肥胖對后腹腔鏡手術(shù)患者腹內(nèi)壓的影響

王喆 呂潔萍

[摘要] 目的 分析肥胖對后腹腔鏡手術(shù)患者腹內(nèi)壓（IAP）的影響。 方法 2018年10月—2019年7月，于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行后腹腔鏡下部分腎切除術(shù)的患者中，根據(jù)體重指數(shù)（BMI）水平分為肥胖組和正常組，每組各30例。兩組患者均采取經(jīng)后腹腔入路的方式以及全靜脈麻醉維持。分別測量麻醉后仰臥位（T）、氣腹前側(cè)臥位（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后60 min（T2）、氣腹后90 min（T3）及氣腹結(jié)束后10 min（T4）的IAP。分別記錄T、T0、T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、氣道壓（Peak）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、橈動(dòng)脈血PH值和橈動(dòng)脈血乳酸值（Lac）。 結(jié)果 兩組患者IAP時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其中，T0時(shí)點(diǎn)高于T時(shí)點(diǎn)，T1～T3時(shí)點(diǎn)高于T0時(shí)點(diǎn)，T4時(shí)點(diǎn)低于T1～T3時(shí)點(diǎn);肥胖組IAP各時(shí)點(diǎn)高于同期正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者組間MAP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者Peak、PaO2/FiO2、血PH、血Lac時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其中，肥胖組各時(shí)點(diǎn)Peak水平高于正常組，且兩組患者T1～T3高于T0、T4時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;肥胖組T3、T4時(shí)點(diǎn)PaO2/FiO2低于正常組，且T1～T4時(shí)點(diǎn)低于T0時(shí)點(diǎn)，T3、T4時(shí)點(diǎn)低于T1時(shí)點(diǎn)，T4時(shí)點(diǎn)低于T2時(shí)點(diǎn)，正常組T2～T4低于T0時(shí)點(diǎn)，T3、T4低于T1時(shí)點(diǎn)，T4時(shí)點(diǎn)低于T2時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;肥胖組T3、T4時(shí)點(diǎn)血PH低于正常組，且T2～T4時(shí)點(diǎn)低于T0時(shí)點(diǎn)，T3、T4時(shí)點(diǎn)低于T1、T2時(shí)點(diǎn)，正常組T2、T3時(shí)點(diǎn)低于T0時(shí)點(diǎn)，T3時(shí)點(diǎn)低于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;肥胖組血Lac水平T3、T4時(shí)點(diǎn)高于對照組，且兩組患者T2～T4時(shí)點(diǎn)高于T0時(shí)點(diǎn)，T3、T4時(shí)點(diǎn)高于T1時(shí)點(diǎn)、T4時(shí)點(diǎn)高于T2時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 肥胖患者在行后腹腔鏡手術(shù)時(shí)IAP會進(jìn)一步升高，甚至超出氣腹設(shè)定壓力，且更容易發(fā)生氣道壓升高、氧合指數(shù)降低以及酸堿失衡。對于肥胖患者不能簡單的將IAP等同于氣腹壓，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，必要時(shí)可監(jiān)測IAP。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡手術(shù);肥胖;腹內(nèi)壓;腹內(nèi)高壓

