主動(dòng)脈夾層“301分型”推動(dòng)遠(yuǎn)端腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展

潘鋒

由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)主辦，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院承辦的“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)第二屆學(xué)術(shù)年會(huì)（CAVS2020）”，2020年8月19～22日以網(wǎng)絡(luò)會(huì)議形式召開，年會(huì)設(shè)置的5大會(huì)場同時(shí)在線直播，學(xué)術(shù)內(nèi)容涵蓋腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈、血管通路、血管與腫瘤、腔靜脈與內(nèi)臟靜脈和青年醫(yī)師專場等86個(gè)專題，各專題圍繞各自專業(yè)領(lǐng)域的臨床進(jìn)展與多學(xué)科協(xié)作、手術(shù)和診療技術(shù)演示與培訓(xùn)等，邀請(qǐng)了260位知名專家進(jìn)行了學(xué)術(shù)報(bào)告或演示。CAVS2020全方位展示了當(dāng)今國內(nèi)外血管外科領(lǐng)域的最新成就和發(fā)展趨勢，點(diǎn)擊總量超過54萬人次，參會(huì)者足不出戶就能學(xué)習(xí)、交流、分享到大咖學(xué)術(shù)演講和手術(shù)演示，CAVS2020為提高血管外科醫(yī)生綜合能力和臨床實(shí)踐能力提供一個(gè)了高水平的學(xué)術(shù)交流平臺(tái)。

2020年7月1日中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血管外科/全軍血管外科中心主任郭偉教授團(tuán)隊(duì)，在Mayo Clinic Proceedings雜志發(fā)表B型主動(dòng)夾層“301分型”的研究論文。郭偉教授應(yīng)邀在CAVS2020上做了題為“‘301分型的歷史背景與臨床意義”主題演講，郭偉教授介紹“301分型”是對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層分型的改良，“301分型”是以胸段真假腔相對(duì)空間位置關(guān)系為基礎(chǔ)而建立的，對(duì)于B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)方案的制定及術(shù)后的預(yù)后和隨訪等具有臨床應(yīng)用價(jià)值，將推動(dòng)遠(yuǎn)端腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展。

主動(dòng)脈夾層分型發(fā)展史

郭偉教授首先介紹了主動(dòng)脈夾層分型的歷史和發(fā)展歷程。Debakey分型和Stanford分型誕生于20世紀(jì)六七十年代，這兩種分型在處置主動(dòng)脈夾層時(shí)具有簡單快速地指導(dǎo)開放手術(shù)和保守治療治療的價(jià)值，但對(duì)于血管腔內(nèi)治療的臨床指導(dǎo)意義有限。血管腔內(nèi)治療時(shí)代到來后，很多專家認(rèn)為有必要制定新的主動(dòng)脈夾層分型方式以適應(yīng)腔內(nèi)治療的需求，其中就包含了M.D.Dake等提出的DISSECT分型。DISSECT分型將主動(dòng)脈夾層的基本解剖學(xué)和臨床特征結(jié)合起來，共包含6個(gè)因素即夾層持續(xù)時(shí)間、破口位置、主動(dòng)脈直徑、夾層累及范圍、臨床并發(fā)癥、假腔血栓化及其范圍。DISSECT分型可用于腔內(nèi)治療的臨床指導(dǎo)，但不能滿足腔內(nèi)治療的預(yù)后指導(dǎo)，如動(dòng)脈重塑和遠(yuǎn)期預(yù)后等。SVS/STS主動(dòng)脈夾層分型主要基于破口位置與累及范圍，是對(duì)Debakey分型和Stanford分型的拓展并同時(shí)融合了腔內(nèi)治療的理念，增加了錨定區(qū)的概念，有利于指導(dǎo)腔內(nèi)錨定區(qū)的選擇，但同樣也不能滿足對(duì)腔內(nèi)治療預(yù)后的指導(dǎo)。

