膝骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證素及證型分布特征研究

李名，蔣鼎，譚則成，詹紅生，曹月龍

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 200120；2.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所，上海 200120）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種累及全關(guān)節(jié)的慢性疾病，其病變涉及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉等組織[1]。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛、功能喪失，是老年人致殘的主要原因[2-3]。近年來的研究[4]顯示，KOA在中國的患病率為18%，其中男性為11%，女性為19%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定的氣候等外在因素可影響骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)而加重關(guān)節(jié)疼痛[5-6]；此外，增齡也是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一[3]。中醫(yī)認(rèn)為KOA屬“痹證”范疇，其發(fā)病與腎、肝、脾等臟腑密切相關(guān)，診治多從“痹”入手，同時(shí)重視整體觀念和辨證論治。研究[7-8]顯示，中醫(yī)藥在保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、防止軟骨退變等方面有較為顯著的作用。目前，KOA中醫(yī)證型尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，在一定程度上增加了該病的辨證論治難度。臨床上基于證素辨證理論[9]的KOA中醫(yī)證素及證型分布特征研究較少[10]。而任何證型均可由病位證素和病性證素組合而成，與證候相比，證素是最基本的診斷單元，它體現(xiàn)了辨證的基本要素，證素辨證體系可提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性、一致性和可重復(fù)性[11]，從而更好地為KOA的中醫(yī)臨床診療與辨證提供客觀化的依據(jù)。因此，本研究以110例KOA患者為研究對象，采集患者的中醫(yī)證候信息，研究KOA患者的中醫(yī)證素與證型的分布特征，以期為KOA的中醫(yī)證型的規(guī)范化研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象從本課題組前期風(fēng)寒濕研究隊(duì)列（中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊號：ChiCTR1800017777；倫理批件號：2013-296-65-01）中選擇2015年3月至2015年11月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院關(guān)節(jié)科門診就診的KOA患者，共110例。其中，男性23例，女性87例，平均年齡為（60.67±6.01）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.79±2.88）kg/m2。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)KOA診斷參照中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會骨傷科分會制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》[12]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡40歲以上，男女不限；②符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病情嚴(yán)重，3個(gè)月內(nèi)可能需要接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者；②妊娠期及哺乳期婦女；③合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；④合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病，或者急性滑膜炎、半月板損傷等其他影響下肢功能的疾病患者；⑤合并有其他危急重病，不能配合研究的患者；⑥研究人員認(rèn)為有其他因素不適合參加本次研究的患者；⑦具有磁共振成像（MRI）禁忌證的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床病例資料采集根據(jù)中醫(yī)證候表收集患者的四診、癥狀和體征等信息，記錄并輸入數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 中醫(yī)證素辨證方法中醫(yī)證素診斷依據(jù)證素辨證原理[13]，參照朱文峰教授在《證素辨證學(xué)》[14]中提出的637個(gè)常見證候?qū)Ω髯C素的貢獻(xiàn)度理論，采用簡化計(jì)量方法將所收集的證候信息做出相應(yīng)的計(jì)算，當(dāng)證候?qū)Ω髯C素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到14時(shí)，則證素診斷成立。根據(jù)貢獻(xiàn)度之和將證素分為3級，即：總貢獻(xiàn)度＜14，該證素的診斷不能成立；總貢獻(xiàn)度在14～20，該證素屬Ⅰ級（一級，較輕）；總貢獻(xiàn)度在21～30，該證素屬Ⅱ級（二級，明顯）；總貢獻(xiàn)度＞30，該證素屬Ⅲ級（三級，嚴(yán)重）。辨中醫(yī)證型時(shí)，將KOA患者的癥狀、體征等證候資料與對應(yīng)的辨證要素的貢獻(xiàn)度相加（含減負(fù)值），所得的貢獻(xiàn)度之和即為該證素的積分，再對各證素積分做出判斷，取積分超過14的證素，參照《證素辨證學(xué)》組合成中醫(yī)證型，組合中的各證素貢獻(xiàn)度之和即該證型的總積分，最后，確定積分最高的證型為該患者的中醫(yī)證型。

