國醫(yī)大師禤國維從“汗證”論治皮膚病

王家爵，謝凌峰，吳汶豐，鄒楓，肖君琳，李紅毅

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120）

禤國維教授是我國第二屆國醫(yī)大師、廣東省名中醫(yī)，潛心從事中醫(yī)臨床工作已50余年，是嶺南皮膚病流派的創(chuàng)始人。禤國維教授治學嚴謹，臨床經驗豐富，對皮膚病的診治具有獨到的見解，善于辨治多種疑難皮膚病。禤國維教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，濕疹、蕁麻疹等多種皮膚病常伴有汗液分泌異常的癥狀，故提出從“解表、固衛(wèi)、收斂”三方面入手治療汗證以診治各類皮膚病，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)探析禤國維教授從“汗證”論治皮膚病的思路與經驗，與同道共鑒。

1 汗證與皮膚病

人體津液經過陽氣蒸化形成汗液，汗液通過汗孔排出體表。汗液的正常分泌有助于調節(jié)陰陽，并對皮膚有滋養(yǎng)、保護作用。如遇外邪內擾致營衛(wèi)失和、陰陽失衡，則玄府開闔失司，或衛(wèi)外不固，腠理疏松，可出現(xiàn)自汗、盜汗、當汗而無汗等病理現(xiàn)象。此類因陰陽失調、腠理不固而致的汗液排泄異常的病癥，中醫(yī)統(tǒng)稱為汗證。

《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！逼つw是汗液排泄的通道，汗液的分泌代謝異常也影響皮膚的生理功能，二者關系緊密，相互影響。皮膚之汗孔若郁閉不通，衛(wèi)氣透表受阻，汗液發(fā)泄失常，皮膚調節(jié)體溫功能受損，可表現(xiàn)為皮膚溫度升高、發(fā)熱。同時，外邪侵襲肌膚可造成排汗功能異常，濕邪尤甚。如《素問·痹論篇》云：“其多汗而濡者，此逢濕盛也”。故汗證的產生與皮膚腠理機能失調（衛(wèi)外功能）及外邪入侵有關。

汗證主要分為自汗與盜汗兩種。宋代醫(yī)家陳無擇在《三因極一病證方·自汗論治》中指出：“無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗”。自汗與盜汗總的病機為陰陽失調、腠理不固，導致汗液排泄異常。自汗多在日間表現(xiàn)明顯，活動后加重，日間人體陽氣升騰，故可見動則汗出。當汗而無汗也屬于排汗異常，此類表現(xiàn)多因臟腑虛弱，生化乏源，體內陰液不足；或因陽氣虛弱，無力輸送津液至皮毛，常伴皮膚干燥、脫屑、瘙癢等表現(xiàn)。

《素問·陰陽別論篇》云：“陽加于陰，謂之汗”。由此可見，陰陽為汗證辨治的總綱。唐代王冰在《重廣補注黃帝內經素問》謂：“陽在下，陰在上，陽氣上搏，陰能固之，則蒸而為汗”[1]；清代吳鞠通在《溫病條辨·汗論》云：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也”。此皆為陰陽為汗證總綱的佐證。汗液屬陰，受陽氣推送而排于體外，因陽氣固攝而斂于皮毛之內。機體陰陽失衡，陽氣偏亢時，津液宣發(fā)而汗出過多；若陰津不足、生化無源，則見少汗、無汗。陰津偏盛時，若陽氣不足，無力蒸發(fā)則汗不能出，發(fā)為水腫；若陽氣不固，則汗出過多。水谷精微是汗液的物質基礎，正如《素問·評熱病論》所言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也?！拐?，精氣也?！备鶕?jù)汗證陰陽失調、腠理不固的病機，禤國維教授擬定其基本治則為調和營衛(wèi)、益氣固表、斂陰止汗。

汗證作為臨床常見病證，既可單獨作為疾病論治，也可在其他疾病的癥狀中出現(xiàn)。多種皮膚病可伴有汗液排泄異常的改變，如特應性皮炎患者可伴皮膚干燥、少汗，膽堿能性蕁麻疹患者常伴有多汗的表現(xiàn)。

2 禤國維教授從汗證論治皮膚病經驗

禤國維教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，濕疹、蕁麻疹等多種皮膚病常伴有汗液分泌異常的癥狀，故提出從汗證入手診治各類皮膚病?；诤棺C的病機與證治原則，提出采用發(fā)汗解表、扶正固表、收斂止汗之法治療伴有汗液排泄異常的皮膚病，常用藥物有防風、黃芪、蟬蛻、糯稻根、浮小麥、五味子、龍骨、牡蠣等。以下以特應性皮炎及膽堿能性蕁麻疹為例進行分述。