郭偉教授介紹，研究表明Stanford A型夾層3天死亡率可達(dá)70%，Stanford B型夾層約75%可以渡過急性期。渡過急性期的Stanford B型夾層5年生存率可達(dá)50%～60%，10年生存率10%～20%，其中絕大部分患者將發(fā)展為慢性夾層動(dòng)脈瘤，Stanford B型夾層若不處理，其自然轉(zhuǎn)歸過程平均每年整體以3毫米速度生長。此外有研究表明，接受腔內(nèi)治療的B型夾層遠(yuǎn)期遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張相較于自然轉(zhuǎn)歸并無改善。主動(dòng)脈擴(kuò)張是TEVAR術(shù)后最常見并發(fā)癥，既往分類方法不能有效預(yù)測TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)展情況。

全軍血管外科中心團(tuán)隊(duì)通過分析以往患者，評(píng)估了假腔的胸段分支動(dòng)脈（TFLBs）情況，提出假腔反流血與胸主動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)這一假設(shè)，率先在國際上報(bào)道了術(shù)前起源于TFLBs是胸主動(dòng)脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但使用TFLBs進(jìn)行人群風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)存在計(jì)數(shù)耗時(shí)費(fèi)力、過于依賴CTA質(zhì)量和衡量標(biāo)準(zhǔn)不清等問題，因此臨床上亟需找到可以間接反映TFLBs數(shù)量的方法。

“301分型”原理和臨床價(jià)值

郭偉教授介紹，肋間后動(dòng)脈占胸段分支動(dòng)脈多數(shù)，起源于假腔的胸段分支動(dòng)脈數(shù)量約等于起源于假腔的肋間后動(dòng)脈數(shù)量。肋間后動(dòng)脈起自胸主動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)，因此起源于假腔的肋間后動(dòng)脈計(jì)數(shù)可得出真假腔相對(duì)空間位置關(guān)系。主動(dòng)脈夾層“301分型”根據(jù)起源于假腔的胸段分支動(dòng)脈的解剖特征，將夾層分為3個(gè)分型，可涵蓋所有解剖類型的Stanford B型主動(dòng)脈夾層（單純腹主動(dòng)脈夾層除外）。具體分型方式是，B1型為真腔緊貼脊椎下行，TFLBs數(shù)量最少，胸主動(dòng)脈擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)最低;B2型為真假腔呈半螺旋或螺旋形態(tài)貼脊椎下行，TFLBs數(shù)量居中，胸主動(dòng)脈擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)居中;B3型為假腔緊貼脊椎下行，TFLBs數(shù)量最多，胸主動(dòng)脈擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)最多。

為驗(yàn)證“301分型”對(duì)B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)后預(yù)后預(yù)測有效性，郭偉教授團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)雙向、觀察性、多中心研究，共納入2011年1月1日～2016年12月31日間接受TEVAR治療的201例患者，其中B1型62例，B2型115例，B3型24例，平均隨訪時(shí)間26.4個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，B3型24個(gè)月累積免于胸主動(dòng)脈擴(kuò)張的比例為0.58，B2型為0.75，B1型為0.9。在多變量Cox回歸模型中以B1型為參考，B2型和B3型是胸主動(dòng)脈擴(kuò)張的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。研究者認(rèn)為，“301分型”是在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)代對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層分型的改良，改善了TEVAR術(shù)后TBAD患者的風(fēng)險(xiǎn)分層。

郭偉教授分析道，B1型假腔位于主動(dòng)脈前側(cè)，假腔下行至腹主動(dòng)脈及腹腔干、SMA起始阻力，假腔勢能損失大或出現(xiàn)內(nèi)臟破口導(dǎo)致假腔血回流至真腔，夾層被迫旋轉(zhuǎn)或終止下行，夾層累及范圍小，遠(yuǎn)端破口少，假腔供血的分支動(dòng)脈少，因此腹主動(dòng)脈擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)較低。B3型假腔位于主動(dòng)脈后側(cè)，假腔下行至腹主動(dòng)脈無腹腔干和SMA的阻力，僅有腰動(dòng)脈阻力。假腔勢能無明顯損失，夾層繼續(xù)延后壁下行，夾層累及范圍大，遠(yuǎn)端破口多，假腔供血的分支動(dòng)脈多，因而腹主動(dòng)脈擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)較高。

