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    國(guó)醫(yī)大師干祖望治療鼻鼽經(jīng)驗(yàn)

    2020-11-06 05:56:08俞婷婷蘇奔羅毅
    云南中醫(yī)中藥雜志 2020年10期
    關(guān)鍵詞:過(guò)敏性鼻炎變應(yīng)性鼻炎

    俞婷婷 蘇奔 羅毅

    摘要:國(guó)醫(yī)大師干祖望教授在鼻鼽病的辨證和治療上理論深厚,用藥精準(zhǔn),積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。干教授認(rèn)為鼻雖為肺之竅,鼻鼽病當(dāng)先責(zé)之于肺,但其發(fā)作亦與脾腎息息相關(guān),故其診治當(dāng)以臟腑理論為基礎(chǔ),按照干教授主張的“十綱辨證”分清虛實(shí)寒熱進(jìn)行辨證論治。在治療上則總結(jié)了干教授對(duì)于鼻鼽的常見(jiàn)分型及治療經(jīng)驗(yàn),以期發(fā)揮中醫(yī)在鼻鼽病診治中的優(yōu)勢(shì)地位。

    關(guān)鍵詞:鼻鼽;干祖望;變應(yīng)性鼻炎;過(guò)敏性鼻炎

    中圖分類(lèi)號(hào):R765.21 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A ??文章編號(hào):1007-2349(2020)10-0001-03

    干祖望教授是中醫(yī)耳鼻喉科泰斗,對(duì)多種耳鼻咽喉科疾病都有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者雖未獲親炙,但一直私淑于干老的學(xué)術(shù)思想,在拜讀了《百歲名醫(yī)干祖望耳鼻喉科臨證精粹》和《干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹》之后,收獲良多,其在鼻鼽病的分型治則治法上更是頗具新意,古今貫通。鼻鼽病,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的變應(yīng)性鼻炎,也稱(chēng)過(guò)敏性鼻炎,主要由于臟腑功能失調(diào)或者腠理疏松風(fēng)寒乘虛所致,臨床上以陣發(fā)性的鼻癢、噴嚏頻作、流清涕、鼻塞為主要特征。近年來(lái),中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎的方法日益豐富,而其中干老自創(chuàng)的截敏湯在臨床上治療鼻鼽更是取得了滿(mǎn)意的療效。茲不揣谫陋就干老治療鼻鼽的經(jīng)驗(yàn)做一探討,以就正于諸家。

    1 理論溯源

    鼻鼽的記載最早可追溯到《禮記》:“李秋行夏令,則其大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏?!薄端貑?wèn)·至真要大論》:“少陰之復(fù),燠熱內(nèi)作,煩躁鼽嚏?!敝幸呀?jīng)論及其病因?!端貑?wèn)·脈解》中“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者……故頭痛、鼻鼽、腹腫也?!敝苯訉ⅰ氨趋弊鳛橐粋€(gè)病癥提及。《劉河間醫(yī)學(xué)六書(shū)·素問(wèn)玄機(jī)原病式》明言其癥狀表現(xiàn)為:“鼽,出清涕也?!薄疤?,鼻中癢而氣噴作于聲也?!惫识趋脖环Q(chēng)之為“鼽嚏”、“鼽鼻”“鼽水”等。鼻鼽病在西醫(yī)診斷中稱(chēng)為過(guò)敏性鼻炎,但中醫(yī)在“過(guò)敏”一詞上涉及寥寥,巢元方《諸病源候論》漆瘡候曾首次言及:“漆有毒,人有稟性畏漆。但見(jiàn)漆便中其毒……亦有性自耐者,終日澆煮,竟不為害者?!彼J(rèn)為過(guò)敏之癥,因人而異,且提出了耐受性的概念。之后申斗垣《外科啟玄》就臨床表現(xiàn)加以補(bǔ)充,“凡人感生漆之毒瓦斯,則令渾身上下俱腫……皮膚燥烈,三五日比風(fēng)熱瘡或疼或癢為異?!钡麄兇蠖贾惶峒暗搅诉^(guò)敏在形體皮膚方面的表現(xiàn)。清代《外科大成》則在發(fā)病因素上做了詳細(xì)論述,明確指出過(guò)敏與體質(zhì)有關(guān):“由新漆辛熱有毒,人之秉質(zhì)有偏,腠理不密,感其氣而生也。”秉質(zhì)即人身之本,屬根本因素,腎為先天之本,脾為后天之本,秉質(zhì)因素當(dāng)與脾腎息息相關(guān);腠理不密屬誘導(dǎo)因素,肺衛(wèi)不固則腠理不密,肺臟功能不穩(wěn)定是過(guò)敏發(fā)生的關(guān)鍵之一。結(jié)合干老的臨床醫(yī)案總結(jié),鼻鼽病大致可以分為四種證型:肺經(jīng)郁熱、肺氣虛寒、脾虛濕困和腎陽(yáng)不足。