2.1 從汗證論治特應性皮炎特應性皮炎多在兒童期發(fā)病，禤國維教授認為先天胎毒遺熱是其發(fā)病的一個誘因。另一重要病因為機體脾胃虛弱，以致氣機失調，飲食停滯則郁久化熱。特應性皮炎的發(fā)病在內因先天胎毒郁結，在外則受風、濕外邪所擾，內外相引而發(fā)病[2]。脾胃與汗液的物質基礎——水谷精微的代謝密切相關。脾氣健運，則汗液生化有源。其次，脾主肌肉，脾氣虛則肌肉不豐、腠理疏松。腠者，又稱肌腠，指肌肉之間的空隙；理者，為皮膚的紋理。二者相通，共稱腠理。腠理的疏密影響汗孔的開合與汗液的排泄。腠理緊密則汗孔閉，汗液難出；腠理疏緩則汗孔大開，汗液外泄。此外，脾主運化，為水液代謝之樞紐，脾失運化，津液無法上騰則可見汗出異常。特應性皮炎患者因脾胃虛弱，腠理疏馳，汗孔不能適時開闔，易受外邪侵襲；而汗液生化無源、運化無力而表現(xiàn)出少汗。

特應性皮炎多合并過敏性鼻炎、哮喘等肺系疾病，此為肺氣失宣或不足的表現(xiàn)[3]。肺主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣外達皮膚，通過氣化作用將人體津液化為汗液排出體外。肺氣失宣，衛(wèi)氣不得達外，則致汗孔閉塞而無汗。肺為水之母，氣絕則津枯。肺氣長期虧虛，則津液耗傷、皮毛失濡，可表現(xiàn)為少汗、皮膚干燥、脫屑，嚴重者因長期搔抓表現(xiàn)出皮膚肥厚、苔蘚樣斑塊等癥狀。此類癥狀亦為特應性皮炎慢性期的典型表現(xiàn)。

汗液對人體皮膚具有屏障保護、免疫防御等作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，特應性皮炎患者汗液減少機制為泌汗障礙[4]。汗出減少，皮膚干燥，此為體內津液隨正氣一同耗散于體表，肌膚臟腑內失濡潤的表現(xiàn)。禤國維教授針對此類患者，提出其治療應抓住患者先天稟賦欠佳，津液化生不足，兼有肺氣虛而無力宣發(fā)體內津液至皮毛的本質，治療上宜輕宣發(fā)、重生津，用藥強調不可一昧發(fā)散解表；常使用的藥物有防風、黃芪、蟬蛻、五味子等。

防風為風中之潤劑，有祛風解表之效，取其開皮毛祛風止癢之功，多與黃芪聯(lián)用。黃芪補益脾肺之氣，升舉清陽，可使汗證患者無汗能發(fā)，有汗則止。《本草匯言》中記載黃芪：“陽虛之人，自汗頻來，乃表虛而腠理不密也，黃芪可以實衛(wèi)而斂汗；傷寒之證，行發(fā)表而邪汗不出，乃里虛而正氣內乏也，黃芪可以濟津以助汗”。防風與黃芪聯(lián)用，補散兼施，正如《脾胃論》云：“防風能制黃芪，黃芪得防風其功愈大?！毕s蛻具有疏散風熱、透疹解毒的功效，選用此藥性平和之品，在開宣肺竅助疏散宣發(fā)之余，可免耗傷津液。五味子之酸味可收斂肺氣，酸甘化陰則可兼生津，肺氣調達，津液正常輸布，汗液分泌恢復正常，肌膚得以潤澤[5]。

特應性皮炎病程日久，多伴有皮膚干燥、脫屑等陰虛癥狀，此時需兼顧斂陰生津。禤國維教授十分注重養(yǎng)陰藥如沙參、天花粉等的使用。沙參可養(yǎng)陰生津，禤國維教授使用時劑量通常較大，初始劑量多為20 g，后根據(jù)患者病情可逐漸加量至60 g乃至更高，取其補中養(yǎng)陰、兼療瘡疾之意。但需注意，沙參雖無明顯毒性，仍要嚴格把握其禁忌癥，如風寒咳嗽者禁用[6]。天花粉擅清熱生津、消腫排膿，在沙參麥冬湯（出自清代《溫病條辨》）中與沙參相配伍，用于治療燥傷肺胃陰分之證[7]。天花粉尤適用于具有陰虛表現(xiàn)，且兼有紅腫、熱結、膿皰等皮損特點的患者。