1.3.3 數(shù)據(jù)處理及分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用交叉表（cross tabulations）分析法描述病性證素等級與虛實(shí)的聯(lián)合分布情況；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證素分布特征

2.1.1 病位證素及其證素等級分布情況研究納入的110例KOA患者中，有20例患者無病位證素診斷，其余90例患者中醫(yī)病位證素及其證素等級分布如表1所示（頻率在10%以下的證素予以剔除）。前4位病位證素從大到小依次位：腎、筋骨、肝、脾。Ⅰ級病位證素頻數(shù)由高到低依次為肝、心、脾、筋骨、腎、表、肌膚、肺；Ⅱ級病位證素依次為筋骨、肝、腎、脾、心；Ⅲ級病位證素依次為腎、筋骨、脾、肝。

表1 110例膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者病位證素及其證素等級分布情況Table 1 Distribution of disease-location syndrome elements and their grading in 110 patients with knee osteoarthritis

2.1.2 病性證素及病性證素等級分布情況110例KOA患者中，有9例患者中醫(yī)病性證素貢獻(xiàn)度積分＜14分，其余101例KOA患者病性證素及其證素等級分布如表2所示（頻率在10%以下的病性證素予以剔除）。病性證素依次為：陽虛、陰虛、濕、氣虛、寒、血虛等。Ⅰ級病性證素頻數(shù)由高到低依次為血虛、濕、痰、精虧、寒、氣虛等；Ⅱ級病性證素頻數(shù)由高到低依次為寒、血虛、血瘀、陰虛、氣滯、陽虛等；Ⅲ級病性證素頻數(shù)由高到低依次為陽虛、陰虛、氣虛、濕、寒等。

表2 110例膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者病性證素及證素等級分布情況Table 2 Distribution of disease-nature syndrome elements and their grading in 110 patients with knee osteoarthritis

2.1.3 病位證素組合分布情況110例KOA患者病位證素組合分布如圖1所示。其中，KOA患者存在三病位證素組合者有28例，占比最多，為25.5%，其次為四病位證素組合有18例（占16.4%），五病位及以上證素組合16例（占14.5%），單病位與雙病位證素組合均為14例（各占12.7%），其他證素組合20例（占18.2%）。將病位證素組合分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如表3所示，KOA病位證素分布以雙病位腎+筋骨占比最多，為63例（占57.3%），其次為腎+肝、腎+脾、筋骨+肝；三病位中，腎+筋骨+肝最多，有41例（占37.3%），其次為腎+筋骨+脾、腎+肝+脾；四病位中，腎+筋骨+肝+脾有27例（占24.5%），其次是腎+筋骨+肝+心、腎+筋骨+脾+心；五病位及以上有16例（占14.5%）。

圖1 110例膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者病位證素組合個(gè)數(shù)分布圖Figure 1 Distribution of the combinations of diseaselocation syndrome elements in 110 patients with knee osteoarthritis

表3 110例膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者病位證素組合分布情況Table 3 Distribution of the combinations of diseaselocation syndrome elements in 110 patients with knee osteoarthritis[次（%）]

2.1.4 病性證素組合分布情況110例KOA患者病性證素組合分布如圖2所示，其中，五病性及以上者最多，為72例（占65.5%），其他依次為：其他病性證素組合（病性證素貢獻(xiàn)度積分＜14分，無病性證素診斷的病例）9例（8.2%）、單病性8例（占7.3%）、雙病性8例（占7.3%）、四病性7例（占6.4%）、三病性6例（占5.5%）。將病性證素組合分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如表4所示。其中，雙病性證素中，陽虛+氣虛71例，占比最高，為64.5%，其次為陽虛+陰虛、陽虛+濕、陰虛+氣虛等；三病性證素中，陽虛+陰虛+氣虛65例，占比最高，為59.1%，其次為陽虛+濕+氣虛、陽虛+陰虛+濕、陰虛+濕+氣虛等；四病性證素中，陽虛+陰虛+濕+氣虛57例，占比最高，為51.8%，其次為陽虛+濕+氣虛+血虛、陽虛+陰虛+濕+血虛、陰虛+濕+氣虛+血虛；五病性及以上72例，占65.5%。