    2 證候分型

    2.1 肺經(jīng)郁熱 “鼽涕者,熱客太陰肺之經(jīng)也……又鼻者肺之竅,故肺氣通于鼻。其邪熱干于二經(jīng),發(fā)于鼻而為窒塞、鼽涕之證?!盵1]由此可見(jiàn),鼻門(mén)病癥屬于手太陰肺經(jīng)之病,責(zé)是論治,有邪從肺泄之,有虛從肺扶之。主癥可見(jiàn)鼻癢狂嚏不止,鼻涕呈淡黃色,易出鼻血,鼻腔干燥,黏膜充血,舌苔薄黃,脈弦數(shù)有力。肺經(jīng)積熱,循經(jīng)上犯,復(fù)感外邪,金受叩乃鳴,是故狂嚏不止。主癥多屬熱象,又因肺臟喜潤(rùn)惡燥,肺燥傷陰,故治療當(dāng)清金泄肺養(yǎng)陰。方可選清肺脫敏湯,藥如黃芩、桑白皮清瀉肺熱,茜草、紫草、旱蓮草涼血脫敏,枇杷葉、辛夷宣肺疏氣,亦可配伍玉竹、沙參、蘆根等養(yǎng)陰生津之品。若有鼻衄者,可加生地、茅根、側(cè)柏葉以涼血止血;若涕多色黃者,可加魚(yú)腥草清熱排膿。本證多屬鼻鼽病發(fā)作期,為虛實(shí)夾雜之證候,以實(shí)證為主,然亦不可清泄太過(guò),至緩解期時(shí),當(dāng)用益氣固肺以抵御外邪再次侵犯。書(shū)中記載有一青年男性,西醫(yī)診其過(guò)敏性鼻炎已3年,大多在春秋兩季為甚,癥狀十分典型。檢查:鼻腔(-)。舌薄黃苔,脈平。干老辨其證候典型,治當(dāng)清金泄熱,予以清肺脫敏湯加減:桑白皮10 g,黃芩3 g,山梔10 g,茜草10 g,干地龍10 g,紫草10 g,蟬衣3 g,烏梅10 g,墨旱蓮10 g,訶子肉10 g。7劑煎服。進(jìn)藥21劑后,噴嚏減少[2]。