郭偉教授說，“301分型”的潛在臨床價(jià)值一是指導(dǎo)影像隨訪，對(duì)B2和B3型患者TEVAR術(shù)后均需嚴(yán)密影像隨訪，而B1型患者可適度放寬隨訪密度。二是有助優(yōu)化TEVAR個(gè)體化治療方案，B1型患者推薦標(biāo)準(zhǔn)TEVAR術(shù)式，B2和B3型患者可選擇更為積極的TEVAR治療策略。主動(dòng)脈夾層“301分型”是用于判斷TEVAR術(shù)后轉(zhuǎn)歸的分型方式，可用于指導(dǎo)TEVAR術(shù)后隨訪，指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，可指導(dǎo)手術(shù)方案設(shè)計(jì)，有利于推動(dòng)遠(yuǎn)端腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展。

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)面臨挑戰(zhàn)

主動(dòng)脈腔內(nèi)病變修復(fù)仍是當(dāng)前血管外科面臨的重要問題之一，在VINNOVA 2020上郭偉教授分享了主動(dòng)脈腔內(nèi)面臨的問題和解決方案。郭偉教授認(rèn)為，重要分支的腔內(nèi)重建是EVAR/TEVAR等腔內(nèi)技術(shù)面臨的最重要的挑戰(zhàn)，解決了重要分支的腔內(nèi)重建問題即解決了錨定區(qū)問題，就可以減少或避免內(nèi)漏等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。重要分支重建面臨的問題自下而上包括，髂內(nèi)動(dòng)脈的同時(shí)覆蓋可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，短瘤頸的腹主動(dòng)脈瘤面臨腎動(dòng)脈的重建問題，近腎的腹主動(dòng)脈瘤面臨腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的重建問題，胸腹主動(dòng)脈瘤面臨腹腔干、腸系膜上和兩側(cè)腎動(dòng)脈的重建問題，弓部病變的處理面臨弓上三分支的重建問題等。

郭偉教授介紹，目前臨床有多種主動(dòng)脈分支重建解決方案：一是腔內(nèi)重建髂內(nèi)動(dòng)脈的中國方案。由于髂內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄不適于多種器材的聯(lián)合使用，因此相較于“煙囪”技術(shù)和平行支架技術(shù)，分支支架是解決這一難題的最優(yōu)方案，我國研發(fā)的Lifeflow髂動(dòng)脈分叉支架系統(tǒng)已經(jīng)基本解決了腔內(nèi)重建髂內(nèi)動(dòng)脈的難題。

二是開窗技術(shù)重建內(nèi)臟動(dòng)脈。對(duì)于短瘤頸、近腎腹主動(dòng)脈瘤，國際上專家的意見傾向于定制開窗支架，但該方法存在的最大局限性在于支架的定制需要嚴(yán)格依據(jù)患者解剖情況，因此耗時(shí)長且該方法適應(yīng)證嚴(yán)格，很多患者不適用。制式產(chǎn)品p-Branch的問世即是為了適應(yīng)更多解剖形態(tài)，但目前關(guān)于p-Branch的研究文獻(xiàn)數(shù)量少，未有支持p-Branch的有效有利證據(jù)，因此在解決內(nèi)臟動(dòng)脈的重建問題上可能需要新的思路和新的技術(shù)。

三是胸腹主動(dòng)脈瘤解剖變化復(fù)雜，現(xiàn)有技術(shù)均未能有效解決內(nèi)漏問題，全軍血管外科中心團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的“混合分支支架型血管”支架G-Branch較于其他同類型支架，適用于更多解剖形態(tài)的病變。這種支架在主體支架內(nèi)預(yù)置兩個(gè)內(nèi)嵌支架，兩側(cè)預(yù)接一對(duì)短支架以重建腹主重要分支動(dòng)脈，其優(yōu)點(diǎn)一是可以實(shí)現(xiàn)完全腔內(nèi)技術(shù)下分支血管重建，避免大范圍切口;二是整個(gè)手術(shù)當(dāng)中各臟器持續(xù)存在血供，不會(huì)發(fā)生熱缺血問題，現(xiàn)已完成全球首例植入手術(shù)。