圖2 110例膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者病性證素組合個(gè)數(shù)分布圖Figure 2 Distribution of the combinations of diseasenature syndrome elements in 110 patients with osteoarthritis of the knee

表4 110例膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者病性證素組合分布情況Table 4 Distribution of the combinations of diseasenature syndrome elements in 110 patients with osteoarthritis of the knee[次（%）]

46（41.8）72（65.5）陽虛+濕+氣虛陽虛+陰虛+濕61（55.5）60（54.5）陽虛+氣虛+寒+血虛五病性及以上

2.1.5 病性證素等級與虛實(shí)分布情況病性證素可分為實(shí)性證素與虛性證素兩類。101例有病性證素分布的KOA患者，取病性證素中證素積分最高者為該患者的主要病性證素，并統(tǒng)計(jì)其對應(yīng)的病性證素等級與虛實(shí)屬性。如表5所示，Ⅰ級病性證素中，虛性證素出現(xiàn)7次（占6.9%），實(shí)性證素出現(xiàn)4次（占4.0%）；Ⅱ級病性證素中，虛性證素出現(xiàn)11次（占10.9%），實(shí)性證素出現(xiàn)6次（占5.9%）；Ⅲ級病性證素中，虛性證素出現(xiàn)65次（占64.4%），實(shí)性證素出現(xiàn)8次（占7.9%）；病性證素等級虛證與實(shí)證各自占比為82.2%、17.8%?？偟膩砜矗诓⌒宰C素等級分布中，虛性證素共出現(xiàn)83次（占82.2%），明顯多于實(shí)性證素的18次（占17.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并多表現(xiàn)為“虛實(shí)并存”。

表5 101例有病性證素分布的膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者病性證素等級虛實(shí)分布交叉表Table 5 A cross table of the distribution of deficiency and excess in disease-nature syndrome elements of 110 patients with osteoarthritis of the knee[次（%）]

2.2 中醫(yī)證型分布特征參考《證素辨證學(xué)》[14]，根據(jù)證素組合規(guī)律確定證型，按照證素積分累積值對KOA患者的證型進(jìn)行排序，并結(jié)合實(shí)際情況，取積分最高的證型作為該KOA患者的主要診斷。在本研究中，有9例KOA患者證素貢獻(xiàn)度積分＜14分，不構(gòu)成證型診斷，其余101例包含1個(gè)及以上的證型診斷。另外，腎虛證、腎精虧虛證各1例，陽虛證2例，因樣本量過小，故將該4例患者排除，最后共有97例列入統(tǒng)計(jì)。97例KOA患者的主要中醫(yī)證型分布情況見表6。

表6 97例膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者中醫(yī)證型分布情況Table 6 Distribution of TCM syndrome types in 97 cases of knee osteoarthritis

3 討論

本研究目的在于探討膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者中醫(yī)證素及中醫(yī)證型分布特征，為KOA臨床診療提供參考。證素是構(gòu)成證的要素，是辨證的基本單元，證素反映了疾病的病理本質(zhì)，它包括病位證素與病性證素[14]?！白C素辨證”體系基于中醫(yī)學(xué)理論，是對疾病證候信息進(jìn)行分析，進(jìn)而認(rèn)識病位、病性的思維過程[15]。KOA辨證方法繁多，尤其是中醫(yī)證型，難以形成統(tǒng)一、規(guī)范的體系，從而在一定程度上增加了KOA的臨床診療難度。而準(zhǔn)確辨證是選方用藥的前提，“證素辨證”體系是根據(jù)KOA患者的病情，辨別出病位、病性證素，以此為核心，基于中醫(yī)學(xué)理論，將達(dá)到貢獻(xiàn)度積分14分以上的證素，有機(jī)組合成完整的證名，實(shí)現(xiàn)對KOA中醫(yī)辨證論治的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.1 KOA患者證素分布與組合規(guī)律及對病因病機(jī)的認(rèn)識葉恒力等[16]研究表明，KOA患者中醫(yī)證素虛證以陰虛、陽虛為主，實(shí)證以寒、濕、血瘀為主，其中濕和寒最常見；病位以腎、肝、筋骨、脾為主，腎、肝最多見。本課題組在既往的證素研究[17]中，對KOA患者的病性證素進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部的病性證素分為3類最為合適，分別是風(fēng)性證素、寒性證素和濕性證素?，F(xiàn)代臨床研究數(shù)據(jù)也表明，外部環(huán)境氣候與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，寒和濕是影響骨關(guān)節(jié)炎患者病情的最主要的兩大氣候因素[18]。本研究結(jié)果與以往研究基本一致，KOA患者根本病性為“本虛標(biāo)實(shí)”。本虛方面，以陽虛、陰虛、氣虛、血虛為主；標(biāo)實(shí)方面，有濕、寒、血瘀、氣滯、痰等，通過病性證素的頻次分布可見，濕、寒為最主要的影響因素。這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論是相符的?！端貑枴け哉摗吩唬骸安慌c風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”；“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。