[中圖分類號] R616.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0087-05

[Abstract] Objective To analyze the influence of obesity on intra-abdominal pressure （IAP） of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic surgery. Methods From October 2018 to July 2019， patients who underwent retroperitoneal partial nephrectomy at the First Hospital of Shanxi Medical University were divided into obese group and normal group according to their body mass index （BMI） level， with 30 cases in each group. The patients in both groups were maintained by retroperitoneal approach and total intravenous anesthesia. The IAP levels of supine position after anesthesia （T）， the anterior and lateral position of the pneumoperitoneum （T0）， 30 min after the pneumoperitoneum （T1）， 60 min after the pneumoperitoneum （T2）， 90 min after the pneumoperitoneum （T3）， and the end of the pneumoperitoneum after 10 min （T4） were measured. The mean arterial pressure （MAP）， airway pressure （Peak）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， radial artery blood pH value and radial artery blood lactic acid value （Lac） at T， T0， T1， T2， T3， and T4 were recorded respectively. Results There were statistically significant differences of IAP levels in time， between groups and the interaction between the two groups （P < 0.05）. Among them， T0 time point was higher than T time point， T1-T3 time points were higher than T0 time point， T4 time point was lower than T1-T3 time points; IAP levels of obesity group was higher than that of normal group at each time point， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The difference between the two groups of MAP levels were statistically significant （P < 0.05）. The differences in time， inter-group and interaction of Peak， PaO2/FiO2， blood pH， blood Lac between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. Among them， the Peak levels of the obesity group was higher than that of the normal group at each time point， while the T1-T3 time points of the two groups were higher than the T0 and T4 time points， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; PaO2/FiO2 of obesity group at the T3 and T4 time points were lower than that of normal group， while T1-T4 time points? were lower than T0， T3 and T4 time points were lower than T1 time point， T4 time point was lower than T2 time point， while T2-T4 time points of normal group were lower than T0 and T3 time points， T4 time point was lower than T1 time point， while T4 time point was lower than T2 time point， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; the blood pH at T3 and T4 points in the obese group were lower than the normal group， while T2-T4 time points were lower than T0 time points， T3 and T4 time points were lower than T1 and T2 time points， while T2 and T3 time points of normal group were lower than T0 time point， T3 time point was lower than T1 time point， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; the levels of blood Lac at T3 and T4 time points of obesity group were higher than those of control group， while the two groups at T2-T4 time points were higher than T0 time point， T3 and T4 time points were higher than T1 time point， while T4 time point was higher than T2 time point， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Obese patients will further increase the IAP during retroperitoneal laparoscopic surgery， even exceeding the set pressure of the pneumoperitoneum， and are more likely to have increased airway pressure， decreased oxygenation index， and acid-base imbalance. For obese patients， IAP can not be simply equated with pneumoperitoneal pressure. Intraoperative monitoring should be strengthened， and IAP can be monitored if necessary.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopic surgery; Obesity; Intra-abdominal pressure; Intra-abdominal hypertension

腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）升高在危重癥患者中經(jīng)常發(fā)生，不但會對呼吸循環(huán)功能、內(nèi)臟血流量和顱內(nèi)壓產(chǎn)生不利影響，且與死亡率獨(dú)立相關(guān)[1]。世界腹腔間隙學(xué)會（the abdominal compartment society，WSACS）在2013年新發(fā)布的《腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）和腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）專家共識與診療指南》[2]中指出腹腔鏡注氣壓力過大、肥胖或高體重指數(shù)（body mass index，BMI）是IAH和ACS的高危因素。近年來，微創(chuàng)技術(shù)逐漸得到廣大醫(yī)患的認(rèn)可，目前對后腹腔鏡手術(shù)的研究多集中在腹膜后腔的氣腹壓上，關(guān)于術(shù)中真正的IAP鮮有報(bào)道。本研究通過測量與觀察不同BMI患者在腹膜后氣腹作用下的IAP，為肥胖患者的臨床管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。研究對象為2018年10月—2019年7月于我院擇期行后腹腔鏡下部分腎切除術(shù)并符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患者，依中國肥胖問題組建議[3]選取30例BMI≥28 kg/m2患者作為肥胖組，同時(shí)選取30例18.5 kg/m2

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法? 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征。肥胖組使用理想體重（kg）進(jìn)行麻醉管理，計(jì)算公式：[身高（cm）-100]×0.9。①麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg（湖北人福藥，批號：81A09181，規(guī)格：50 μg∶1 mL），依托咪酯0.15～0.30 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20181125，規(guī)格：20 mg∶10 mL），順式阿曲庫銨0.15 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：1809052，規(guī)格：5 mg），肌松起效后氣管插管控制呼吸。②機(jī)械通氣：采用容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min，維持呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。③術(shù)中管理：兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，術(shù)中泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：18051113，規(guī)格：500 mg∶50 mL）及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）（湖北人福藥，批號：80A100090，規(guī)格：1 mg），維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）為40～60，視手術(shù)情況按時(shí)間斷追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。

1.2.2 手術(shù)方法? 兩組患者均由同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作，采取經(jīng)后腹腔入路的方式并設(shè)置氣腹壓力14 mmHg。

