封包削甲后外用必亮乳膏聯(lián)合CO2激光治療Ⅰ型甲真菌病的療效觀察

劉莉，張建東，黨晨，劉剛，趙寶勝，楊文欣，劉津竹，劉洋

（吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院，吉林吉林 132001）

甲真菌病在皮膚科臨床工作中是常見病。日益破損的病甲不但影響甲的美觀和患者的心理，甚至有傳染性，易引發(fā)丹毒。隨著人們對健康美麗的更高要求，甲真菌病患者的治療例數(shù)也呈增多趨勢。

該病根據(jù)臨床表現(xiàn)最新分型有6型[1]，但在接診患者時，需有更加簡單清晰的關(guān)于治療的分型，便于快速的為就診患者制定治療方案，因此本研究將就診患者的甲真菌病分為Ⅰ型和Ⅱ型兩型。Ⅰ型為輕型甲真菌病：是指遠端甲板受損≤50%，且無甲母質(zhì)受累，且受累指趾甲數(shù)目≤4個。Ⅱ型為Ⅰ型以外的較重的甲真菌病。工作中筆者觀察了多種單一或者聯(lián)合方法的治療效果，現(xiàn)將針對Ⅰ型甲真菌病患者所采用的療效較好的2種外治方法進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為我院2017年1月—2018年12月的門診患者，共63例。治療中脫落病例8例。治療組脫落5例，對照組脫落3例。實際觀察病例55例。方法是將符合Ⅰ型的患者55例，按照就診的順序隨機分為治療組和對照組，2組中一般資料差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。見表1。

表1 2組患者的一般資料例

入選標準：①符合Ⅰ型甲真菌病的臨床表現(xiàn)；②真菌鏡檢陽性，或者真菌培養(yǎng)陽性；③年齡18～72歲；④1個月內(nèi)未外用任何藥物或治療；⑤6個月內(nèi)未口服抗真菌藥物；⑥能夠配合治療，定期復查，同意拍照并且簽署激光治療知情同意書的患者。

排除及剔除標準：①在觀察治療中因各種已知或未知原因脫落的病例；②處在妊娠期和哺乳期；③有精神心理障礙的患者；④有嚴重的心臟肝腎等疾??；⑤不能配合治療或堅持治療有困難的患者；⑥由其他疾病造成的甲病變；⑦治療中出現(xiàn)甲感染、紅腫、甲下淤血等不能繼續(xù)治療的病例，但是會記入不良反應記錄中。

所用激光儀器：本研究采用長春科英長脈沖CO2點陣KL型激光治療儀。

1.2 方法 ①封包削甲：將病甲表面酒精消毒后，用醫(yī)用膠布保護好周圍正常的皮膚組織，在病甲上外涂2 mm厚的40%尿素軟膏（白凡士林配制）后，繼續(xù)用醫(yī)用膠布將藥物封包到病甲上固定24 h，囑患者第2天復查，復查時用專業(yè)消毒后的修甲刀具進行削甲，削甲工作由專業(yè)的皮膚外科醫(yī)生操作，削甲過程以患者不疼不出血為度，如果病甲較厚，那么盡量削除受損的甲板后，繼續(xù)封包，直到病甲板盡可能的已經(jīng)全部消除干凈，不要削去正常甲板。一般需要封閉1～3次即可以清除干凈。削完的病甲每周照射1次激光。

②激光照射：將CO2點陣激光，調(diào)至甲癬治療模式，更換甲癬手據(jù)，調(diào)整光斑大小，光斑直徑略大于甲受損的面積，照射時由于溫度瞬時間上升，患者會感覺甲板有熱痛，因此要根據(jù)患者的對疼痛耐受的最大程度選擇強度（通常用1或2），每個病甲照射5次。每次照射間隔半分鐘，每個病甲每周激光治療1次。激光治療不要傷及甲母質(zhì)。

③外涂藥物：萘替芬酮康唑乳膏（重慶華邦制藥，商品名必亮）外用，2次/d，白天涂1次，晚間睡前涂藥膏于病甲后需要保鮮膜封包一夜。如果病甲周圍皮膚合并真菌感染，則同時給予萘替芬酮康唑乳膏（必亮）外涂，2次/d。

治療組采用①②③聯(lián)合的治療方法。對照組采用①③聯(lián)合的治療方法。所有的病甲均完全被新甲代替或觀察治療已滿12周即停止治療。

1.3 觀察指標與療效評定標準 甲真菌病的判愈指標包括臨床體征及真菌學檢查。前者為新甲長出，后者為治療結(jié)束時根據(jù)熒光顯微鏡鏡檢結(jié)果提示真菌已清除。精確判斷甲真菌病臨床治愈的方法是通過計算靶甲受累甲面積（治療指數(shù)）來進行評估。具體方法為選擇一受損最重的甲為靶甲（第五足趾甲除外），測量受累甲及甲床的縱徑與橫徑，并計算出受累甲面積，每次隨訪患者時，均記錄靶甲受累面積（S）。治療指數(shù)=（S治療前-S治療后）/S治療前×100%