證素等級在一定程度上可以反映證素病變的輕重，從而間接反映疾病的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ、Ⅲ級（嚴(yán)重）病位證素中，KOA患者嚴(yán)重病變的病位證素是腎，其次是筋骨、肝、脾，進(jìn)一步說明了KOA患者病位證素分布以腎、肝為主；病性證素等級病變則是以陽虛、陰虛、濕、氣虛、寒、血虛為主，而血瘀、氣滯、痰、陽浮病變程度較輕，同樣符合KOA患者病性以虛為主的特征。中醫(yī)認(rèn)為KOA可從“痹證”論治，《張氏醫(yī)通》提到：“膝痹起于肝腎虧虛，發(fā)于風(fēng)寒濕邪外襲”。中年以后，腎虧髓減，肝陰耗損、脾失健運(yùn)；肝藏血，主筋，肝腎同源，筋能約束骨節(jié)；脾為后天之本，為氣血生化之源。故肝腎虧損、氣血陰陽虧虛是KOA發(fā)病的基本病機(jī)，寒濕、血瘀是外在誘因，陽虛寒凝是主要病理因素，本病總屬“本虛標(biāo)實(shí)”。

本研究中，KOA患者病位證素組合以雙病位組合最多見，以腎+筋骨為主，其次是三病位、四病位組合等；病性證素組合以雙病性最多見，以陽虛+氣虛為主，其次是三病性、四病性組合等。從本研究KOA患者的證素組合分布可以看出，病位證素組合主要集中在腎+筋骨、腎+肝，而病性證素主要表現(xiàn)為陽虛+氣虛、陽虛+陰虛，符合KOA患者病因病機(jī)以肝腎虧損、氣血陰陽虧虛為本的特點(diǎn)。

3.2 KOA患者病性證素虛實(shí)分布特征及臨床意義病性證素是對正邪相爭的本質(zhì)概括[19]，KOA患者病性證素等級分布與KOA病情發(fā)展存在一定聯(lián)系。本研究中KOA患者病性證素等級表現(xiàn)為以虛性證素為主，兼有實(shí)性證素，虛性證素多于實(shí)性證素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)研究[20-21]認(rèn)為，KOA以“痿為本，痹為標(biāo)”，逐漸發(fā)展為“痹痿并存”，不同階段具有不同特征。早中期，痹證是其主證，可見關(guān)節(jié)中重度疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，表現(xiàn)出“痹”的實(shí)證特征。這與Ⅰ、Ⅱ級病性證素特征相似，屬病變較輕的證素，以濕、痰、寒、氣滯、燥、動血、氣閉等實(shí)證為主要特征，對應(yīng)的證型分別有寒濕痹阻證、濕注骨節(jié)證和陽虛寒凝證?！夺t(yī)學(xué)入門·外集》提出“痹久亦能成痿”，故在疾病后期，KOA以“痿”為主證，也可能“痹痿并存”，對應(yīng)Ⅲ級較嚴(yán)重的病性證素，主要以陽虛、氣虛、陰虛、血虛等虛證為主，同時(shí)伴有濕、寒、氣閉等實(shí)證，其對應(yīng)的證型有脾腎陽虛證、腎陽虛證、肝腎虧虛證以及陰虛證。葉天士認(rèn)為：“大凡邪中于經(jīng)為痹，邪中于絡(luò)為痿。”說明疾病發(fā)展到一定階段，痹與痿是可以轉(zhuǎn)化、可以并存的?；颊弑憩F(xiàn)為氣血陰陽虧虛、筋骨痿弱，寒濕凝滯、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，而致不榮則痛、不通則痛，加重疾病的進(jìn)程而逐漸發(fā)展成KOA。

