超聲引導(dǎo)羅哌卡因復(fù)合右美托咪定腰方肌阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

高國(guó)豪,劉夢(mèng)雅,朱德浩,呂愛(ài)俊,王南海

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可產(chǎn)生劇烈疼痛，使病人機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作為加速康復(fù)外科中最重要的環(huán)節(jié)能使病人能夠早期下床活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成，并促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，仍然是麻醉醫(yī)生的奮斗目標(biāo)。有研究[1]表明,連續(xù)腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)可有效緩解髖部手術(shù)術(shù)后疼痛。相關(guān)文獻(xiàn)[2]表明將右美托咪定添加于局部麻醉藥中行周?chē)窠?jīng)阻滯可以顯著延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)羅哌卡因復(fù)合右美托咪定腰方肌阻滯對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月至2020年1月于我院行喉罩全麻下單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人90例，所有病人均已簽署知情同意書(shū)。其中男52例，女38例，年齡65～80歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.9～23.9 kg/m2，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。為避免偏倚，隨機(jī)將90例病人分為3組，每組30例，分別為單純喉罩全麻組(對(duì)照組,C組)、羅哌卡因阻滯組(常規(guī)阻滯組，R組)、復(fù)合藥物阻滯組 (RD組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾患，糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變，止凝血時(shí)間延長(zhǎng)，穿刺部位皮膚破損或感染，有阿片類(lèi)藥物濫用史，精神疾病史，認(rèn)知功能減退無(wú)法配合完成VAS評(píng)分者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：腰方肌阻滯失敗；術(shù)中出現(xiàn)大出血。

1.2 麻醉方法

1.2.1 腰方肌阻滯 R組和RD組病人在入手術(shù)室前半小時(shí)于麻醉復(fù)蘇室行前路腰方肌阻滯。囑病人側(cè)臥位，下肢向腹側(cè)屈曲，操作前用聚維酮碘徹底消毒穿刺部位及周?chē)钠つw。使用便攜式超聲(美國(guó)索諾聲公司生產(chǎn))，選用低頻凸型探頭(2～5 Mz)，探頭用無(wú)菌塑料薄膜緊密包裹，薄膜外層均勻涂抹無(wú)菌耦合劑。探頭放置于髂脊與肋骨下緣之間，方向與身體縱軸方向垂直，微調(diào)探頭與皮膚之間的壓力及傾斜角度，使腹壁肌肉層次在屏幕中顯像清晰。緩慢將探頭向背側(cè)移動(dòng)，屏幕中可見(jiàn)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌逐漸變薄，繼續(xù)移動(dòng)探頭即可看到腰方肌、腰大肌、橫突。用22G絕緣穿刺針，采用平面內(nèi)技術(shù)，在探頭外側(cè)0.5～1 cm處進(jìn)針。穿刺過(guò)程中間斷注射1～2 mL藥液判斷針尖位置，待針尖抵達(dá)腰大肌、腰方肌之間，R組病人注射0.25%羅哌卡因20 mL，RD組病人注射1 μg/kg右美托咪定與0.25%羅哌卡因混合溶液20 mL，屏幕中見(jiàn)藥液在腰大肌、腰方肌間隙擴(kuò)散表明穿刺成功。穿刺成功后密切監(jiān)護(hù)病人生命體征至入室。所有腰方肌阻滯操作均由同一不知局麻藥配制并具有豐富超聲操作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生完成。

