針灸聯(lián)合西藥治療橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退的臨床研究

洪秀瑜 張曉抒

【摘要】 目的：本研究通過(guò)實(shí)施針灸聯(lián)合西藥治療方案，觀察其對(duì)橋本甲狀腺炎處于臨床甲狀腺功能減退期患者的效果，以期為針灸這一安全治療手段獲得更多的臨床證據(jù)。方法：本研究共納入2018年3月-2019年11月本院橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減低的病例75例，根據(jù)治療方式隨機(jī)分為試驗(yàn)組（37例）和對(duì)照組（38例）。試驗(yàn)組采用針灸療法結(jié)合西藥進(jìn)行治療，對(duì)照組采用單純西藥治療，比較兩組的甲狀腺功能和抗體含量。結(jié)果：試驗(yàn)組治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，試驗(yàn)組TSH含量試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后，試驗(yàn)組FT4含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后試驗(yàn)組TPOAb、TGAb均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01、P<0.05）。結(jié)論：本研究通過(guò)實(shí)施針灸聯(lián)合西藥療法，肯定了其對(duì)橋本甲狀腺炎處于臨床甲狀腺功能減退期患者的良好效果，該方案值得臨床推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 橋本甲狀腺炎 甲狀腺功能減退 針刺治療 隔附子餅灸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）25-00-04

[Abstract] Objective： To observe the effect of acupuncture and moxibustion treatment on Hashimoto thyroiditis patients in clinical hypothyroidism， aiming at revealing more clinical evidence， in which acupuncture is known as a safe treatment. Method： A total of 75 participants of Hashimoto thyroiditis with hypothyroidism were chosen from our hospital from March 2018 to November 2019. According to the treatment methods they were randomly divided into the experimental group （n=37） and the control group （n=38）. The experimental group was treated by acupuncture and moxibustion and western medicine and the control group was treated with western medicine. The thyroid function and antibody content in participants were examined. Result： The total effective rate of TCM syndrome score in the experimental group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After the treatment， TSH of the experimental group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.01）. After the treatment， FT4 of the experimental group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After the treatment， TPOAb and TGAb in the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.01， P<0.05）. Conclusion： The study reveal that there has dominant effects on Hashimoto thyroiditis patients in clinical hypothyroidism stage after the implementation of acupuncture and moxibustion therapy， which is worthy of clinical application. Thus，the treatment plan of our study should be encouraged in clinical use.

[Key words] Hashimoto thyroiditis Hypothyroidism Acupuncture treatment Aconite cake-separated moxibustion

First-authors address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009， China

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)“癭病”范疇。近年來(lái)，HT發(fā)病率呈逐年上升而引起關(guān)注。HT起病隱匿，進(jìn)展緩慢，其確切病因不明，與自身免疫有關(guān)，具有一定的遺傳傾向，10%～15%的患者有家族史。HT患者早期可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，后期多數(shù)合并甲狀腺功能減退。本病針對(duì)病因的治療藥物尚未發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在緩解其臨床癥狀、降低甲狀腺抗體水平、維持T淋巴細(xì)胞亞群平衡等方面療效顯著[1]。筆者收集了本院內(nèi)分泌科2018年3月-2019年11月共75例橋本甲狀腺炎并甲狀腺功能減退的病例，其中37例在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸治療，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年3月-2019年11月廈門市中醫(yī)院內(nèi)分泌科明確診斷為橋本甲狀腺炎，且臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能減退的病例共75例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)編寫的《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中HT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究的受試對(duì)象為HT伴甲狀腺功能減退的患者，診斷要點(diǎn)為：（1）彌漫性甲狀腺腫大;（2）血清過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陽(yáng)性，HT診斷即可成立。（3）伴有臨床甲狀腺功能減退或亞臨床甲減進(jìn)一步支持診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相應(yīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡20～70歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已接受其他相關(guān)治療而可能影響本研究結(jié)果;（2）服用影響甲狀腺功能藥物（左旋甲狀腺素鈉片除外）;（3）妊娠或哺乳期;（4）合并有心血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，合并嚴(yán)重精神障礙或者極度衰弱;（5）局部皮膚過(guò)敏、破損、潰爛、水腫、贅生物等不宜施灸。采用隨機(jī)數(shù)字法將病例分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。試驗(yàn)組男13例，女24例;年齡21～65歲，平均（43.11±12.95）歲。對(duì)照組男9例，女29例;年齡20～65歲，平均（41.53±12.56）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廈門市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組：限制碘鹽攝入的同時(shí)，口服左甲狀腺素鈉片（生產(chǎn)廠家：Merck KGaA，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140052，50 μg/片），1次/d，1片/次，共治療12周。

