思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理對(duì)胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理效果研究

郭瑞娟，湯文麗，劉潔，陳志惠，閆君，王麗娟

漢中市中心醫(yī)院手術(shù)室1、體檢中心2、門診辦3、質(zhì)量控制辦公室4，陜西 漢中 723000

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，其受遺傳、飲食等生活習(xí)慣或細(xì)菌感染的綜合影響，早期常采用手術(shù)治療，但極易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1]。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、出血少等特點(diǎn)，有利于術(shù)后恢復(fù)，被廣泛應(yīng)用于胃癌臨床治療中，但根治胃癌的手術(shù)通常會(huì)給腸胃組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，極易造成胃腸功能失調(diào)，影響患者術(shù)后營養(yǎng)正常吸收和術(shù)后恢復(fù)，因此給臨床護(hù)理工作提出了新要求[2-3]。思維導(dǎo)圖又稱心智圖，主要是通過采用圖文并茂的形式將有關(guān)一系列枯燥的疾病知識(shí)、康復(fù)護(hù)理知識(shí)等進(jìn)行歸納總結(jié)，從而轉(zhuǎn)換成一種色彩相對(duì)突出的具有高度邏輯性、組織性的圖形，有助于臨床應(yīng)用和實(shí)施；其內(nèi)容不僅條理清晰，重點(diǎn)突出，同時(shí)還有助于對(duì)相關(guān)內(nèi)容的聯(lián)想思考，更好地協(xié)助解決相關(guān)問題[4-5]。近些年國外臨床研究者常把思維導(dǎo)圖引入到臨床護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理以及健康教育等多個(gè)護(hù)理相關(guān)的領(lǐng)域中，具有顯著的成果，但對(duì)思維導(dǎo)圖在胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用和研究相對(duì)缺乏[6]。本研究旨在探討思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理對(duì)胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年12 月至2018 年12月在漢中市中心醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的100例胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡等相關(guān)檢查確診；②術(shù)前未接受抗腫瘤治療，均未經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹；③術(shù)前無營養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神疾病者；②具有嚴(yán)重的心肝肺臟器疾病者；③合并幽門梗阻、腫瘤穿孔或上消化道出血病癥者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組中男性23例，女性27 例；年齡24～75 歲，平均(52.38±14.76)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～36 kg/m2，平均(21.27±2.38)kg/m2；腫瘤位于胃食管22例，胃體8例，胃竇20例；全胃切除25例，遠(yuǎn)端胃大部切除21例，近端胃大部切除3例。對(duì)照組中男性28 例，女性22 例；年齡22～80 歲，平均(55.21±14.21)歲；BMI 19～39 kg/m2，平均(22.53±2.27) kg/m2；腫瘤位于胃食管20例，胃體9例，胃竇21例；全胃切除23 例，遠(yuǎn)端胃大部切除23 例，近端胃大部切除4 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組行思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理。

1.2.1 腹腔鏡胃癌D2根治術(shù) 所有患者均進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d 叮囑患者飲食內(nèi)容以無刺激性、高營養(yǎng)、少渣流質(zhì)食品為主，術(shù)前需禁食12 h，禁水4 h，必要時(shí)可在術(shù)前10 h口服1 000 mL溫?zé)?0%葡萄糖，避免患者因口渴、饑餓而產(chǎn)生煩躁感，改善負(fù)氮平衡。手術(shù)時(shí)首先清掃淋巴，均采用胃癌D2根治手術(shù)(日本第13版)，控制手術(shù)室室溫，同時(shí)對(duì)靜脈輸液或腹腔鏡沖洗液均采取一定的保溫措施，防止因溫度過低而導(dǎo)致患者免疫力下降、抑制酶活性，減少意外發(fā)生。術(shù)前清潔腹腔鏡，可采用肥皂水或酒精擦拭臍孔，建立人工氣腹，壓力維持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)后，常規(guī)留置胃管、尿管和腹腔引流管等導(dǎo)管，保持胃管通暢，定時(shí)沖洗胃管，抽吸胃液，每2 h用手?jǐn)D壓腹腔引流管，防止堵塞，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命特征。

