慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標準化研究

丁家森 邵魁卿 沈建武 孟軍 李丁 李奇 柯劉盼 楊小琴 秦朋旭 高瞻

[摘要] 目的 制訂統(tǒng)一的符合臨床工作實際的慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標準。 方法 前期進行文獻檢索分析，并召開專家咨詢會，進行改良版德爾菲法專家咨詢，采用問卷調查的方式統(tǒng)計意見，采用層次分析法分析，并進行方法學探討。 結果 確定了慢性前列腺炎濕熱瘀滯證48個證素，并對證素進行分層，對每個證素進行權重賦值并排序。 結論 慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標準須明確證素，證素應按照臨床實際進行權重排序，最終排序待擴大樣本量后確定。

[關鍵詞] 慢性前列腺炎;濕熱瘀滯證;診斷標準;證素

[中圖分類號] R256.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0141-05

[Abstract] Objective To establish a unified diagnostic standard of chronic prostatitis with syndrome of damp heat and blood stasis in line with clinical practice. Methods In the early stage， literature retrieval and analysis were carried out， and an expert consultation meeting was held to conduct expert consultation on the modified Delphi method. Questionnaire survey was used to make statistical opinions， and analytic hierarchy process was used to analyze and discuss the methodology. Results Forty-eight syndrome elements of syndrome of damp heat and blood stasis for chronic prostatitis were determined， the syndrome elements were stratified， and the weight of each syndrome element was assigned and ranked. Conclusion The diagnostic criteria of chronic prostatitis with syndrome of damp heat and blood stasis should be clear about syndrome elements， which should be weighted according to clinical practice， and the final order should be determined after expanding the sample size.

[Key words] Chronic prostatitis; Syndrome of damp heat and blood stasis; Diagnostic criteria; Syndrome element

前列腺炎是指前列腺在病原體和/或某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病[1]。祖國醫(yī)學將慢性前列腺炎（CP）歸為“精濁”等范疇。臨床上以發(fā)病緩慢、反復發(fā)作為特點[2-3]，其發(fā)病原因較多，機制復雜且多數(shù)久治不愈[4]?，F(xiàn)代中醫(yī)藥方法采用辨病和辨證相結合的手段，發(fā)揮中西醫(yī)學各自優(yōu)勢來提高療效[5]，在辨病的同時強調辨證論治[6]。在CP中醫(yī)辨證中，濕熱瘀滯證是最常見的證型[7]。對國家標準及歷年相關文獻進行檢索，發(fā)現(xiàn)CP濕熱瘀滯證診斷標準條目差異較大，未對診斷條目權重賦值。這一現(xiàn)狀制約了CP中醫(yī)辨證標準化，阻礙了臨床、科研及中西醫(yī)學科之間的學術交流和發(fā)展。證候是中醫(yī)學的核心[8]，證候規(guī)范化是建立中醫(yī)療效評價體系的基石，是探索和建立現(xiàn)代中醫(yī)方法學的前提[9]。朱文鋒[10]認為證素辨證應先采用“降維”的辦法，把復雜的證候分解成較為簡單的證素，再采用“升階”的辦法，進行證素組合，建立證候診斷標準[11-12]。CP濕熱瘀滯證候診斷標準的建立首先要明確辨證要素，將復雜的證候逐一分解，通過“降維”的方式將相互關聯(lián)的證素分解為獨立的證素，建立最小辨證單元，實現(xiàn)證候標準化。因此，研究并制訂符合臨床實際的CP濕熱瘀滯證診斷標準意義重大。

1 辨證因子的確立

1.1 文獻檢索

課題組通過文獻研究的方法，以“慢性前列腺炎”AND“濕熱”及“慢性前列腺炎”AND“瘀”為檢索主題詞在萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)、維普期刊網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)中進行檢索，檢索時限為1989年1月—2019年2月。納入標準：與CP濕熱瘀滯證、濕熱瘀阻證、濕熱挾瘀證相關的具有宏觀診斷指標的文獻。排除標準：重復發(fā)表文獻、動物實驗、碩博士論文。檢索到濕熱瘀滯證相關診斷標準文獻共54篇。采用雙人雙機核對，對文獻進行頻次統(tǒng)計，得到862個癥狀條目。課題組在結合《慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標準專家共識》的基礎上，以全國科學技術名詞審定委員會術語在線系統(tǒng)查詢?yōu)閰⒖紭藴?，結合課題組專家意見，經(jīng)篩選后得出濕熱瘀滯證共有59個證素。見表1。

1.2 專家咨詢

2019年8月30日在北京召開專家咨詢會，對篩選出的59個證素進行討論。專家成員包括方法學、中醫(yī)診斷學及泌尿外科臨床專業(yè)等相關專家。經(jīng)論證認為：①頻數(shù)≤1的證素實際意義較小，故將“口干”等8個證素剔除。②在實際診療過程中，前列腺液常規(guī)檢查不能作為前列腺炎疾病嚴重程度的評估指標，需結合臨床癥狀等多方面因素對患者進行評估[13]，證型診斷標準是以中醫(yī)癥狀及體征作為主要參考項目，故將“卵磷脂小體均≤++”等3個西醫(yī)診斷指標剔除。③經(jīng)論證后得到的證素共48個。

