兩種通氣管道在全麻術(shù)后舌后墜患者中的護(hù)理進(jìn)展

韋宏文　閉金玉

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兩種通氣管道在全麻術(shù)后舌后墜患者中的護(hù)理進(jìn)展

韋宏文閉金玉

隨著人口老齡化趨勢的日益發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)逐步提高，手術(shù)范圍不斷拓寬，需要接受外科手術(shù)治療的老年患者明顯增加。老年患者全麻術(shù)后易發(fā)生舌后墜[1]，舌后墜是全身麻醉拔除氣管導(dǎo)管后引起上呼吸道梗阻最常見的原因。舌后墜致氣道部分阻塞時除呼吸費(fèi)力、血氧飽和度(SpO2)下降外，最典型的癥狀就是“打鼾”[2]。完全阻塞時則吸氣困難，明顯三凹征，鼻翼煽動，紫紺等缺氧癥狀[3]。鼻咽通氣管道和口咽通氣管道(也稱鼻咽通氣管和口咽通氣管)是一種簡易方便的聲門上氣道通氣工具，也是麻醉科困難氣道處理工具之一[4]。鼻咽通氣管道與口咽通氣管道用于老年全麻術(shù)后舌后墜患者，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將其護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1　老年患者全麻術(shù)后易發(fā)生舌后墜原因

氣管內(nèi)插管全麻是目前最常見最安全的麻醉方法[5]。老年患者由于重要臟器衰退、功能不全，藥物代謝和排泄緩慢，全麻術(shù)后麻醉藥物的殘留，麻醉恢復(fù)期拔除氣管導(dǎo)管后仍發(fā)揮不同程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛的作用。如氣管導(dǎo)管拔除后無較強(qiáng)烈的刺激，患者將處于對外界事物不敏感的狀態(tài)，機(jī)體對缺氧反應(yīng)下降[6]，舌肌、口咽部軟組織松弛，容易發(fā)生舌后墜[7]。

2　全麻術(shù)后舌后墜對老年患者的危害

舌根后墜至咽腔，咽腔容積變小，上呼吸道阻力增加。當(dāng)舌后墜造成不完全上呼吸道阻塞時，出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，患者隨呼吸發(fā)出強(qiáng)弱不等的鼾聲。當(dāng)舌后墜造成完全性上呼吸道阻塞時，則鼾聲反而消失，呼吸加深加快，只見呼吸動作而無呼吸效果，口唇發(fā)紺、血氧飽和度進(jìn)行性下降等[8]。舌后墜主要危害是造成機(jī)體缺氧，老年患者的呼吸系統(tǒng)功能及代償能力老化，機(jī)體儲氧能力下降，器官和組織較易因缺氧未能及時糾正而廣泛損傷、壞死，尤其是大腦，腦組織缺氧超過5 min即可發(fā)生不可逆性損害[9]；嚴(yán)重缺氧時導(dǎo)致呼吸停止窒息死亡[8]。

3　鼻咽通氣管道與口咽通氣管道結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

3.1鼻咽通氣管道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)鼻咽通氣管道由質(zhì)地柔軟透明的硅膠材料制成，形狀類似一個小型號的氣管導(dǎo)管[10]，長約15 cm左右，其前端斜口較短且鈍圓不帶套囊，后端有一個凸出的翼緣，用來防止鼻咽通氣管道滑入下呼吸道或用膠布翼緣，防止鼻咽通氣管道置入后往外脫出。鼻咽通氣管道的型號與其內(nèi)徑和長度相關(guān)，通常用內(nèi)徑毫米數(shù)來表示型號。鼻咽通氣管道經(jīng)鼻腔置入，通過舌根后部伸展到口咽部聲門前緣1～2 cm建立上呼吸道的人工通氣管道。鼻咽通氣管道置入操作簡便、快捷，能有效、迅速解除舌后墜引起的上呼吸道梗阻[11]。

3.2口咽通氣管道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)口咽通氣管道由質(zhì)地較硬橡膠或塑料制成，是一種非氣管導(dǎo)管性通氣管道，其形狀彎曲，彎曲度與舌及軟腭相似。舌后墜致上呼吸道梗阻時，口咽通氣管道經(jīng)口腔置入，通氣管道前端經(jīng)舌根后部達(dá)口咽部聲門前緣1～2 cm，通氣管道上端冀緣結(jié)構(gòu)固定于門齒，防止口咽通氣管道滑入損傷會厭，口咽通氣管道置入后利用其弧形結(jié)構(gòu)向前向上勾托舌根建立上呼吸道的人工通氣管道。口咽通氣管道具有操作簡便、易于掌握，不需要特殊器械，并能在數(shù)秒內(nèi)獲得迅速、有效的通氣等優(yōu)點(diǎn)[12]。

