操作可視化，縮短操作時(shí)間，減少反復(fù)操作對(duì)患者的創(chuàng)傷，有效地避免氣胸神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。