1.2.3 腹內(nèi)壓測量? 對麻醉后的患者置入Foley導(dǎo)尿管，并在橡膠管與尿袋間以三通接入一次性輸液器代替測壓管，排空膀胱尿液后緩慢注入37～40℃的無菌生理鹽水25 mL[4]，60 s后拔下輸液器使其與大氣相通，改變?nèi)ǚ较蚴鼓蚬芎洼斠浩飨嗤?，以恥骨聯(lián)合為0點(diǎn)測量液面高度，所讀數(shù)值即為IAP值。測量時(shí)暫停機(jī)械通氣，所測結(jié)果按照1 cmH2O = 0.735 mmHg換算。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于T（麻醉后仰臥位）、T0（氣腹前側(cè)臥位）、T1（氣腹后30 min）、T2（氣腹后60 min）、T3（氣腹后90 min）、T4（氣腹結(jié)束后10 min）時(shí)點(diǎn)測量兩組患者IAP。分別于T0、T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)記錄兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、氣道壓（Peak）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動(dòng)脈血pH值和動(dòng)脈血乳酸值（Lac）。血?dú)庵笜?biāo)均選取側(cè)臥體位時(shí)的上肢橈動(dòng)脈血用血?dú)夥治鰞xABL90FLEX（雷度米特醫(yī)療設(shè)備上海有限公司）進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)IAP水平比較

兩組患者IAP時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其中，T0時(shí)點(diǎn)高于T時(shí)點(diǎn)，T1～T3時(shí)點(diǎn)高于T0時(shí)點(diǎn)，T4時(shí)點(diǎn)低于T1～T3時(shí)點(diǎn);肥胖組IAP各時(shí)點(diǎn)高于同期正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、Peak、PaO2/FiO2、血pH、血Lac水平比較

兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者Peak、PaO2/FiO2、血pH、血Lac水平時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其中，肥胖組各時(shí)點(diǎn)Peak水平高于正常組，且兩組患者T1～T3高于T0、T4時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;肥胖組T3、T4時(shí)點(diǎn)PaO2/FiO2低于正常組，且T1～T4時(shí)點(diǎn)低于T0時(shí)點(diǎn)，T3、T4時(shí)點(diǎn)低于T1時(shí)點(diǎn)，T4時(shí)點(diǎn)低于T2時(shí)點(diǎn)，正常組T2～T4低于T0時(shí)點(diǎn)，T3、T4低于T1時(shí)點(diǎn)，T4時(shí)點(diǎn)低于T2時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;肥胖組T3、T4時(shí)點(diǎn)血pH低于正常組，且T2～T4時(shí)點(diǎn)低于T0時(shí)點(diǎn)，T3、T4時(shí)點(diǎn)低于T1、T2時(shí)點(diǎn)，正常組T2、T3時(shí)點(diǎn)低于T0時(shí)點(diǎn)，T3時(shí)點(diǎn)低于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;肥胖組血Lac水平T3、T4時(shí)點(diǎn)高于對照組，且兩組患者T2～T4時(shí)點(diǎn)高與T0時(shí)點(diǎn)，T3、T4時(shí)點(diǎn)高于T1時(shí)點(diǎn)、T4時(shí)點(diǎn)高于T2時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