2 調查方法

研究主要采用德爾菲法。德爾菲法是通過匿名的方式收集、歸納、整理專家意見，再匿名反饋給專家，再次征求意見，再集中，再反饋，直至得到一致的意見[14]。采用匿名方式進行可以有效避免權威性專家對結果的干擾[15]。課題組將48個證素制作成調查問卷，問卷中對每個證素予以解釋說明，并給出權重選項。在進行中醫(yī)證候命名規(guī)范化的研究中，盡量考慮不同資歷、不同地域、不同學歷、不同性別的專家意見，以得出能獲得廣泛公認的結論[16]。2019年9月7日在浙江嘉興召開的第一輪現(xiàn)場專家問卷調查論證會上，邀請全國來自東北、華北、西北、中東及東南17個省、自治區(qū)、直轄市從事泌尿外科和男科的中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)專家共30名（專家信息見表2及圖1）?，F(xiàn)場將調查問卷發(fā)放給各專家，專家采用匿名不討論的方式對48個證素賦權，填寫完畢后工作人員將問卷收回。課題組現(xiàn)場統(tǒng)計問卷數(shù)據(jù)，經(jīng)分析后將意見分歧較大的證素以問卷的形式再次發(fā)放給專家，專家再次填寫問卷，反饋最終意見，最后將問卷收回。

2.1 權重排序

按各自特點對48個證素進行分層，分為“排尿癥狀”“疼痛癥狀”“舌質-舌苔”“脈象”“其他”等層。在權重評定中，分為5個權重項，數(shù)值越大代表對辨證的臨床意義越大。專家根據(jù)臨床經(jīng)驗對各證素進行權重賦值。結果見表3～7。

2.2 信度分析及數(shù)據(jù)分析

為了考察問卷測量的可靠性，通常都要做信度檢驗，常用的方法是Cronbach LJ所創(chuàng)建的α系數(shù)，測定的是問卷內部的一致性[17]。通過SPSS 19.0對上述數(shù)據(jù)進行信度分析，計算得信度系數(shù)α值為0.926，> 0.9。通常分析α系數(shù)，如果此值>0.8，則說明信度高[18]。因此，調查問卷所承載的測量問題的一致性較高，數(shù)據(jù)可靠。

將統(tǒng)計數(shù)據(jù)制成CP濕熱瘀滯證專家權重直方圖（圖2，封三）。經(jīng)計算可知，重要程度為8分，“十分重要”選項一欄，在排尿癥狀中，“尿頻”占比最大，比重為14.3%;在疼痛癥狀中，“會陰部疼痛或不適”占比最大，比重為17.9%;在舌質-舌苔中，“黃膩苔”和“脈滑數(shù)”占比較大，比重分別為27.0%、21.1%;在其他癥狀中，“陰囊潮濕”占比最大，比重為53.8%。經(jīng)課題組專家論證，研究結果符合臨床實際，可行進一步研究。

3 專家評價

3.1 標準制訂的必要性

專家一致認為，中醫(yī)藥在診治CP上有很大優(yōu)勢。研究表明，中藥能在一定程度上減輕CP/慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）引起的疼痛及排尿癥狀，提高患者的生活質量[19]。中醫(yī)藥廣泛運用于CP治療過程中，故制訂統(tǒng)一的證候診斷標準十分必要，對促進中西醫(yī)學科之間的交流有重要意義。

3.2 方法學保障

對具有模糊特點的中醫(yī)理論來說，研究方法是直接影響研究結論的關鍵之一[20]。運用德爾菲法匯總專家意見，可以高效、科學地提取專家經(jīng)驗，充分發(fā)揮專家的集體效應，能消除個別專家的局限性和片面性，是建立證-癥對應關系研究的一個可行而相對科學的途徑[11]。專家組認為，科學適宜的方法是保障診斷標準制訂質量的關鍵。

3.3 證素的確定

CP濕熱瘀滯證診斷標準的制訂應以臨床實用性為原則，診斷條目盡量簡潔有序，便于臨床使用與推廣。病性、病位要素的提出使辨證要素術語統(tǒng)一，概念更加準確，以提高辨證的準確性[21]。CP濕熱瘀滯證診斷標準需要立足于現(xiàn)有的專家共識，推陳出新，對單一證素進行權重賦值，提高單一癥狀、體征的辨識度。

4 討論

課題組通過此次研究篩選出48個證素，并對其進行了排序及權重賦值，為CP濕熱瘀滯證的確立提供了初步證素指標。本次研究由于樣本量較小，結果統(tǒng)計還需要擴大樣本量，以期提高研究的代表性，對于CP濕熱瘀滯證診斷標準的最終制訂及發(fā)布還需要更深入的研究論證。下一步研究將擴大樣本量，征求CP濕熱瘀滯證證素2倍數(shù)專家意見，并匯總分析，進一步確定證素及權重，探究在CP濕熱瘀滯證診斷中辨證的前提和證素相互關系，最終確立科學且適于臨床使用的證候診斷標準。

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