試驗(yàn)組：在限制碘鹽攝入及口服左甲狀腺素鈉片基礎(chǔ)上，行針刺和隔附子餅灸治療。（1）針刺治療。選穴：足三里、豐隆、太沖、合谷、三陰交、太溪，直刺后行平補(bǔ)平瀉，留針30 min。（2）針刺后行隔附子餅灸治療。取穴：天突、膻中、中脘、關(guān)元。將厚約0.5 cm、直徑約2 cm的附子藥餅，中間用針扎數(shù)孔;用模具將2 g艾絨制成底直徑2 cm、高約2 cm的圓錐形艾炷;施灸時(shí)將艾炷置于藥餅上，再將藥餅放于所選穴位處，每次每穴灸2壯。上述操作隔日1次，共治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)證侯積分總有效率 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用中醫(yī)證候量表評(píng)分對(duì)患者治療情況進(jìn)行評(píng)判，主癥包括甲狀腺痛、甲狀腺腫、心悸、面肢浮腫、乏力、便秘[3-4]。根據(jù)癥狀不同嚴(yán)重程度（正常、輕度、中度、重度）分別計(jì)0、2、4、6分。證侯積分減少率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。臨床痊愈：癥狀、體征消失，積分減少≥90%;顯效：癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%且<90%;有效：癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%且<70%;無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少<30%。治療總有效=臨床痊愈+顯效+有效。

1.3.2 甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （1）比較促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）的濃度：治療前后空腹抽血送檢。（2）比較促甲狀腺素受體抗體（TSH receptor antibody，TRAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）的含量：治療前后空腹抽血送檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn);不滿足正態(tài)分布或方差不齊時(shí)用中位數(shù)四分位數(shù)M（P25，P75）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，使用秩和檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證侯評(píng)分療效比較

試驗(yàn)組治療總有效率為91.9%，高于對(duì)照組的73.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后TSH、FT3、FT4含量比較

兩組治療前TSH、FT3、FT4含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后TSH含量試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組治療后FT4含量試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后FT3含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后TRAb、TPOAb、TGAb含量比較

治療前兩組TRAb、TPOAb、TGAb含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后試驗(yàn)組TPOAb、TGAb均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01、P<0.05）;治療后兩組TRAb比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

橋本甲狀腺炎的發(fā)病率為1%～2%，是以女性人群為主要受累對(duì)象，以自身免疫異常損傷甲狀腺細(xì)胞為病理基礎(chǔ)，主要為Ⅰ型T淋巴細(xì)胞免疫功能異常?；颊哐褐谐霈F(xiàn)針對(duì)甲狀腺細(xì)胞的特異性抗體，甲狀腺組織中出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤(rùn)，使部分甲狀腺濾泡細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，甲狀腺功能逐步由亞臨床減退狀態(tài)到臨床減退期。目前對(duì)該病的診治西醫(yī)均有共識(shí)，多采用限制碘攝入，左甲狀腺素片替代治療等，其在改善甲狀腺功能方面療效突出，但對(duì)甲狀腺相關(guān)抗體滴度降低不顯著[5]。其次，HT患者用藥周期較長(zhǎng)，此前已有相關(guān)研究報(bào)道，長(zhǎng)期服用左甲狀腺素片可能會(huì)引發(fā)心血管系統(tǒng)及骨代謝等不良反應(yīng)，因此需要尋求更加有效、副作用更少的治療方法以促進(jìn)HT患者康復(fù)[6]。