4　兩種通氣管道置入操作方法

兩種通氣管道置入操作時患者均去枕平臥，頭稍后仰，呈“嗅花位”，易于通氣管道置入[13]。

4.1鼻咽通氣管道置入置入鼻咽通氣管道前，為防止分泌物堵塞前端，先清潔鼻腔，吸凈痰液，鼻孔內(nèi)麻黃堿或去甲腎上腺素滴鼻[14]，收縮鼻腔黏膜血管，通暢鼻腔，減少置入對鼻腔造成的黏膜損傷、出血。鼻咽通氣管的前端涂醫(yī)用潤滑劑充分潤滑，首選從右側(cè)鼻孔將尖端斜面向左垂直于面部緩慢插入鼻腔，達(dá)鼻咽成角處遇到阻力時將鼻咽通氣管道逆時針旋轉(zhuǎn)90°，使尖端斜面沿咽后壁向下置入鼻翼到耳垂的長度[15]，再順時針旋轉(zhuǎn)180°，纖支鏡檢查鼻咽通氣管道尖端斜面向上，鼻咽通氣管道前端距聲門前緣1～2 cm處通氣效果較好[16]，鼻咽通氣管道置入后，通常無需固定，遇有鼻咽通氣管道往外退出現(xiàn)象，可用膠布固定其翼緣，面罩吸氧4～6 L/min。如置入位置不正確，立即拔出通氣管道，并雙手抬下頜扣緊面罩加壓給氧2 min，再重新置入，避免缺氧。

4.2口咽通氣管道置入吸凈口腔分泌物，檢查門齒是否存在折斷或脫落危險，將口咽通氣管道從口腔右側(cè)反方向凹面向上抵住舌面，輕輕插入口腔，插入時注意保護(hù)牙齒。當(dāng)口咽通氣管道前端接近口咽部后壁時(已通過懸雍垂)，將其旋轉(zhuǎn)調(diào)180°凹面向下繼續(xù)向聲門方向推送，口咽通氣管道置入長度相當(dāng)至門齒至耳垂或下頜角的距離[17]，纖支鏡檢查口咽通氣管道前端開口距聲門前緣1～2 cm，用膠布妥善固定于口腔中央位置，面罩吸氧4～6 L/min。如一次置入不成功，立即拔出通氣管道，并雙手抬下頜扣緊面罩加壓給氧2 min，再重新置入，避免患者缺氧。

5　兩種通氣管道適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥

5.1鼻咽通氣管道通氣管道適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥

5.1.1鼻咽通氣管道適應(yīng)證在麻醉恢復(fù)期，特別是合并有心腦血管疾病的老年患者及睡眠呼吸暫停綜合征的患者, 應(yīng)用鼻咽通氣具有更突出的優(yōu)點(diǎn)[18]。鼻咽通氣管道特別適用于牙關(guān)緊閉、下頜關(guān)節(jié)固定和顏面部損傷的患者。鼻咽通氣管道柔軟、順應(yīng)性好，對鼻咽部、舌根組織壓迫和刺激性較小，清醒、半清醒或淺麻醉的患者可耐受，且血流動力學(xué)穩(wěn)定，惡心、嘔吐、躁動發(fā)生率低。鼻咽通氣管道經(jīng)鼻腔置入鼻咽部，整個置入過程中沒有受到舌體的干擾，鼻咽通氣管道留置期間不隨患者無意識的運(yùn)動或體位的變化而移位或脫出，從而減少了護(hù)理工作量，可以較長時間放置，更適合麻醉蘇醒后伴有呼吸道不暢需較長時間放置通氣管道的患者[19]。術(shù)后保留鼻咽通氣管道通氣24～48 h，可避免了重新氣管插管或氣管切開,對確保術(shù)后患者安全起到了重要作用[20]。由于鼻咽通氣管道置入不進(jìn)入口腔，故更適用于口腔手術(shù)術(shù)后舌后墜的患者[21]。