    2.2 肺氣虛寒 《靈樞·本神》中又有:“肺氣虛則鼻塞不利?!狈伍_(kāi)竅于鼻,肺氣不足,鼻竅不通。主癥以鼻癢鼻塞,遇寒則加重,噴嚏不止,涕清如水,自汗,畏寒惡風(fēng)為主,多見(jiàn)于晨起之際,鼻黏膜蒼白水腫,舌嫩苔薄白,脈細(xì)。晨起之時(shí),陽(yáng)氣不足,若肺氣虛寒,衛(wèi)表不固,腠理不密,則風(fēng)寒之邪可乘虛而入,鼻癢遇寒而發(fā);肺失通調(diào),津液不固,則涕清如水;多汗者,蓋因肺主皮毛,肺氣不充則腠理疏松而多汗。黏膜蒼白、脈細(xì)、舌嫩,為肺氣不足之征。遇冷即犯,遇暖緩解,《外臺(tái)秘要》更是直指:“肺蔵為風(fēng)冷所乘,則鼻氣不和,津液壅塞,而為鼻鼽。”由此可知,肺氣虛寒是鼻鼽重要病因之一。肺氣虛則金怯寒,治當(dāng)溫金散寒,補(bǔ)益肺氣,故而方可選溫肺止流丹,藥用人參、訶子、甘草以補(bǔ)肺斂氣,細(xì)辛、荊芥疏風(fēng)散寒,亦可選用桂枝湯辛溫解表。若鼻癢較重者,可加蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)止癢;若惡寒怕風(fēng)重者,可再加干姜、桂枝溫陽(yáng)散寒。肺氣虛多可表現(xiàn)在體質(zhì)虛弱,亦可用固護(hù)肺衛(wèi)之法,達(dá)到不治已病治未病之效,方可選玉屏風(fēng)散用于非急性發(fā)作期,補(bǔ)肺固表,改善體質(zhì)。書(shū)中言及治一中年女性陳某,鼻病15年,初期晨起、遇冷、迎風(fēng)即狂嚏??滔绿鐪p輕,但陣發(fā)時(shí)仍有狂嚏,同時(shí)從客歲開(kāi)始終朝流滴清涕。鼻塞左右交替而作,遇暖、運(yùn)動(dòng)之后可以緩解。嚴(yán)重時(shí)兩耳憋氣。去年起善出汗;3周前咳嗽,咳前先作喉癢,有痰不多。干老辨之為肺怯金寒證,肺氣虛寒則衛(wèi)表不固,風(fēng)寒外邪乘虛而入,循經(jīng)上犯鼻竅。治當(dāng)補(bǔ)肺溫金,不過(guò)刻下咳嗽,不宜峻補(bǔ)收斂。予以溫肺止流丹合玉屏風(fēng)散加減,太子參10 g,白術(shù)6 g,茯苓10 g,百合10 g,川貝母10 g,杏仁10 g,薄荷3 g,辛夷6 g,桔梗6 g,甘草3 g。7劑煎服[2]。

    2.3 脾虛濕困 脾與鼻在五行中皆屬于土,脾統(tǒng)血,鼻為血脈匯聚之處,脾臟的盛衰常循經(jīng)反映于鼻?!端貑?wèn)·刺熱篇》中也有“脾熱病者,鼻先赤”指出鼻病與脾病之間的關(guān)系。干老治療鼻鼽病時(shí)重視濕邪,脾虛濕困證的表現(xiàn)亦有兩方面表現(xiàn),一是鼻為主:鼻癢鼻塞,清涕涓涓而下,噴嚏不止;二是以脾為主:面色少華,食少納呆,脘腹痞脹,大便便溏,少氣懶言。舌淡胖大苔薄白,脈弱無(wú)力。脾氣虛弱,化生不足,健運(yùn)失司,輸布失職,脾不運(yùn)濕,則水濕泛濫,出現(xiàn)濕邪困脾之癥。濕邪也是變應(yīng)性鼻炎的重要病理產(chǎn)物,其表現(xiàn)為長(zhǎng)期持續(xù)的鼻流清涕,鼻癢。濕邪重濁,重而下注,濁輕而彌漫,鼻鼽患者表現(xiàn)為鼻流清涕不止,鼻塞亦是因濕邪化濁上升,蒙蔽清竅所致[4]。治法當(dāng)以健脾益氣,升陽(yáng)通竅為主。方可選補(bǔ)中益氣湯為主方,藥用黃芪、人參、白術(shù)、陳皮補(bǔ)氣健脾,少量升麻、柴胡取其升陽(yáng)舉陷之力。亦可配伍山藥、砂仁等加強(qiáng)祛濕之力;或酌加防風(fēng)、桂枝解表。該證型以濕邪為主要病理因素,治療目的除祛濕之外,亦當(dāng)側(cè)重升陽(yáng),《四圣心源卷八·七竅解》有言:“清陽(yáng)升露,爰開(kāi)七竅,精神魂魄之所發(fā),聲色臭味之所司也?!笨梢?jiàn),清陽(yáng)得升,則七竅盡開(kāi),清陽(yáng)出上竅,則濁陰出下竅,升陽(yáng)亦是祛濕的重要一環(huán)。書(shū)中記載治一少年男性,三四年來(lái),入冬清涕奇多,色則白多黃少。不論何時(shí),一遇寒即嚏,每次2~3個(gè)。檢查:鼻腔(-),劃測(cè)(-)。舌少苔,脈細(xì)。干老辨其年幼,后天之本不足,肺脾氣虛,難抵外邪,金受叩乃鳴,故一遇寒則嚏,治當(dāng)益氣升陽(yáng),予其補(bǔ)中益氣湯加減:太子參10 g,升麻3 g,百合10 g,白術(shù)6 g,陳皮6 g,辛夷6 g,訶子肉10 g,甘草3 g。進(jìn)藥26劑,噴嚏已止,涕量減少[2]。