2.2 從汗證論治膽堿能性蕁麻疹蕁麻疹的中醫(yī)病名為“癮疹”“赤白游風”?！督饏T要略》云：“風氣相搏，風強則為隱疹”，提示其病機與風邪密切相關。禤國維教授認為，蕁麻疹的病因主要歸為“稟賦不耐，陰血不足，血虛受風”[8]。人體脾胃升降功能異常，體內氣血津液化生障礙，血虛則易生風化燥，氣虛則無力固護衛(wèi)表。膽堿能性蕁麻疹作為蕁麻疹的一種常見分型，主要表現(xiàn)為遇熱、運動、精神緊張后出汗增加，皮膚出現(xiàn)針頭至綠豆大小丘疹或風團，周邊繞有紅暈，伴有明顯瘙癢或刺痛[9]。膽堿能性蕁麻疹的誘發(fā)與情志緊張、焦慮關系密切。中醫(yī)學認為，肝主情志，故其病機與肝臟也具有一定關聯(lián)性。肝主疏泄，具有調暢全身氣機的作用。肝氣調達，氣機調暢，津液輸布正常，汗液代謝有節(jié)。情志不暢則肝郁，郁而生熱傷陰，陰虛陽亢可見肝陽化風。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病機制可能與汗孔阻塞、汗液過敏和出汗不良有關[9]。因此，膽堿能性蕁麻疹患者既可表現(xiàn)為汗液分泌增加，亦可因排汗不暢表現(xiàn)為皮膚表面少汗，汗液的分泌影響著患者疾病的發(fā)生與發(fā)展。因此，從汗證論治膽堿能性蕁麻疹的診療思路具有臨床意義。針對此類患者，禤國維教授把握其氣虛肌表不固的核心病機，其發(fā)病機制在外因風邪趁虛而入，在內因體弱血少，風從內生，蘊于肌膚。治宜益氣養(yǎng)血固表，祛風止癢，選用玉屏風散加減治療。玉屏風散乃元代朱丹溪所著《丹溪心法》中治療表虛自汗的代表方。方中黃芪為君，補中益肺，氣足則表固；白術為臣，益氣健脾，與黃芪相須為用，佐以防風走表祛邪。三藥配伍，補中有散，固護正氣同時不留邪氣[10]。

玉屏風散的應用可凸顯禤國維教授扶正固表的診治思路。臨證實踐中，可選用黨參、太子參加強補中之力，加牡丹皮、生地黃以瀉營血郁熱、調和營衛(wèi)，加紫蘇葉、徐長卿以解表散風止癢。若瘙癢明顯且兼有津傷者，可加五味子助肺氣并斂陰止癢，加烏梅生津液并助營血疏泄；汗出過多者加糯稻根、浮小麥收斂止汗；夜眠欠佳者加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)收澀；病程日久，久病致瘀者加莪術活血化瘀。糯稻根由草本植物糯稻的根與根莖部分組成，性味甘平，無毒，可益胃生津止汗。浮小麥性味甘涼，可益氣除熱，斂虛汗，且其斂汗功能不拘于自汗或盜汗。糯稻根、浮小麥二藥均入心經，心主血脈，發(fā)之為汗，汗液的異常代謝則為心失所養(yǎng)、心氣不足的表現(xiàn)。這一藥對的選用，也是禤國維教授養(yǎng)“心”理論的縮影[11]，對多汗患者具有良好的療效，對出現(xiàn)煩躁不安等心火偏亢癥狀者尤甚。龍骨、牡蠣這一藥對重鎮(zhèn)收斂固澀，澀可制脫，煅用可增強其斂汗之力。煅龍骨性平味澀，可養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟，用于治療失眠、多夢、汗出等癥。煅牡蠣性微寒味咸平，具有重鎮(zhèn)安神、潛陽斂陰之功，擅治自汗盜汗、遺精多夢。龍骨、牡蠣二藥均入肝、腎經，尤宜于夜眠不安、盜汗、耳鳴、腰膝酸軟等肝腎陰虛患者。

