鼻咽通氣管對腦卒中患者呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防效果

侯 斌, 李 月, 蔡 可, 胡春芳, 濮雪華

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 泰州, 225300)

腦卒中合并呼吸功能障礙患者支配咽喉軟腭部位肌肉神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙，易導(dǎo)致舌體后墜、咽喉部容積變小，引起通氣及排痰不暢，嚴(yán)重者發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留，甚至呼吸衰竭，進(jìn)而危及生命[1]。腦卒中患者因疼痛、強烈應(yīng)激反應(yīng)、躁動等因素不能配合治療，需給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[2]。本研究觀察了鼻咽通氣管在腦卒中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年8月本院ICU收治的腦卒中合并躁動患者64例，隨機分成對照組和觀察組，每組32例。64例患者中男40例，女24例，年齡32～95歲。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 符合2003年《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和/或頭顱MRI檢查證實有腦出血或腦梗死者; ② 格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為8～12分, Riker 躁動和鎮(zhèn)靜評分(SAS評分)2～4分者; ③ 未發(fā)生呼吸衰竭，沒有建立人工氣道者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 48 h內(nèi)需要手術(shù)治療者; ② 既往有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病史，影響呼吸功能者; ③ 既往有其他器官功能衰竭者。

1.2 方法

所有患者根據(jù)病情需要給予減輕腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓、抗感染等治療。給予躁動患者芬太尼聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。對照組采用吸氧治療，氧流量為3 L/min。觀察組放置鼻咽通氣管，根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量，選擇適合的一次性硅膠鼻咽通氣管，在通氣管前端涂抹無菌石蠟油，沿垂直鼻面部方向順著鼻孔緩慢插入，插管至通氣管的外口邊緣，并用膠布妥善固定。給予患者吸氧治療，氧流量同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者放置鼻咽通氣管即刻(T0)和放置10 min(T10)、30 min(T30)后呼吸頻率、動脈血氧分壓及動脈血二氧化碳分壓變化; 觀察2組氣管插管或氣管切開率; 記錄2組肺部感染評分、咽喉部水腫發(fā)生情況。臨床肺部感染評分包含體溫、白細(xì)胞計數(shù)、分泌物的量、氧合指數(shù)和X線胸片浸潤影5項，每項計0～2分，評分越低提示肺部感染越輕。

肺部感染評分(SAS評分)用于觀察患者躁動程度及鎮(zhèn)靜效果，分值與對應(yīng)癥狀如下: 1分，不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從命令; 2分，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從命令，有自主運動; 3分，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡; 4分，安靜，容易喚醒，服從指令; 5分，焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜; 6分，非常躁動，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管; 7分，危險躁動，拽拉氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。1分為鎮(zhèn)靜過度, 2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意, 5～7分為鎮(zhèn)靜不足。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況比較

2組患者的性別、年齡、GCS評分、腦梗死與腦出血例數(shù)、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者的一般資料

2.2 2組患者呼吸指標(biāo)變化

2組患者T0時呼吸頻率、動脈血氧分壓及動脈血二氧化碳分壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); T10、T30時，觀察組呼吸頻率、動脈血二氧化碳分壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在T30時點時，觀察組動脈血氧分壓略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 放置鼻咽通氣管后2組患者呼吸指標(biāo)比較

2.3 2組患者并發(fā)癥比較

對照組10例需要氣管插管或氣管切開，觀察組有6例需要氣管插管或氣管切開，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組肺部感染評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組無患者發(fā)生咽部水腫，觀察組有2例發(fā)生咽部水腫，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥比較

3 討 論

腦卒中是全球范圍內(nèi)致殘和死亡的主要原因之一，而并發(fā)癥是腦卒中急性期和亞急性期死亡的主要原因[3-4]。呼吸道不暢和肺炎是腦卒中最常見的并發(fā)癥。腦卒中患者往往咽喉部肌肉松弛，舌根后墜，引起呼吸道不通暢。持續(xù)氣道正壓治療被認(rèn)為是改善呼吸道不暢的有效方法[5], 但不適用于所有腦卒中后呼吸道不暢患者。研究[6-7]表明，放置鼻咽通氣管可明顯改善患者呼吸道通氣不暢情況，且無明顯并發(fā)癥。腦卒中患者發(fā)病部位常累及腦干延髓，引起腦神經(jīng)受損，伴有咽喉部肌肉松弛，導(dǎo)致吞咽功能障礙、發(fā)生誤吸，而誤吸可導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命安全[8]。腦卒中患者一旦發(fā)生肺部感染，氣道分泌物會明顯增加，自主咳痰困難。對此類患者放置鼻咽通氣管有利于有效吸痰，防止痰液窒息，減少肺部感染的發(fā)生，同時又避免了氣管插管引起的不適。

腦卒中后患者機體會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，可出現(xiàn)腦血管痙攣，大腦自動調(diào)節(jié)功能障礙[9]，患者腎上腺素水平也會升高, 48 h可升高至3倍，并持續(xù)0～7 d。腦卒中后，患者血腦屏障受到破壞，腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損，腦毛細(xì)血管壓升高，腦灌注增加，導(dǎo)致腦水腫加重。腦卒中患者因疼痛、意識狀態(tài)不佳等因素，會出現(xiàn)躁動，無法配合治療。因此，本研究對腦卒中患者采用芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，改善呼吸急促、心率增快等癥狀，同時減少耗氧量; 減緩患者疼痛，改善患者躁動癥狀，使患者能夠配合治療。此外，可降低腦毛細(xì)血管靜水壓，減輕腦水腫程度[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組T10、T30時呼吸頻率、動脈血二氧化碳分壓均較對照組顯著改善 (P<0.05), 這與本課題組既往研究[11]相吻合。研究[12]表明，入住ICU的嚴(yán)重腦卒中患者的氣管切開率為30%左右，與本研究結(jié)果相一致。觀察組氣管插管或氣管切開率為18.75%, 低于對照組的31.25%, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。臨床肺部感染評分是分析肺部感染情況的有效指標(biāo)，可用于指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后[13]。本研究結(jié)果表明，觀察組臨床肺部感染評分顯著低于對照組(P<0.05); 2組患者的咽喉部水腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明鼻咽通氣管對腦卒中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者呼吸道并發(fā)癥有一定預(yù)防作用，但其進(jìn)一步臨床應(yīng)用需繼續(xù)探討。