    2.4 腎陽(yáng)不足 腎主一身之陽(yáng),溫煦臟腑諸竅,溫化固攝水液。腎陽(yáng)不足,溫煦失職,則寒水上泛?!端貑?wèn)·宣明五氣篇》謂:“五氣所病,腎為欠為嚏?!蹦I氣不足,則多發(fā)哈欠、噴嚏。《類(lèi)證治裁》云:“若夫腎陽(yáng)衰,火不制水,水泛為痰為飲,逆上攻,故清而澈?!惫势浒Y狀亦可分為兩類(lèi):鼻癢鼻塞,噴嚏不止,清涕如水為鼻部表現(xiàn);腎藏多表現(xiàn)為形寒肢冷,面色晄白,腰膝酸軟,小便清長(zhǎng),舌淡苔白,脈沉細(xì)無(wú)力。腎陽(yáng)虧虛,失于溫煦,寒水上泛,津停鼻竅,故清涕不止;腎陽(yáng)不固,金怯虛寒,易感外邪,邪正相搏,發(fā)而為嚏。治宜補(bǔ)腎溫陽(yáng),方選附桂八味湯。藥用附子、肉桂溫補(bǔ)腎中元陽(yáng),收澀斂涕。熟地、山藥、吳萸、巴戟肉、茯苓健脾補(bǔ)腎,溫補(bǔ)腎陽(yáng)以溫陽(yáng)化水。若清涕不止,可用縮泉丸,其中益智仁可“治人多唾”,干老用其來(lái)斂涕[3]。本證辨證關(guān)鍵在鼻流涕“清”量“多”。又治一老年男性,近年來(lái)常作狂嚏,清涕奇多,遇風(fēng)冷則諸癥倍增。檢查:鼻黏膜色淡,兩下鼻甲腫脹。舌質(zhì)胖嫩,舌苔薄白,脈弱。干老辨其花甲之年,虛寒之體;脾腎不足,土不制水,治當(dāng)補(bǔ)腎益脾。方選縮泉丸:益智仁10 g,烏藥10 g,山藥10 g,肉桂3 g,太子參10 g,訶子肉10 g,烏梅10 g,覆盆子10 g,甘草3 g。服藥7劑,涕量明顯減少[3]。

    3 小結(jié)

    綜上所述,鼻鼽主要涉及肺、脾、腎三臟,病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí),其發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸皆與肺臟的功能息息相關(guān),其局部癥狀明顯,可能沒(méi)有明顯的全身癥狀。然干老推崇李東垣之治法思想,對(duì)于肺虛、脾虛之癥,認(rèn)為“諸竅空清統(tǒng)于土”,看重培土生金之法。而用補(bǔ)脾無(wú)效時(shí),常從腎論治[5],一如《慎齋遺書(shū)》中所寫(xiě)“補(bǔ)者不必正治,但補(bǔ)腎令脾土自濕,謂之補(bǔ)。補(bǔ)者補(bǔ)其母也。土之母,命門(mén)火是也。”腎陽(yáng)充足是脾胃健運(yùn)的動(dòng)力,故而從腎論治不失為有效之法。由此可見(jiàn),在臨床治療上,干老有很多自己獨(dú)到的見(jiàn)解,干老強(qiáng)調(diào)整體觀念,主張從整體辨證出發(fā),根據(jù)病變臟腑與其他臟腑之間的關(guān)系,通過(guò)治療其他臟腑從而間接起到治療病變臟腑的療效。

    參考文獻(xiàn):

    [1]徐春甫.古今醫(yī)統(tǒng)大全下冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:249.

    [2]陳國(guó)豐,徐軒,干千.現(xiàn)代著名老中醫(yī)名著重刊叢書(shū)第十一輯·干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:296-314.

    [3]陳小寧.百歲名醫(yī)干祖望耳鼻喉科臨證精粹[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:90-130.

    [4]林元新.嚴(yán)道南.從濕邪學(xué)說(shuō)論治變應(yīng)性鼻炎理論探討和臨床體會(huì)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2017(8):191-193.

    [5]邵建民.干祖望治療耳鼻喉病經(jīng)驗(yàn)拾零[J].山東中醫(yī)雜志,1991(3):37-38.

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