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    兒童支氣管肺炎治療的季節(jié)性分析

    2020-11-06 02:03:00周利娟李勇吉山寶
    海南醫(yī)學(xué) 2020年20期
    關(guān)鍵詞:外界機體氣道

    周利娟,李勇,吉山寶

    無錫市兒童醫(yī)院兒呼吸科1、兒急診科2,江蘇 無錫 214023

    支氣管肺炎是兒科常見疾病,治療方法比較成熟[1]。我國大部分是溫帶地區(qū),支氣管肺炎冬季高發(fā),而夏季發(fā)病率相對較低,但原因一直未予深入研究。本研究通過比較冬季、夏季兒童支氣管肺炎的治療效果,并探討相關(guān)機制,以便為冬季兒童支氣管肺炎的治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析無錫市兒童醫(yī)院冬季(2018年12月及2019年1月)和夏季(2019年7~8月)門診和急診診治,且符合以下納入標準的100 例3~10歲支氣管肺炎患兒的臨床診治資料,其中冬季組和夏季組各50 例。所有患兒均符合《兒科學(xué)》第9 版兒童支氣管肺炎的診斷標準[2]?;純壕鶠榉亲≡夯純?,輸液、就診在醫(yī)院,院外注意休息,居所內(nèi)空氣清潔衛(wèi)生,定期開窗通風,保持室溫為18℃~22℃,控制空氣濕度約60%,飲食營養(yǎng)豐富。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,批準編號:2018-EYLL-610,患兒監(jiān)護人均知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 入選標準 (1)年齡3~10 歲;(2)起病2~3 d內(nèi),癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽,查體為雙肺聞及固定中細濕性啰音,均為陣發(fā)性但不影響睡眠的中度咳嗽,無氣促;(3)肺部X線正位片:雙肺可見大小不等的點狀或小斑片狀模糊影;(4)血常規(guī):白細胞(WBC)>10×109/L,中性粒細胞(N)>0.5;(5)排除以下疾病:有基礎(chǔ)疾病的支氣管肺炎,如原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷、營養(yǎng)不良、異物吸入、腦癱、血液病、重癥肌無力、氣道畸形、皮肌炎等;已引起肺功能衰竭、心功能衰竭或者神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等功能異常的重癥肺炎。

    1.3 資料收集 通過調(diào)查問卷方式,讓家長填寫從患兒初診至診治結(jié)束時的相關(guān)臨床資料,包括性別、年齡、體溫、咳嗽、咳痰、肺部啰音、每小時咳嗽次數(shù)等指標數(shù)據(jù);記錄每小時咳嗽次數(shù),單聲咳或陣咳一次均記為一次;治療結(jié)束后7 d 電話詢問患兒轉(zhuǎn)歸狀況,再次出現(xiàn)單聲咳嗽增多、陣發(fā)性咳嗽、咳痰即為癥狀反復(fù)。

    1.4 治療方法 冬季組、夏季組均采用靜滴頭孢替安粉針(哈藥集團制藥總廠,1.0 g/支,國藥準字:H20041469)抗感染聯(lián)合靜滴鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司,30 mg/支,國藥準字:J20080083)化痰治療,直至體溫正常,咳嗽明顯減少>2 d 以上停用,5~7 d;鞏固治療采用頭孢克肟分散片(北京雙鶴股份有限公司,50 mg/片,國藥準字:H20090201)聯(lián)合金振口服液(江蘇康緣藥業(yè)有限公司,10 mL/支,國藥準字:HZ10970018)口服,直至無咳嗽或偶有單聲咳嗽,無痰,肺部無啰音停藥,約3~5 d,總療程8~10 d。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,所得計量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患兒治療前的臨床資料比較 治療前,冬季組、夏季組患兒的性別、年齡、發(fā)熱、咳嗽比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患兒治療前的臨床資料比較

    2.2 兩組患兒的治療效果比較 治療結(jié)束時,夏季組患兒的熱退、咳嗽減輕、咳嗽消失、咳痰減少、咳痰消失、肺部啰音減少、肺部啰音消失所需時間均較冬季組患兒短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患兒的治療效果比較(d,±s)

    表2 兩組患兒的治療效果比較(d,±s)

    組別冬季組夏季組t值P值例數(shù)50 50退熱5.21±1.14 3.93±1.07 2.435 0.036咳嗽減輕5.91±1.17 4.21±0.93 5.314 0.025咳嗽消失9.87±2.53 6.93±2.01 2.756 0.042咳痰減少6.11±1.71 4.81±1.16 4.376 0.037啰音減少5.17±1.11 3.81±0.92 3.121 0.011啰音消失7.91±2.21 6.12±1.34 4.765 0.031咳痰消失7.61±1.31 6.31±1.05 2.296 0.035