中醫(yī)藥的辨證施治在降低甲狀腺相關(guān)抗體、改善橋本甲狀腺功能減退臨床癥狀上具有顯著療效及獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1，7-8]。同時(shí)，本病的發(fā)生常常合并其他免疫性疾病，用藥復(fù)雜，對(duì)于肝腎功能異常的患者，盡可能采用外治法進(jìn)行疾病干預(yù)，可增效減毒，具有更積極的意義。

中醫(yī)認(rèn)為橋本甲狀腺炎屬于“癭病”“虛損”等范疇，主要由于水土因素及情志內(nèi)傷而致病。水土因素及情志內(nèi)傷使機(jī)體氣機(jī)不暢，氣機(jī)郁滯則血行不暢，津液輸布失常，聚而生痰，氣滯、痰凝、血瘀聚于頸前[9]。頸部有多條經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋、經(jīng)別循行經(jīng)過(guò)，頸前屬任脈所主，亦屬督脈之分支;足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)“循喉嚨”，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”，足太陰脾經(jīng)“上膈，夾咽”，手陽(yáng)明大腸經(jīng)“從缺盆上頸”，根據(jù)“病在上者，下取之”及“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的治療原則，本文取穴足三里、豐隆、太沖、合谷、三陰交、太溪。合谷為大腸經(jīng)原穴，配合三陰交活血化瘀、行氣通經(jīng);循經(jīng)遠(yuǎn)取胃經(jīng)豐隆、足三里健脾化痰;太沖為肝經(jīng)原穴，可調(diào)暢氣機(jī)，疏肝理氣;太溪為腎經(jīng)原穴，可滋陰補(bǔ)腎。有學(xué)者認(rèn)為，針刺是通過(guò)刺激體感與神經(jīng)，轉(zhuǎn)化為人體電生物化學(xué)信號(hào)，傳入并刺激神經(jīng)中樞，反饋調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺內(nèi)分泌軸，從而對(duì)甲狀腺激素釋放具有良性的調(diào)整作用[10]。有研究也發(fā)現(xiàn)，針刺對(duì)機(jī)體免疫功能具有雙向調(diào)整作用，使機(jī)體免疫功能紊亂達(dá)到新的動(dòng)態(tài)平衡和內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)穩(wěn)定[11]。

癭病病久常由實(shí)轉(zhuǎn)虛，尤以氣虛、陰虛的病變多見，導(dǎo)致心、肝、胃、腎陰精虧虛，甚至脾胃氣虛或脾腎陽(yáng)虛[12]。本研究的隔附子餅灸，《千金方》云：“削附子令如棋子厚，正著腫上……艾灸附子……”，附子辛溫大熱，有溫腎壯陽(yáng)的功效;取穴天突、膻中、中脘、關(guān)元;天突穴屬任脈經(jīng)穴，位于頸前，可祛痰;膻中為氣穴，調(diào)暢氣機(jī);中脘胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，健脾和胃;關(guān)元古人稱為人身元陰元陽(yáng)交關(guān)之處，有培元固本之功?，F(xiàn)代研究證實(shí)，艾灸可提高機(jī)體CD4、CD8水平對(duì)T細(xì)胞亞群的調(diào)節(jié)，降低甲狀腺抗體分泌水平和淋巴球抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC）活動(dòng)，從而改善橋本甲狀腺炎患者的免疫功能[13]。

本研究通過(guò)實(shí)施針刺和隔附子餅灸，觀察其對(duì)橋本甲狀腺炎處于臨床甲狀腺功能減退期患者的效果，發(fā)現(xiàn)患者的中醫(yī)證候積分改善有效率、TSH、FT4、TPOAb、TGAb對(duì)比單純西藥組均有顯著性差異，具有良好的臨床療效。但同時(shí)也存在著一定的局限性，HT的針灸治療缺乏針對(duì)不同證型的針灸處方[14]。中醫(yī)藥治療HT欠缺統(tǒng)一的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，期待將來(lái)有更多的臨床隨機(jī)對(duì)照大樣本及相關(guān)分子生物學(xué)機(jī)制研究，為針灸這一安全的治療手段獲得更多的臨床證據(jù)。

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（收稿日期：2020-07-29） （本文編輯：郎序瑩）