四是胸腹主動(dòng)脈夾層的處理較動(dòng)脈瘤更為復(fù)雜，目前尚無行之有效的處理方法。胸腹主動(dòng)脈夾層往往存在真假腔共存的解剖結(jié)構(gòu)且真腔較假腔更小，在狹窄的真腔中進(jìn)行腔內(nèi)治療的難度較高。夾層遠(yuǎn)端存在的多裂口也是夾層處理的難點(diǎn)之一，使用長支架覆蓋自鎖骨下至髂內(nèi)動(dòng)脈勢必造成截癱的概率較高，全軍血管外科中心團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的EndoPach支架可依靠其圓盤結(jié)構(gòu)封堵裂口。

五是左鎖骨下動(dòng)脈重建方案。大量主動(dòng)脈弓病變患者僅需重建左鎖骨下動(dòng)脈，目前國內(nèi)外均有針對(duì)這一需求的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，其中全軍血管外科中心團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的WeFlow-Tbranch同樣采取內(nèi)嵌方式，其內(nèi)嵌開口和輸送系統(tǒng)有別于國內(nèi)外其他設(shè)計(jì)。

六是主動(dòng)脈弓腔內(nèi)重建。全軍血管外科中心團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的模塊內(nèi)嵌主動(dòng)脈弓覆膜支架系統(tǒng)WeFlow-Arch的設(shè)計(jì)理念是，能保證手術(shù)操作過程中腦血流不受影響，尤其適用于主動(dòng)脈弓夾層真腔狹小的病變。

郭偉教授認(rèn)為，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)的核心問題是錨定區(qū)問題，而解決錨定區(qū)問題的核心是分支血管的腔內(nèi)重建。腔內(nèi)重建分支血管的主流技術(shù)是開窗和分支支架技術(shù)，分支技術(shù)可以更好地避免內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生，內(nèi)嵌分支技術(shù)解剖適應(yīng)證的范圍更廣，適用于管腔狹小的病變，胸腹主動(dòng)脈病變的整體解決方案在于針對(duì)不同部位研發(fā)新的支架器材。

郭偉教授說，學(xué)科發(fā)展有兩個(gè)維度，一是寬度，二是高度，兩者相輔相成。寬度是指學(xué)科的普及度、推廣度，如學(xué)科的醫(yī)生數(shù)量、治療的疾病范圍、得到有效治療的患者數(shù)量等。一個(gè)學(xué)科要發(fā)展首先要有寬度，沒有寬度，就不可能有高度。同時(shí)，一個(gè)學(xué)科要發(fā)展還要有高度，一個(gè)學(xué)科如果沒有高度是走不遠(yuǎn)的，高度就是創(chuàng)新?？v觀任何一個(gè)學(xué)科的發(fā)展歷程，每一次巨大的變革都是由關(guān)鍵點(diǎn)的技術(shù)創(chuàng)新所帶來的革命，包括移植外科、微創(chuàng)外科以及目前血管外科的腔內(nèi)治療。正是由于器材設(shè)備等多方面的創(chuàng)新突破，才成就了許多學(xué)科的巨大進(jìn)步，技術(shù)創(chuàng)新是一個(gè)螺旋上升不斷成長和擴(kuò)大的過程，是學(xué)科的高度。縱觀我國血管外科發(fā)展歷程，現(xiàn)在醫(yī)生群體和病患群體的體量已經(jīng)和20年前截然不同，在全球也位列前茅，寬度積累是夠的。但郭偉教授坦言，在學(xué)科的高度上我國血管外科的發(fā)展與世界最先進(jìn)國家的血管外科技術(shù)發(fā)展相比，還存在差距。

中國血管外科發(fā)展之路

大會(huì)主席、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科陳忠教授以“當(dāng)前形勢下中國血管外科的未來發(fā)展之路”為題發(fā)表了主旨演講。

陳忠教授說，我國血管外科從無到有、從小到大經(jīng)歷了艱辛的發(fā)展歷程，經(jīng)過幾代人的不斷努力，血管外科專業(yè)委員會(huì)也從外科領(lǐng)域下的分支學(xué)科成長為獨(dú)立的專業(yè)學(xué)科。中國血管外科醫(yī)生隊(duì)伍由30年前的幾十人發(fā)展至今已過萬人，速度之快，數(shù)量之大令人欣喜。但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到與血管外科疾病龐大的患者人群相比，血管外科的學(xué)科建設(shè)還有巨大的發(fā)展空間和發(fā)展需求。血管外科學(xué)科建設(shè)要從每個(gè)醫(yī)院的血管外科做起。血管外科醫(yī)師分會(huì)的發(fā)展要依靠全體血管外科醫(yī)師共同珍惜和努力，血管外科人才培養(yǎng)即血管外科專科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度更是重中之重。