3.3 KOA患者中醫(yī)證型分布特征及其對臨床的指導(dǎo)意義目前，KOA的中醫(yī)證候分型尚未統(tǒng)一，研究中的辨證依據(jù)主要有以下幾種：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[22]中將KOA證型分為腎虛髓虧證、瘀血阻滯證和陽虛寒凝證3種；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[23]中分為肝腎不足、筋脈瘀滯證，脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證及肝腎虧虛、痰瘀交阻證等6種；在《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》[12]則將KOA證型分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證及氣血虛弱證等5種。本課題組以往通過文獻(xiàn)研究[24]發(fā)現(xiàn)，在我國KOA患者主要以虧虛因素的證型為主，同時(shí)存在地域性差異，如西部地區(qū)KOA患者外邪因素與風(fēng)寒濕痹因素相關(guān)，而南部地區(qū)多表現(xiàn)出濕熱相關(guān)的證候特征。李超等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，無錫地區(qū)老年性骨質(zhì)疏松癥患者的中醫(yī)證型主要為脾腎陽虛、肝血虧虛、腎精不足、氣滯血瘀、寒凝痹阻等5種證型，其根本病性同樣是以虧虛為主，本虛標(biāo)實(shí)。

本研究顯示，KOA患者中醫(yī)證型以脾腎陽虛證為主，其次是腎陽虛證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、濕注骨節(jié)證、陽虛寒凝證、陰虛證等7種證型。其中，中醫(yī)證型分布特征主要以虛為主，實(shí)者次之，虛證多與脾、腎、陽虛、肝、陰虛有關(guān)，實(shí)證多與筋骨、寒、濕、血瘀、氣滯有關(guān)。本研究中KOA患者年齡較大，年老者多腎精虧虛，精虧則髓乏，導(dǎo)致骨髓對骨的充養(yǎng)作用也逐漸下降。腎為先天之本，而脾為后天之本，水谷化生之源，先天與后天相互滋養(yǎng)，才能使氣血充盈、筋骨強(qiáng)勁、肌肉壯滿，從而實(shí)現(xiàn)人體的正常生理活動；反之，則會表現(xiàn)為神疲乏力、腰膝酸軟、肌肉瘦削，進(jìn)而出現(xiàn)不耐久行、久站、四肢關(guān)節(jié)疼痛不適等癥狀。正如《素問·五臟生成篇》所言：“脾之合，肉也；其榮，唇也；其主，肝也。腎之合，骨也；其榮，發(fā)也；其主，脾也”。老年人素體多陽氣不足，更易于感受風(fēng)寒濕邪，其中脾腎之陽尤為重要，人體水谷的運(yùn)化、津液的輸布以及四肢百骸的溫煦均依賴于此，故日久易逐漸發(fā)展成脾腎陽虛之證。

3.4 結(jié)論綜上所述，本研究KOA患者的病位證素主要集中于肝、腎、筋骨、脾，病性證素主要表現(xiàn)在陽虛、氣虛、陰虛、濕、寒。病位證素組合中，以腎+筋骨最多，其次是腎+肝；病性證素組合中，以陽虛+氣虛最多，其次是陽虛+陰虛。證素等級分布上，主要以虛性證素為主，兼有實(shí)性證素，表現(xiàn)為“虛實(shí)并存”。表明KOA患者總體病位在肝腎，病性以虛為主，兼有實(shí)證。中醫(yī)證型分布分別為脾腎陽虛證、腎陽虛證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、濕注骨節(jié)證、陽虛寒凝證、陰虛證；證型分布與臨床常見KOA證型相符，脾腎陽虛證是最為常見的證型。通過對110例KOA患者證素分布以及證型分布特征的研究，對豐富和完善中醫(yī)證素辨證體系有重要意義，同時(shí)也為KOA的臨床診療和中醫(yī)證型的規(guī)范化研究提供依據(jù)。