5.1.2鼻咽通氣管道禁忌證鼻咽通氣管道禁忌證包括鼻腔阻塞、鼻骨骨折、明顯鼻中隔偏曲、鼻腔息肉、鼻甲肥大、腦脊液耳鼻漏、鼻咽癌放療后、凝血機(jī)制異常。顱腦外傷術(shù)后舌后墜患者，因顱腦外傷可能引起鼻腔周圍解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，鼻咽通氣管道置入時可誤入顱內(nèi)，加重顱腦損傷，因此顱腦外傷患者應(yīng)作為鼻咽通氣管道的絕對禁忌證[13]。鼻腔內(nèi)手術(shù)術(shù)后舌后墜患者，鼻咽通氣管道通氣應(yīng)作為禁忌證，但鼻腔內(nèi)手術(shù)術(shù)后預(yù)置的鼻咽通氣管道除外[22]。

5.1.3鼻咽通氣管道并發(fā)癥鼻咽通氣管道置入為侵入性操作，鼻咽通氣管道的材料雖柔軟，但因鼻腔內(nèi)表面襯著黏膜非常稚嫩脆弱，缺少脂肪層保護(hù)，且鼻中隔黏膜內(nèi)含有豐富的腺體和血管，置入過程中可導(dǎo)致鼻腔黏膜損傷、出血造成誤吸[23]。鼻咽通氣管道置入太短，置入后未通過后墜舌根，不但起不到開放氣道的作用，相反加重氣道梗阻，導(dǎo)致SpO2下降。鼻咽通氣管道置入太長，置入后抵觸會厭，引起患者嗆咳不適、喉痙攣等，鼻咽通氣管道如置入位置正確，可減少并發(fā)癥[24]。

5.2口咽通氣管道通氣管道適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥

5.2.1口咽通氣管道適應(yīng)證鼻咽通氣管道禁忌證均可成為口咽通氣管道適應(yīng)證，對一般狀況良好的全麻未清醒舌后墜老年患者優(yōu)先考慮放置口咽通氣管道通氣，能較好地解決全麻術(shù)后舌后墜引起上呼吸道梗阻的問題，保持呼吸道通暢[25]。

5.2.2口咽通氣管道禁忌證口咽通氣管道在麻醉較深狀態(tài)下安置容易[26]，但因材質(zhì)較硬，對口咽黏膜刺激大，難以被清醒或不合作的患者所接受。對于牙關(guān)緊閉、下頜關(guān)節(jié)固定和顏面部損傷的患者，喉頭水腫、哮喘、咽反射亢進(jìn)、口腔內(nèi)門前四齒有折斷或脫落危險等老年患者禁用[27]。隨著麻醉藥物的作用消失，患者意識和痛覺逐漸恢復(fù)，口咽通氣管道對舌根和口咽部的刺激容易引起血壓升高、心率增快，故對伴有心、腦血管疾病的老年患者不適宜長時間使用[28]。

5.2.3口咽通氣管道并發(fā)癥口咽通氣管道放置過程中可能會發(fā)生懸雍垂損傷、門齒折斷或脫落、應(yīng)激性反應(yīng)、窒息、煩躁不安等并發(fā)癥[29]，如長時間使用出現(xiàn)下頜酸痛、牙齒疼痛、舌面受壓等不適癥狀[30]。置入口咽通氣管道后患者只能處于張口狀態(tài)，影響了患者正常的口腔運(yùn)動和發(fā)音，口咽通氣管道留置期間由于口咽通氣管道的剌激，患者出現(xiàn)無意識咀嚼、對抗性舌頂、惡心嘔吐、躁動等動作易引起血流動力學(xué)的波動和口咽通氣管道移位或脫出、SpO2下降[26]，影響通氣效果。