陳忠教授說，在各個(gè)交叉學(xué)科的競爭中，血管外科醫(yī)師要在做好自己可開展工作的基礎(chǔ)上，有機(jī)結(jié)合各地區(qū)醫(yī)療狀況和患者疾病特點(diǎn)，根據(jù)自己的真實(shí)業(yè)務(wù)水平和外部條件積極開展更多的工作，不斷開闊視野，拓寬治療領(lǐng)域。學(xué)科開展工作之初要強(qiáng)調(diào)規(guī)范化診療，盡量減少并發(fā)癥和降低死亡率是學(xué)科建設(shè)站穩(wěn)腳跟的基礎(chǔ)。正視競爭、加強(qiáng)合作是變惡性競爭為良性競爭、多學(xué)科共贏的發(fā)展模式。

陳忠教授認(rèn)為，新冠肺炎疫情在世界范圍內(nèi)的肆虐給人們的工作和生活帶來了巨大的影響，醫(yī)生和患者同樣身在其中。一是學(xué)術(shù)活動(dòng)由線上交流替代了以往的線下交流而成為主流，專業(yè)領(lǐng)域深層次的交流受到很大影響，如何彌補(bǔ)線上會(huì)議的不足是今后學(xué)術(shù)交流必須正視的問題。二是患者就醫(yī)模式發(fā)生改變，由于人員流動(dòng)受到限制，對(duì)外地患者就醫(yī)占比較大的省、市級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生了較大的沖擊，網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)和基層就醫(yī)模式提前到來，進(jìn)一步凸顯城鄉(xiāng)醫(yī)療水平綜合平衡發(fā)展的重要性。三是醫(yī)療耗材可能面臨短缺風(fēng)險(xiǎn)，目前國內(nèi)醫(yī)療耗材嚴(yán)重依賴進(jìn)口，當(dāng)前國際環(huán)境下使醫(yī)療耗材成品甚至原材料的供給面臨極大的不確定性。自力更生求實(shí)創(chuàng)新推動(dòng)醫(yī)療器械本土化，鼓勵(lì)國產(chǎn)醫(yī)療器械創(chuàng)新和發(fā)展是解決這一難題的根本辦法，也是國內(nèi)學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜?、臨床醫(yī)生、研究人員以及企業(yè)的共同努力方向。

陳忠教授指出，中國血管外科未來發(fā)展之路是加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展;擴(kuò)大治療領(lǐng)域，不能有所偏頗;因地制宜、因人而異地開展專業(yè)工作;開展多學(xué)科合作、互相取長補(bǔ)短;施行?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和準(zhǔn)入，科學(xué)化、專業(yè)化地培養(yǎng)專業(yè)人才;適應(yīng)新形勢，積極推動(dòng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療;鼓勵(lì)創(chuàng)新，加速推動(dòng)耗材本土化。陳忠教授說，縱觀血管外科的發(fā)展歷程，學(xué)科的高度和技術(shù)的原創(chuàng)性是直接相關(guān)的，而技術(shù)的原創(chuàng)性則取決于器材的原創(chuàng)性，一定要在發(fā)展“新器材，新理念”方面下功夫，要有更高更強(qiáng)的原創(chuàng)性成果，要“創(chuàng)他人未創(chuàng)之器材，治他人不治之癥”，這樣才能引領(lǐng)一個(gè)學(xué)科不斷向前發(fā)展。

專家簡介

郭偉，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血管外科/全軍血管外科中心主任。任中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)血管醫(yī)學(xué)專委會(huì)主任委員，中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)血管器械分會(huì)主任委員，中國醫(yī)師學(xué)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長，海峽兩岸醫(yī)療技術(shù)交流學(xué)會(huì)血管外科專委會(huì)候任主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)候任主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科及生物工程分會(huì)副主任委員等職務(wù)。