    2.3 兩組患兒第1、3、5 天的咳嗽次數(shù)比較 治療第1天夏季組患兒咳嗽次數(shù)與冬季組患兒比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療第3、5天夏季組患兒咳嗽次數(shù)較冬季組患兒減少,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患兒第1、3、5天的咳嗽次數(shù)比較(次,±s)

    表3 兩組患兒第1、3、5天的咳嗽次數(shù)比較(次,±s)

    組別冬季組夏季組t值P值例數(shù)50 50第1天28.25±7.79 27.99±8.17 1.122 0.711第3天20.13±5.91 15.29±3.79 2.789 0.031第5天16.25±5.11 9.77±1.99 3.752 0.013

    2.4 兩組患兒支氣管肺炎癥狀反復(fù)發(fā)生率比較 夏季組患兒支氣管肺炎癥狀反復(fù)發(fā)生率為8.0%,較冬季組的32.0%低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.00,P<0.05)。

    3 討論

    眾所周知,我國大部分是溫帶地區(qū),一進入冬季,兒童呼吸道感染疾病高發(fā),其中包括支氣管肺炎,而夏季發(fā)病率相對減低。雖然眾多的研究分析了比如冷空氣侵襲、空氣干燥、濕度下降、通風不良等外界因素,但患兒機體本身在氣溫變化中所起的作用卻一直未予分析。本研究通過對冬季、夏季兒童支氣管肺炎的治療效果進行比較,探討相關(guān)機制,分析其中的原因。

    在兒科臨床工作中,兒童家長最關(guān)心的就是患兒的外在癥狀表現(xiàn),支氣管肺炎涉及最多的臨床表現(xiàn)就是發(fā)熱時間,咳嗽、咳痰、肺部啰音持續(xù)時間長短,咳嗽次數(shù)多少,以及這些癥狀的復(fù)發(fā)狀況,因此可以以兒童家長關(guān)注的這些指標進行研究,而且這些指標很多與支氣管肺炎的療效標準指標重疊。發(fā)熱是機體對抗病原體感染的能量運行模式??人浴⒖忍凳欠尾扛腥竞蟮谋Wo反應(yīng),肺部啰音則是肺部分泌物指示信息[3]。

    正常狀況下,機體熱量與外界發(fā)生著交換,并隨外界溫度的變化進行相應(yīng)調(diào)整[4]。熱能維持的體溫對機體意義重大,它是機體運行各種功能的基礎(chǔ),機體通過代謝釋放熱量維持體溫在37℃左右,機體內(nèi)的各種能量、物質(zhì)才能充分用于機體的功能運行,這樣才有利于機體的抗病、修復(fù)。研究也證實,體溫可以影響機體的新陳代謝及各種功能,在正常體溫基礎(chǔ)上,體溫每提高1℃,機體代謝率相應(yīng)增加12%,植物神經(jīng)功能及激素水平相應(yīng)提升,體內(nèi)的酶活力增強,免疫細胞、抗體、補體功能提高,免疫力增加5~6 倍。體溫降低1℃,植物神經(jīng)及激素水平失衡,機體酶活力減弱50%,免疫細胞相應(yīng)功能降低37%,免疫力會相應(yīng)減少30%以上[5]。在低溫狀況下,人體丟失熱量增多,機體將提升代謝水平,產(chǎn)生更多的熱量,這樣,用于功能運行的能量、物質(zhì)將代償生成熱量,以維持體溫。在冬季,這種狀況尤其明顯,外界溫度較低,加之經(jīng)濟狀況、照顧不當、兒童自理能力差等因素,外界接觸時間過長,可使兒童體內(nèi)的熱能通過各種形式散發(fā)出去,不利于兒童抗病、修復(fù),這樣就會使支氣管肺炎的病程延長,發(fā)熱時間延長,本研究也提示冬季支氣管肺炎患兒發(fā)熱時間長于夏季患兒。

    另外,研究揭示體表溫度與局部血流大小直接相關(guān)。外界溫度適當升高時,血流通暢,外界溫度降低時,血流阻力增加,導(dǎo)致組織灌注障礙。國外經(jīng)激光多普勒測定證實,在常溫下,環(huán)境溫度上升(3.0±1.2)℃,健康人體組織微循環(huán)中的血流量增加(105±25)mL/(min·℃)[6],同時國內(nèi)研究證實環(huán)境溫度上升或下降3℃就可以明顯改變外周皮膚黏膜和內(nèi)臟表面的微循環(huán)血流量,環(huán)境溫度上升則微循環(huán)血流量增加,環(huán)境溫度下降,血流量減少[7]。在微循環(huán)障礙狀況下,外界溫度變化導(dǎo)致的這種效應(yīng)依然存在,由于疾病狀況下微循環(huán)灌注已經(jīng)減少,溫度下降將使微循環(huán)灌注量更加減少[8]。另外有研究證實,大鼠的氣管及肺組織受到冷空氣刺激后,氣道黏膜發(fā)生腫脹,管腔內(nèi)徑變小,肺泡間質(zhì)水腫,炎性浸潤,氣道黏膜嗜酸性粒細胞增多,一氧化氮生成過多,而且呼吸道可以通過TRPA1 活化途徑使氣道黏膜及肺泡組織中的IL-1 β、IL-5、CXCL-1/KCmRNA的表達量增高[9]。