1.2.2 常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施 對(duì)照組術(shù)前常規(guī)禁食禁水，必要時(shí)采用瀉藥或灌腸進(jìn)行腸道清潔，術(shù)后常規(guī)留置胃管、尿管，胃腸道功能恢復(fù)后可拔除胃管，飲食也從流食逐漸過渡到普通食物，術(shù)后恢復(fù)期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的下床活動(dòng)，控制活動(dòng)時(shí)間以及強(qiáng)度。每日注意測(cè)量生命體征，進(jìn)行健康指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，如遇到突發(fā)情況及時(shí)給予應(yīng)急處理措施。

1.2.3 思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理措施 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上由思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)措施，具體方法：①思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)：根據(jù)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)需求，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合國內(nèi)外研究，自行設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖，軟件采用MindManager 思維導(dǎo)圖軟件進(jìn)行繪制樹狀結(jié)構(gòu)圖。以“胃癌根治術(shù)圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理”為中心關(guān)鍵詞，發(fā)散出1級(jí)分支分別為術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理，再由1 級(jí)分支發(fā)散出2 級(jí)分支，其中1 級(jí)分支術(shù)前護(hù)理發(fā)散出三支2 級(jí)分支分別為胃腸道護(hù)理、皮膚護(hù)理以及心理護(hù)理；1級(jí)分支術(shù)后護(hù)理發(fā)散出四支2級(jí)分支分別為引流管以及切口、飲食、疼痛以及并發(fā)癥護(hù)理；最后將制作完成的思維導(dǎo)圖打印A4塑封處理，長期保存。②思維導(dǎo)圖培訓(xùn)：組成思維導(dǎo)圖式培訓(xùn)小組，理論培訓(xùn)，情景模擬，由護(hù)士長擔(dān)任培訓(xùn)主講，培訓(xùn)時(shí)長約為60 min，具體內(nèi)容包括思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)過程及護(hù)理需求、康復(fù)護(hù)理的知識(shí)要點(diǎn)以及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的不良事件、各項(xiàng)防范措施等。根據(jù)需要可以設(shè)計(jì)情景模擬1個(gè)，由小組成員進(jìn)行模擬演練，體會(huì)和發(fā)現(xiàn)思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)中的不足，進(jìn)行修訂，從而促進(jìn)最大同質(zhì)化。③思維導(dǎo)圖實(shí)踐：首先向胃癌根治術(shù)康復(fù)護(hù)理各科室發(fā)放思維導(dǎo)圖進(jìn)行學(xué)習(xí)交流討論，對(duì)于存在疑問的地方進(jìn)行指導(dǎo)和解釋，明確各護(hù)理人員的護(hù)理工作內(nèi)容；同時(shí)也向患者進(jìn)行思維導(dǎo)圖講解、第一次康復(fù)指導(dǎo)措施；根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分次康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，評(píng)估康復(fù)護(hù)理措施的實(shí)際實(shí)施情況，對(duì)于臨床中出現(xiàn)的突發(fā)性問題，定期組織思維導(dǎo)圖小組進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步完善思維導(dǎo)圖護(hù)理計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者的胃管留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用。②兩組患者術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h 及初次下床活動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)疼痛評(píng)分。③兩組患者術(shù)后情況，包括術(shù)后胃出血、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、胃排空障礙、十二指腸殘端破裂等癥狀。④兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。護(hù)理滿意度采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查，包括護(hù)理態(tài)度、搶救治療等方面，共100分，分為非常滿意(≥90分)、滿意(70～89分)、不滿意(≤70分)三個(gè)層次。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者的胃管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量下降水平明顯短于或低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50胃管留置時(shí)間(h)33.34±10.24 52.34±14.27 6.664＜0.05肛門排氣時(shí)間(h)76.25±20.87 91.67±21.18 3.581＜0.05首次進(jìn)食時(shí)間(h)45.19±13.53 96.13±26.20 11.627＜0.05術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)55.20±16.33 100.67±30.18 5.418＜0.05住院時(shí)間(d)13.81±2.53 18.13±5.29 4.505＜0.05體質(zhì)量下降(kg)3.15±0.18 5.43±0.87 11.957＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h 及初次下床活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的32.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.862，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)后2 h 4.04±0.02 4.97±0.67 3.360＜0.05術(shù)后12 h 4.25±1.02 5.67±1.15 3.230＜0.05術(shù)后24 h 4.19±1.01 5.83±1.05 6.585＜0.05術(shù)后48 h 4.02±1.03 5.65±1.13 5.792＜0.05初次下床活動(dòng)4.51±1.04 5.98±1.25 4.910＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意度為98.0%，明顯高于對(duì)照組的76.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.698，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