此外，禤國維教授在治療小兒患者時，用藥注重結合兒童的生理特點。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)表不固，腠理疏松，以上生理特點致使兒童易多汗。小兒“脾常不足”，乳食不知自節(jié)，或家長喂養(yǎng)不當，易為乳食所傷，且兒童喜食甜膩厚味，飲食內積不化則致濕熱，濕熱可迫津外泄致多汗[12]。針對兒童患者的用藥，禤國維教授多采用山藥、扁豆、芡實等藥食同源的健脾之品以顧護脾胃之氣，同時結合嶺南氣候多濕熱的特點，加用布渣葉、炒山楂、炒六神曲、佛手等消食導滯之品。

3 驗案舉隅

3.1 特應性皮炎案患兒林某，女，6歲。2021年7月9日初診。主訴：全身皮膚干燥、脫屑伴瘙癢1年余。現(xiàn)病史：患者自幼全身多處皮膚反復起紅斑、丘疹伴瘙癢，病情反復，日久皮膚干燥、脫屑，四肢、軀干可見多處肥厚性斑塊、苔蘚樣改變。多次外院就診，診斷為特應性皮炎，予抗組胺藥物口服、糖皮質激素藥膏外擦、中藥濕敷后均療效欠佳?？滔掳Y見：全身皮膚干燥、脫屑、少汗，四肢屈側、頸部可見紅斑、丘疹，四肢、軀干可見多處肥厚性斑塊、苔蘚樣改變，疹間散在抓痕，瘙癢明顯。近期間或咳嗽，痰白量少，納差眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：特應性皮炎；中醫(yī)診斷：四彎風（脾虛濕蘊）。治法：健脾滲濕，祛風止癢。中藥處方：自擬健脾滲濕方加減。北沙參15 g，甘草5 g，麥冬5 g，白鮮皮10 g，布渣葉10 g，百合10 g，薏苡仁10 g，防風10 g，茯苓10 g，芡實10 g，蟬蛻10 g，紫蘇葉10 g，徐長卿10 g。14劑，每日1劑，水煎取汁約200 mL，分兩次于早晚常溫服用。西藥和中成藥口服治療如下：依巴斯汀片，5 mg/次，每日1次；鹽酸左西替利嗪片，5 mg/次，每日1次，睡前服用；復方杷葉止咳合劑，10 mL/次，每日3次。外用藥采用復方尿素軟膏（廣東省中醫(yī)院院內制劑）、復方蛇脂軟膏、0.03%他克莫司軟膏調勻，與糠酸莫米松乳膏交替使用。

2021年7月30 日二診?；純杭覍僭V用藥后皮損較前好轉，紅斑、丘疹減少，瘙癢癥狀改善，仍見皮膚干燥、脫屑、少汗，無咳嗽咯痰，納眠改善，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細。中藥治療在初診方基礎上沙參用量加至30 g，麥冬用量加至15 g，同時加烏梅10 g。14劑，每日1劑，煎服法同前。其余治療同前。

2021年8月12 日三診。患兒現(xiàn)皮損明顯好轉，瘙癢癥狀緩解，皮膚稍干燥，無明顯脫屑，出汗較前增多，納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細。中藥治療在二診方基礎上布渣葉加量至15 g。14劑，每日1劑，煎服法同前。其余治療同前。

按：本病案患兒全身反復紅斑、丘疹伴瘙癢，后皮膚逐漸干燥、脫屑，局部出現(xiàn)肥厚性斑塊、苔蘚樣變等慢性期皮損表現(xiàn)，可明確診斷為中醫(yī)的四彎風。本病脾胃虛弱為本，風濕熱邪為標，結合患兒納食欠佳與舌脈表現(xiàn)，辨證為脾虛濕蘊證。治療以健脾滲濕、祛風止癢為法。此患兒因汗出減少，肌膚失養(yǎng)，故可見干燥、脫屑。少汗既要考慮發(fā)散無力、汗出受阻之因，也要注意脾胃虛弱、津液生化乏源之因。予茯苓、芡實、薏苡仁脾腎雙補，利水祛濕。小兒易飲食內積，故予布渣葉消食導滯。沙參、麥冬、百合養(yǎng)陰生津、潤燥，且可寧心安神，防風、紫蘇葉、徐長卿祛風解表、解毒止癢，蟬蛻疏風透疹，白鮮皮清熱燥濕解毒，并配伍甘草調和諸藥。一診時患者間或咳嗽，考慮有外感風寒之象，故沙參、麥冬等藥用量不宜過大，以免養(yǎng)陰留邪。二診時患兒皮損癥狀改善，且已無咳嗽咳痰等不適，但仍有皮膚干燥、脫屑，故加大沙參、麥冬用量，并配伍烏梅共奏養(yǎng)陰斂陰之效。因辨證準確，患者癥狀改善明顯。三診守方鞏固治療，僅加大布渣葉用量，增加導滯消食之力。經治療后，患者排汗功能逐漸恢復正常，肌膚得以濡養(yǎng)，脫屑癥狀消退，皮膚仍稍干燥，囑患者加強潤膚，以防病情反復。