1.2.2 術(shù)中麻醉管理 病人入室后行外周靜脈穿刺置管，并予以乳酸林格液靜脈滴注。常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶血壓、心電監(jiān)護(hù)、指尖脈搏氧飽和度。術(shù)者、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方核查后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)方案如下：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。誘導(dǎo)后行面罩輔助通氣，待藥物達(dá)到峰效應(yīng)后行喉罩置入并妥善固定，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置如下：采用容量控制通氣模式，潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg，呼吸頻率為10～15次/分，吸/呼比為1∶2。監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓(PETCO2)，維持PETCO2于35～45 mmHg；監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，調(diào)節(jié)麻醉藥物用量維持BIS于40～60。麻醉維持方案采用靜吸復(fù)合麻醉，七氟醚吸入濃度1%～1.5%，丙泊酚泵注速度2～3 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.02～0.1 μg·kg-1·min-1，羅庫(kù)溴銨5～6 μg·kg-1·min-1。術(shù)中用血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓維持于基礎(chǔ)血壓±20%，當(dāng)心率低于45次/分時(shí)，靜脈推注阿托品0.2～0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停止七氟醚吸入和羅庫(kù)溴銨泵注，手術(shù)結(jié)束后將病人送入麻醉恢復(fù)室。所有病人均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵藥物配制如下：舒芬太尼100 μg，托烷司瓊6 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景輸注劑量2 mL/h，自控追加每次1.5 mL，自控間隔時(shí)間20 min。若病人術(shù)后出現(xiàn)難以忍受的劇痛，則予以帕瑞昔布鈉20 mg靜脈滴注補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插喉罩即刻(T1)、切皮即刻(T2)、擴(kuò)髓腔時(shí)(T3)、拔除喉罩時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)；(2)術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛用量、拔除喉罩時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛例數(shù)；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥；(4)術(shù)后4 h(T5)、8 h(T6)、12 h(T7)、24 h(T8)、36 h(T9)、48 h(T10)的靜息VAS疼痛評(píng)分和術(shù)后24、36、48 h的運(yùn)動(dòng)VAS疼痛評(píng)分(評(píng)分范圍為0～10分，0分為無(wú)明顯疼痛，10分為劇痛難忍)，其中靜息VAS疼痛評(píng)分指T5～T10病人平靜躺在病床上的疼痛評(píng)分，運(yùn)動(dòng)VAS疼痛評(píng)分指在病人術(shù)后24、36、48 h時(shí)，將術(shù)側(cè)肢體直腿抬高15°、髖關(guān)節(jié)外展45°時(shí)的VAS評(píng)分；(5)T8～T10時(shí)3組病人的髖關(guān)節(jié)最大屈曲度和外展活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般情況比較 3組病人的年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 3組病人一般情況對(duì)比

2.2 3組病人各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較 T0時(shí)，3組病人的MAP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1和T4時(shí)，3組病人的MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2和T3時(shí)，R組和RD組MAP低于C組(P<0.01)，R組與RD組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； T1～T4時(shí),R組和RD組的HR低于C組(P<0.01)，R組與RD組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 3組病人丙泊酚、術(shù)中及術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量及拔除喉罩時(shí)間比較 術(shù)中瑞芬太尼使用總量、丙泊酚使用總量、拔除喉罩時(shí)間、術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛用量比較： C組> R組>RD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表2 3組病人各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較

2.4 3組病人各時(shí)間段的疼痛評(píng)分比較 各時(shí)間點(diǎn)的靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較：C組>R組>RD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表4)。

2.5 3組病人各時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)最大屈曲度和外展活動(dòng)度比較 各時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)最大屈曲度和髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度比較：C組

表3 3組病人丙泊酚、術(shù)中及術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量及拔除喉罩時(shí)間比較

表4 3組病人各時(shí)間段的疼痛評(píng)分比較分)

表5 3組病人各時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)最大屈曲度和外展活動(dòng)度對(duì)比

2.6 3組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較 惡心嘔吐、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率：R組、RD組均低于C組(P<0.05～P<0.01)，RD組與R組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組病人呼吸抑制發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組病人均未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低氧血癥(見(jiàn)表6)。

3 討論

在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，中重度急性疼痛往往在術(shù)后不久即可出現(xiàn)[3]。目前對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后鎮(zhèn)痛方式仍然很大程度上依賴(lài)于阿片類(lèi)藥物，并且鎮(zhèn)痛效果有限，針對(duì)運(yùn)動(dòng)痛往往難以有效緩解,而有效減輕病人的運(yùn)動(dòng)痛，才能使病人克服恐懼，及早下床活動(dòng)[4]。阿片類(lèi)藥物應(yīng)用常常會(huì)引起惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等，目前廣泛認(rèn)可采用多模式疼痛管理策略來(lái)減少阿片類(lèi)藥物的使用和阿片類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)[5]?，F(xiàn)在多采用髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯和腰叢阻滯來(lái)控制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛[6]。然而，目前尚沒(méi)有緩解術(shù)后疼痛的最佳干預(yù)措施。髖關(guān)節(jié)區(qū)域神經(jīng)分布錯(cuò)綜復(fù)雜，單一神經(jīng)阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)痛效果欠佳，往往會(huì)出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象。腰叢阻滯可能是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛控制的理想手段。然而腰叢周?chē)茇S富，而實(shí)施腰叢阻滯所需時(shí)間更長(zhǎng)，并且需要大容量局麻藥，這使得腰叢阻滯出現(xiàn)感染、血腫、局麻藥中毒的概率增加[7]。因此，需要更好的鎮(zhèn)痛策略來(lái)管理髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期疼痛。