6　全麻術(shù)后舌后墜患者應(yīng)用兩種通氣管道的護(hù)理

6.1鼻咽通氣管道的護(hù)理鼻咽通氣管道置入為侵入性操作，置入前要充分潤滑鼻咽通氣管道，操作時動作要輕柔。麻醉較淺的患者置入鼻咽通氣管道可出現(xiàn)短暫痛苦面容，且置入時血壓升高、心率加快[26]。插人鼻咽通氣管道血流動力學(xué)變化在大多數(shù)患者中并不會引起不良反應(yīng)[31]，但對合并心腦血管病變的老年患者可能存在安全隱患。置入鼻咽通氣管道前1 min靜脈注射0.4～0.5 mg/kg丙泊酚鎮(zhèn)靜干預(yù)，可減少因鼻咽通氣管道操作所導(dǎo)致患者痛苦和循環(huán)波動，且對自主呼吸無明顯影響。鼻咽通氣管道置入后，應(yīng)密切觀察通氣效果，避免分泌物堵塞通氣管道前端。吸痰時吸痰管插入深度為15～18 cm，不超過20 cm，防止嗆咳。待患者完全清醒，咽反射恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，握拳有力，抬頭持續(xù)5 s以上，呼吸空氣5 min，SpO2>95% ，可以將鼻咽通氣管拔出。拔出前吸凈口腔泌物，輕輕將其拔除，禁用暴力，拔出后繼續(xù)面罩給氧。拔出前應(yīng)另備1 根鼻咽通氣管道及其他急救設(shè)備，拔出后仔細(xì)觀察鼻腔黏膜有無出血。

6.2口咽通氣管道的護(hù)理口咽通氣管道用于全麻術(shù)后舌后墜患者的氣道管理，應(yīng)根據(jù)性別、年齡選擇口咽通氣管道，寧大勿小，寧長勿短，才能保證足夠撐開后墜舌根與咽后壁，且置入后口咽通氣管道的前端開口超出后墜舌根，使下咽部至聲門的氣道通暢。操作時患者頭后仰，擴(kuò)大舌根與咽后壁間隙，避免口咽通氣管道置入時將舌根推向咽后壁，加重氣道阻塞[32]。置入口咽通氣管道前檢查門齒是否存在折斷或脫落危險，置入時注意保護(hù)門牙，避免門牙折斷或脫落誤入氣管內(nèi)，導(dǎo)致氣管異物或窒息?？谘释夤艿垒^適用于有自主呼吸而麻醉未醒患者，人的舌頭一般長4～7 cm，后1/3為舌根部，分布著舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，隨著麻醉藥物的消退，口咽通氣管道壓迫舌根可引起咽反射[33]，出現(xiàn)對抗性舌頂、惡心、嘔吐等動作，引起口咽通氣管道移位、脫出。老年患者門齒松動或入手術(shù)室前脫掉活動義齒，口咽通氣管道置入后缺乏門齒支撐，導(dǎo)致固定困難，也易引起口咽通氣管道移位、脫出?？谘释夤艿赖念l繁移位、脫出，無法維持上呼吸道通暢，導(dǎo)致SpO2下降，影響通氣效果。口咽通氣管道置入期間隨著患者神志恢復(fù)，口咽通氣管道道對舌根和咽喉部的刺激容易引起血流動力學(xué)的改變[25]。老年患者由于心腦血管調(diào)節(jié)功能和自主神經(jīng)反射對應(yīng)激反應(yīng)降低，機(jī)體緩沖能力差[34]，血流動力學(xué)波動，容易發(fā)生心肌缺血、心肌梗死等嚴(yán)重后果。因此口咽通氣管道期間要嚴(yán)密觀察患者意識、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，觀察口咽通氣管道是否移位或脫出，及時調(diào)整通氣管道位置或重新置入，避免影響通氣效果。在患者清醒呼吸道暢通和呼吸功能恢復(fù)滿意后，及時將口咽通氣管道取出，減少因循環(huán)波動而發(fā)生心腦血管并發(fā)癥。取出口咽通氣管道后，檢查門齒是否折斷或脫落遺留口腔內(nèi)。

7　小　結(jié)

鼻咽通氣管道與口咽通氣管道通氣用于全麻術(shù)后舌后墜老年患者，均能解除舌后墜引起的上呼吸道梗阻，降低氣道阻力，改善缺氧癥狀，兩者各有其優(yōu)缺點(diǎn)，形成優(yōu)勢互補(bǔ)。選擇通氣管道時根據(jù)老年患者實(shí)際情況揚(yáng)長避短，力求患者安全、舒適，是所有醫(yī)務(wù)工作者共同努力的方向。

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(本文編輯劉學(xué)英)

537100貴港市廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院科教科

韋宏文：女，大專，副主任護(hù)師，科教科副主任

2014年廣西貴港市科技攻關(guān)項(xiàng)目(貴科攻1407022)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.007

2015-11-09)