3.2 膽堿能性蕁麻疹案患者孫某，男，21歲，2021年11月8日初診。主訴：全身反復風團伴瘙癢3年余?，F(xiàn)病史：患者3年前開始出現(xiàn)全身散在風團，皮疹范圍以頸部、雙上肢為主，每遇情緒激動、熱水洗浴、運動汗出后誘發(fā)，24 h內風團可自行緩解。既往曾服用抗組胺藥物治療，停藥后反復，療效欠佳。刻下癥見：頸部、雙上肢散在淡紅色風團，伴瘙癢，汗出加重，納眠可，平常熬夜，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹（膽堿能性蕁麻疹）；中醫(yī)診斷：癮疹（衛(wèi)氣不固）。治法：益氣固表，祛風止癢。中藥治療采用玉屏風散加減，藥物組成如下：五指毛桃20 g，白術15 g，防風15 g，紫蘇葉15 g，徐長卿15 g，牡丹皮15 g，生地黃20 g，甘草10 g，烏梅15 g，五味子10 g，蟬蛻15 g，銀柴胡15 g。14劑，每日1劑，水煎取汁約250 mL，分兩次于早晚常溫服用。中成藥內服：利濕止癢片（廣東省中醫(yī)院院內制劑），5片/次，每日3次。西藥口服治療：依巴斯汀片，10 mg/次，每日1次；鹽酸左西替利嗪口服溶液，10 mL/次，每日1次，睡前服用。外用藥采用消炎止癢霜（廣東省中醫(yī)院院內制劑）、糠酸莫米松乳膏。

2021年11月22 日二診?；颊咴V用藥后病情穩(wěn)定，近期熱水浴、汗出后無新發(fā)風團，瘙癢癥狀緩解，納眠可，二便調。舌淡紅，苔黃微膩，脈弦細。中藥治療在初診方基礎上加百合20 g、粉萆薢15 g、藿香15 g。14劑，每日1劑，煎服法同前。其余治療同前。

按：本病案患者全身反復起風團伴瘙癢，因精神緊張、熱水浴、運動汗出時加重，此為衛(wèi)氣不固，風邪乘虛而入；精神緊張、脈弦細，此為肝氣不暢，郁而生熱，肝陽化風，內外之風蘊結于肌表所致。辨證屬衛(wèi)氣不固，治以益氣固表、祛風止癢之法。方用玉屏風散加減，以五指毛桃易黃芪以防純陽生火。五指毛桃、白術、防風三藥相配，補氣健脾固本之余，又可祛風除濕。加紫蘇葉、徐長卿祛風止癢，蟬蛻透疹解毒，烏梅、五味子酸甘化陰，斂汗止癢。生地黃、牡丹皮清熱涼血，且因久病必瘀，故可兼活血化瘀之意。銀柴胡清虛熱，稍加甘草調和諸藥，故效佳。二診時患者病情已基本控制，考慮辨證準確，治療得宜，繼續(xù)予中藥14劑鞏固療效。因患者苔黃微膩，考慮因患者平素熬夜與不良的飲食習慣導致脾胃濕熱，故用藥酌加百合養(yǎng)陰寧心安神，粉萆薢祛風除濕，藿香芳香化濁。

4 小結

在多年臨床診治過程中，禤國維教授對汗證的辨治具有獨到經驗，形成了平調陰陽、標本兼顧的治療思路。針對汗液分泌異常的皮膚病患者，禤國維教授提出可從汗證入手論治，治療采用“解表、固衛(wèi)、收斂”的治療汗證原則，并兼顧陰虛養(yǎng)陰、小兒健脾，為中醫(yī)皮膚病的辨治提供了新的思路。雖本文僅從特應性皮炎及蕁麻疹二病分述，但對病機相似患者的治療之法可比類取象，不必拘泥于此二病的診治。