IAP是腹腔密閉時(shí)腹壁與各臟器間形成的穩(wěn)定壓力，可以直接或者通過測量膀胱、胃、下腔靜脈等壓力間接測得，用膀胱壓來反應(yīng)IAP是目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，更有學(xué)者[6]進(jìn)一步比較手工讀數(shù)測量與IAP監(jiān)測系統(tǒng)測量的臨床效果，認(rèn)為二者具有相同的準(zhǔn)確性。我院泌尿外科所有行后腹腔鏡下部分腎切除術(shù)的患者在麻醉后常規(guī)插尿管導(dǎo)尿，經(jīng)膀胱測壓方便、安全、準(zhǔn)確，所以本研究選擇經(jīng)膀胱測壓法。與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7-8]，在仰臥位的狀態(tài)，肥胖患者的基礎(chǔ)IAP高于正常體重者，且側(cè)臥位的IAP較仰臥位有所升高，這可能與脂肪沉積引起腹部或腹膜后內(nèi)容物體積的增加有關(guān)。關(guān)于腹膜后氣腹作用下的IAP，李珍發(fā)等[9]分析后腹腔手術(shù)前后肝功能的變化后認(rèn)為其為“0”。然而本研究顯示，兩組患者術(shù)中IAP較前有所升高，其中肥胖組患者IAP甚至超出了氣腹壓力的設(shè)定。原因可能是肥胖患者普遍存在高血黏度、慢性缺氧等情況，在腔鏡氣腹的急性應(yīng)激下更容易引發(fā)炎癥反應(yīng)[10]，從而導(dǎo)致內(nèi)臟微循環(huán)障礙，敏感的胃腸道隨之充血、水腫，引起IAP的升高。同時(shí)，曹建春等[11]探討了IAP升高的規(guī)律，認(rèn)為IAP的變化與氣體量呈遞增的指數(shù)關(guān)系，在原有的IAH下，灌注較少的CO2就可以引起IAP較大的變化。此外，氣腹機(jī)的工作原理也值得我們關(guān)注，相關(guān)研究報(bào)道[12]電子脈沖式氣腹機(jī)在術(shù)中平均壓力為18.5 mmHg，最高甚至可達(dá)設(shè)定值15 mmHg的2倍以上。其他影響IAP的因素有體位[8]、機(jī)械通氣模式[13]以及大于3 cmH2O的呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）[14]等。但在本研究中，兩組患者術(shù)中IAP的測量均在角度相同的側(cè)臥折刀位下進(jìn)行，通氣模式均為容量控制，也均未設(shè)定PEEP值，在對這些混雜因素進(jìn)行控制后，行后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中的IAP與BMI的直接相關(guān)性顯得更為可靠，肥胖對IAP的影響顯而易見。因此對于行后腹腔鏡手術(shù)的肥胖患者，不能簡單的將氣腹壓視為IAP。

肥胖患者在行后腹腔鏡部分腎切除術(shù)中的IAP已然超過WSACS對IAH的定義，持續(xù)性IAP升高≥12 mmHg將會引起一系列全身性的病理生理反應(yīng)：①升高的IAP壓迫胸腔和上下腔靜脈，減少回心血量，限制心室舒張，降低前負(fù)荷;間接激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，收縮全身動(dòng)脈血管，增加后負(fù)荷;再加上心肌各層組織在壓力作用下發(fā)生缺血缺氧性改變[15]，共同導(dǎo)致了心輸出量的下降。②升高的腹腔壓力傳導(dǎo)至胸腔，擠壓肺實(shí)質(zhì)引起肺血流減少，肺順應(yīng)性下降，肺內(nèi)分流增加，通氣/血流比例失調(diào)，降低肺部氧合[16];同時(shí)高氣道壓激活中性粒細(xì)胞，釋放大量的炎癥介質(zhì)和氧自由基，進(jìn)而破壞肺血管內(nèi)皮屏障增加其通透性[17]，加重肺水腫的發(fā)生。③腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）是腹腔內(nèi)器官的預(yù)測指標(biāo)，在IAH下肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)（HABR）無法抵消肝臟血流灌注減低[18]，并且在CO2氣腹的作用下，門靜脈和肝動(dòng)脈血流量均會下降，且門靜脈下降的幅度更大[19];APP減少通過降低腎小球?yàn)V過率導(dǎo)致少尿，IAH時(shí)腎血管收縮，腎血流量下降[20]。④CO2氣腹頻繁的充放氣致使各組織器官發(fā)生缺血再灌注損傷，促炎與抗炎反應(yīng)失衡，氧化應(yīng)激還會加重對線粒體這一有氧呼吸重要場所的破壞，能量代謝受到影響，加重了酸性物質(zhì)的堆積導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。

隨著生活水平的不斷提高，我國肥胖人群逐漸呈上升趨勢，給麻醉和外科都帶來了很大的挑戰(zhàn)。肥胖患者在行后腹腔鏡手術(shù)時(shí)的IAP會進(jìn)一步升高，甚至超出氣腹設(shè)定壓力，且更容易發(fā)生Peak升高、PaO2/FiO2降低以及酸堿失衡。對于這類患者，應(yīng)該全面衡量腔鏡與開放手術(shù)的利弊，選擇合適的手術(shù)方案;在行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，加強(qiáng)對呼吸循環(huán)及血?dú)夥治龅墓芾?，必要時(shí)監(jiān)測IAP，避免因追求視野和操作空間而盲目增加氣腹壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的IAH，采取措施保證患者的圍術(shù)期安全。

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（收稿日期：2020-03-10）