胃癌患者易出現(xiàn)胃出血、梗阻等臨床癥狀，造成其消化不良，嚴(yán)重影響營養(yǎng)吸收，加之胃癌使患者內(nèi)源消耗加大，加重營養(yǎng)不良[7]。腹腔鏡胃癌根治手術(shù)雖相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，可以顯著改患者術(shù)后血液循環(huán)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)，但根治切除手術(shù)會(huì)顯著減少患者胃容積，嚴(yán)重影響患者胃部消化核儲(chǔ)存功能，導(dǎo)致貧血等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)生理功能嚴(yán)重紊亂[8-9]。因此需要護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)專業(yè)護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握規(guī)范的腹腔鏡根治手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理措施，通過有效護(hù)理，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[10-11]。

思維導(dǎo)圖作為一種色彩豐富的發(fā)散性思維工具，采用開放式的框架結(jié)構(gòu)和體系，通過對(duì)相關(guān)護(hù)理知識(shí)和資料的積累和分析，圖文并重，使思維過程可視化，趣味性更高，相較于傳統(tǒng)單一臨床護(hù)理工作安排，更便于對(duì)護(hù)理人員的思維訓(xùn)練，有助于護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中發(fā)散關(guān)聯(lián)性思考和發(fā)揮聯(lián)想力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，從而提高護(hù)理質(zhì)量[12-13]。

本研究通過比較采取思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理胃癌根治術(shù)圍術(shù)期患者與傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理患者組，結(jié)果顯示前者胃管留置、肛門排氣以及首次進(jìn)食、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量下降水平均低于后者，術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h及初次下床活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分也均低于傳統(tǒng)護(hù)理組患者。這提示通過思維導(dǎo)圖的應(yīng)用，將理論和實(shí)踐相結(jié)合，通過層次分明的圖形工具將復(fù)雜的護(hù)理知識(shí)清晰的表達(dá)出來，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理措施的的理解，理清護(hù)理思路，從而避免在護(hù)理工作中出現(xiàn)疏漏；多種綜合有效的方式如胃腸道護(hù)理、皮膚護(hù)理等術(shù)前護(hù)理以及切口護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等術(shù)后護(hù)理，能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少VAS 評(píng)分，促進(jìn)患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后首次禁食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間顯著提前，有助于營養(yǎng)吸收，減少體重下降水平，縮短住院時(shí)間[14-16]。

根據(jù)SARRIUGARTE 等[17]研究提出思維導(dǎo)圖能夠促進(jìn)提高護(hù)士之間信息溝通以及分析反饋的水平，促進(jìn)解決問題，能夠通過刺激人腦，加強(qiáng)理解，使護(hù)理人員在面對(duì)繁瑣的護(hù)理工作能夠?qū)⑵浜?jiǎn)化為圖文并茂、層次分明的思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)圖，加深理解和熟悉程度，從而顯著提高臨床護(hù)理質(zhì)量，本研究結(jié)果與之相一致。本研究結(jié)果調(diào)查患者對(duì)護(hù)理滿意情況發(fā)現(xiàn)，采用思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理的患者護(hù)理滿意度高達(dá)98.0%，而傳統(tǒng)護(hù)理組為76.0%，這提示應(yīng)用思維導(dǎo)圖能夠促使護(hù)理人員提供高質(zhì)量的護(hù)理工作，從而顯著提升患者護(hù)理滿意度。

根據(jù)王莉莉等[18]研究提出從乳腺癌術(shù)后各并發(fā)癥的早期診斷、緊急治療、原因分析以及預(yù)防等方面入手，建立結(jié)構(gòu)清晰的思維導(dǎo)圖，顯著減少術(shù)后各種不良事件的發(fā)生。本研究與之相一致。在思維導(dǎo)圖中建立了有關(guān)胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥包括胃出血、吻合口瘺以及術(shù)后梗阻等原因、解決以及預(yù)防措施的內(nèi)容，大幅提高了護(hù)理人員的臨床觀察能力和護(hù)理水平，從而大大降低了術(shù)后各不良癥狀發(fā)生率。

綜上所述，思維導(dǎo)圖應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期患者康復(fù)護(hù)理中，能夠有助于激發(fā)護(hù)理人員的發(fā)散性思維，便于把握護(hù)理工作中心，從而為患者提供更全面、細(xì)致以及有針對(duì)性的護(hù)理，促進(jìn)提高患者胃腸道恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。