病甲完全消退，真菌鏡檢陰性，為痊愈；病甲明顯好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢陰性，治療指數(shù)≥60%為顯效；病甲有好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢陰性或陽性，治療指數(shù)20%～60%為好轉(zhuǎn)；病甲無明顯改善或加重，真菌鏡檢陽性，治療指數(shù)＜20%為無效。以痊愈加顯效計總有效率。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。臨床療效評價運用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 12周時2組療效對比 見表2，見圖1。

圖1 12周時2組療效對比圖

2.2 12周時2組病甲治療效果對比 見表3。

表3 12周時2組病甲治療效果對比表格 個

2.3 不良反應 該方案治療中，未見明顯不良反應，只有在激光照射時患者會有灼痛感，但疼痛均可以忍受并完成治療。

3 討論

甲真菌病在臨床中是個治療難題，因為每例患者損害程度不同，臨床分型多又雜，甲板厚，外用藥物不容易進入病甲，治療時間長，方案不明確，因此這類疾病到正規(guī)醫(yī)院診斷量大，但接治率并不大，大部分患者只能到外科拔甲或者到修腳店，進行不正規(guī)的短暫緩解治療。

臨床工作中為了便于快速確定治療方案，筆者將病甲分為Ⅰ型和Ⅱ型。通過觀察得出Ⅰ型病甲完全可以采用外治的方法治療。于是對比了臨床外治均較好的2種治療方法，結(jié)果證實封包削甲后外用奈替芬酮康唑乳膏聯(lián)合每周照射1次CO2點陣激光的方案療效更好。

從治療中體會出，封包病甲24 h，病甲變軟后，可以很容易的無痛削除病甲，特別厚的需要增加封包次數(shù)，直至削除病甲到理想程度。封包削甲的好處不但可以直接祛除病甲中大部分的真菌，起到治療作用；還可以暴露出被真菌侵蝕的甲床，更利于外用藥物和激光照射盡快發(fā)揮最大的治療效果，比以往直接給病厚甲涂外用藥，或者給病甲激光打孔后涂外用藥等方法起效快；最值得一提的是可以在第1次削甲時就取材到甲下典型的甲碎屑，進行真菌鏡檢，大大的提高了真菌檢出的陽性率，縮短診斷時間。

根據(jù)2015年國內(nèi)多中心甲真菌病病原菌流行病學調(diào)查報告顯示，甲真菌病病原菌以皮膚癬菌為主，其次為酵母菌和霉菌[2]。因此在治療中選擇了既對皮膚癬菌有殺菌作用又對念珠菌及其他酵母菌有殺菌作用的復方制劑，萘替芬酮康唑乳膏（必亮）外用，就是利用了該藥物的抗菌譜廣的特點。

激光治療基本原理是選擇性光熱作用，被真菌吸收的激光能量轉(zhuǎn)化為熱能或機械能[3]。導致真菌細胞熱損傷，使氫鍵和范德華鍵斷裂，引起酶和功能的變化。（如超過40℃）會導致真菌的某些蛋白變性或失活，最終達到抑菌或殺菌的作用[4]。

配合激光治療甲真菌病的有效性，已經(jīng)被多家醫(yī)院所證實，涉及的激光設備有長脈沖1 064 nmND：YAG激光、870～930 nm激光、藍寶石激光、CO2激光[5]、短脈沖 1 064 nmND：YAG 激光[6]等，多為進口設備，本研究應用國產(chǎn)CO2點陣激光治療甲真菌病也收到滿意效果。

治療中操作醫(yī)生需與患者邊操作邊溝通，排解患者治療時的恐懼心理，了解患者的感受，熟練操作過程，增加患者完成治療的依從性。本研究在治療中無1例出現(xiàn)激光造成的甲周感染、甲下淤血等不良反應。完成治療的患者均對激光引起的熱痛可以耐受。為降低復發(fā)率，囑患者每天熱水燙洗鞋墊和襪子，并專人專用。

本研究的不足之處，是樣本量小，觀察周期還不夠長，一些更多的經(jīng)驗和體會還需要繼續(xù)在今后的工作中完善。

Ⅰ型甲真菌病患者完全可以選擇非口服藥物的方法治療，封包削甲后外用奈替芬酮康唑乳膏聯(lián)合每周照射1次CO2點陣激光的方法療效確切。下一步將對比該治療方案和聯(lián)合短期口服抗真菌藥物治療Ⅱ型較重的甲真菌病的治療效果。