腰方肌阻滯首次由BLANCO等[8]成功實(shí)施，以腹橫肌平面阻滯為基礎(chǔ)，將局麻藥注射在更靠背側(cè)的腰方肌區(qū)域。腰方肌阻滯分為四型，分別是外側(cè)入路Q(chēng)LB(QLB1)、后路Q(chēng)LB(QLB2)、前路Q(chēng)LB(QLB3)以及肌肉內(nèi)QLB(QLB4)。CARLINE等[9]通過(guò)不同腰方肌阻滯入路對(duì)尸體實(shí)施穿刺注射染料并觀察其擴(kuò)散情況，發(fā)現(xiàn)QLB1和QLB2主要向腹側(cè)擴(kuò)散于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，向背側(cè)擴(kuò)散于背闊肌內(nèi)側(cè)區(qū)域。而行前路腰方肌阻滯時(shí)，可見(jiàn)染料浸染到L1～L3神經(jīng)根。QLB3阻滯時(shí)局麻藥沿胸腰筋膜間隙擴(kuò)散，向外可至外側(cè)弓韌帶及胸內(nèi)筋膜后方，向下可達(dá)椎旁間隙阻滯部分腰叢神經(jīng)[4]。因此，相對(duì)于QLB1、QLB2,QLB3能夠提供更加廣泛的阻滯，是髖關(guān)節(jié)手術(shù)病人圍術(shù)期有效的疼痛管理策略。此外，腰方肌阻滯比腰叢阻滯更加表淺，操作相對(duì)容易，其依賴(lài)于藥液通過(guò)筋膜擴(kuò)散到神經(jīng)根而不是直接注射血管分布豐富的腰叢周?chē)?，這表明當(dāng)病人存在凝血功能障礙的情況下，QLB是一種相對(duì)更安全的阻滯方法[10]。

表6 3組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況對(duì)比[ n;百分率(%)]

陳曉輝等[11]指出1 μg/kg右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用于肋間神經(jīng)阻滯可顯著增強(qiáng)局麻藥阻滯效果。BLANCO等[12]研究表明，0.25%羅哌卡因20～30 mL行單次QLB可持續(xù)鎮(zhèn)痛18～24 h。因此本次研究選擇將1 μg/kg右美托咪定作為佐劑添加于0.25%羅哌卡因行QLB。本次研究中，與C組相比，R組及RD組術(shù)中及拔除喉罩時(shí)心率血壓波動(dòng)更小，術(shù)中及術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量更少，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)更少，阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)如術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低，病人各時(shí)間點(diǎn)的靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分減少，術(shù)后24、36、48 h髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度及最大屈曲度增大。RD組與R組相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分、術(shù)后舒芬太尼用量RD低于R組；術(shù)后24、36、48 h髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度及最大屈曲度RD組均大于R組，這有利于病人早期進(jìn)行功能訓(xùn)練。本研究中，在補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛比例和惡心嘔吐發(fā)生率方面，RD組少于R組，而統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示無(wú)明顯差異可能與本次實(shí)驗(yàn)樣本量偏少有關(guān)。以上表明，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行腰方肌阻滯效果總體上優(yōu)于單純應(yīng)用羅哌卡因。白潔等[13]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行持續(xù)收肌管阻滯可明顯改善膝關(guān)節(jié)置換病人舒適度且無(wú)明顯不良反應(yīng)。胡光俊等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在臂叢神經(jīng)阻滯中，右美托咪定可加速局部麻醉藥阻滯起效時(shí)間并延長(zhǎng)其阻滯持續(xù)時(shí)間，提高病人滿意度，與本次研究的結(jié)果吻合。其主要作用機(jī)制在于：右美托咪定選擇性激動(dòng)α2受體可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用，降低體內(nèi)兒茶酚胺水平，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定具有血管收縮效應(yīng)，使局麻藥的吸收緩慢，并且可直接阻滯外周神經(jīng)Aα、C類(lèi)神經(jīng)纖維，產(chǎn)生局麻效應(yīng)[13]，右美托咪定可阻斷超級(jí)活化陽(yáng)離子電流，使動(dòng)作電位超極化時(shí)間持久，抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生等[14]。

因此，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因復(fù)合右美托咪定腰方肌阻滯是一種良好的疼痛管理方式，其符合目前所推崇的加速康復(fù)外科理念，能有效減輕病人應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類(lèi)藥物用量，為老年病人髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供新思路。