    現(xiàn)代社會中,雖然室內(nèi)有空調(diào)、暖氣,可以將室溫調(diào)整成18℃~22℃,并且可以長時間開放,但兒童支氣管肺炎冬季高發(fā),春、夏、秋相對低發(fā)的季節(jié)性分布規(guī)律依然沒有改變。這主要由于室外的氣溫可以影響室內(nèi)溫度,使冬季室內(nèi)實際室溫比設(shè)定溫度低,而且在外出活動、學(xué)習(xí)時仍可接觸冷空氣,不可能使患兒絕對處于理想室溫,導(dǎo)致患兒冬季接觸的空氣溫度實際上比夏季絕對低,尤其冬季氣溫劇烈下降時更明顯。在低溫狀況下,呼吸道黏膜的微循環(huán)血供減少,侵入不良,這樣會使氣道黏膜抗病能力下降,病原體容易侵入而發(fā)生感染[10],另外隨著呼吸道黏膜及防御屏障的破壞,患兒自身的定植菌也會過度增殖并發(fā)生移位。在冬季,由于上述效應(yīng)的影響,不僅破損的黏膜及防御屏障得不到有效修復(fù),原來良好的黏膜及防御屏障也會因全身代謝紊亂,呼吸道黏膜血供下降而發(fā)生破損,破損的氣道黏膜不僅無法隔離各種損害因素及病原體,并將其排除及殺滅,痰液、分泌物也會成為培養(yǎng)基,形成反復(fù)的顯性感染或隱性感染。這樣氣道會過度產(chǎn)生炎癥,使氣道的損害持續(xù)存在,原本高反應(yīng)狀態(tài)的呼吸道被反復(fù)破壞,氣道將對外界的刺激啟動更多的防御反應(yīng),如經(jīng)常噴嚏、流涕,持續(xù)咳嗽,血管擴張,氣道黏液分泌旺盛,過多生成痰液,且機體視冷刺激為危害因素,產(chǎn)生過敏反應(yīng),這些會使支氣管肺炎咳嗽、咳痰、肺部啰音消失減慢并且容易反復(fù),上述分析與本研究的結(jié)果一致。。

    夏季氣溫偏高,機體熱量散失減少,用于抗病、修復(fù)的能量、物質(zhì)增多,呼吸道黏膜也具有良好的微循環(huán)灌注,有利于呼吸道黏膜及防御屏障的維持及修復(fù),使氣道感覺神經(jīng)末梢敏感性下降,氣道黏液分泌減少,不僅使支氣管肺炎發(fā)病率低,而且有利于支氣管肺炎的恢復(fù),縮短病程,預(yù)防癥狀反復(fù)[11]。但還涉及另外一個問題,是不是氣溫越高,支氣管肺炎發(fā)病率就越低,就越容易恢復(fù)呢?不是這樣的,人類機體在一定范圍內(nèi)隨外界環(huán)境變化而調(diào)整,這對機體健康、抗病、修復(fù)有利;當外界環(huán)境變化超出了機體的適應(yīng)范圍時,機體將出現(xiàn)代謝、功能紊亂,將產(chǎn)生不利的后果。在中國溫帶地區(qū),春、夏、秋三季氣溫較冬季升高,升高范圍適合,利于機體調(diào)節(jié)抗病,支氣管肺炎發(fā)病率相對冬季較低,而且易恢復(fù)。而中國華南地區(qū),基本處于熱帶、亞熱帶地區(qū),夏季太陽直射,溫度超過機體有利調(diào)節(jié)的范圍,對機體產(chǎn)生損害,出現(xiàn)代謝、功能紊亂,抗病、修復(fù)能力下降,支氣管肺炎反而高發(fā)[12]。

    支氣管肺炎目前主要使用抗生素及其他輔助手段治療[13],如何提高療效,縮短病程,避免病情反復(fù),減少抗生素使用量,值得深入研究[14]。支氣管肺炎在呼吸道發(fā)病,但恢復(fù)過程涉及因素眾多,綜合治療才更有利于支氣管肺炎恢復(fù)[15]。溫度一直是支氣管肺炎發(fā)病、治療不可避免的因素。臨床上使用微波理療,原理都是熱效應(yīng)改善了呼吸道的微循環(huán),有利于呼吸道炎性滲出減少,吸收增加,促進了呼吸道黏膜及防御屏障修復(fù)[16]。通過此研究,或許能在溫度方面提供支氣管肺炎治療更有用的信息,比如注意氣溫變化,避免受涼,注意保暖等,這無論對兒科醫(yī)師、護士,還是患兒家長,均有指導(dǎo)意義。

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